一文了解“沙班”類抗凝藥

血栓性疾病是心腦血管領(lǐng)域的一種常見(jiàn)病，其根源在于血栓的形成導(dǎo)致血管腔狹窄乃至閉塞，限制了血液流動(dòng)，引發(fā)主要器官的缺血與梗死，進(jìn)而導(dǎo)致一系列功能障礙。血栓性疾病臨床表現(xiàn)多樣，包括缺血性腦卒中及靜脈血栓栓塞等嚴(yán)重病癥，對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，如何精準(zhǔn)防控血栓性疾病并優(yōu)化治療策略，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中的關(guān)鍵議題。

近年來(lái)，新型口服抗凝藥（NOACs）在抗凝治療領(lǐng)域取得了重要進(jìn)展，主要用于預(yù)防和治療血栓相關(guān)疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞和房顫患者的卒中預(yù)防等。與傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林相比，NOACs具有耐受性良好、藥物相互作用少、監(jiān)測(cè)需求低等優(yōu)點(diǎn)。其中，有一類藥物的名稱中均帶有“沙班”，包括利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等，被稱為“直接凝血因子X(jué)a抑制劑”。本文將詳細(xì)介紹“沙班”類藥物的相同點(diǎn)與不同點(diǎn)，以及用藥注意事項(xiàng)。

一、作用機(jī)制

在醫(yī)學(xué)和藥學(xué)中，“凝血瀑布”理論非常經(jīng)典。該理論解釋了血液凝固的機(jī)制：人體內(nèi)存在內(nèi)源性與外源性凝血途徑，這兩種途徑都能引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)，并在凝血因子X(jué)a處交匯。凝血因子X(jué)a是一種絲氨酸蛋白酶，能在磷脂膜表面形成凝血酶原酶復(fù)合物，激活凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福M(jìn)而使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，最終形成生理凝血現(xiàn)象?；趯?duì)這一復(fù)雜凝血機(jī)制的研究，科學(xué)家們開(kāi)發(fā)出了“沙班”類抗凝藥，通過(guò)對(duì)凝血因子X(jué)a的直接抑制，使凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑中斷，從而發(fā)揮抗凝作用。

二、相同點(diǎn)與不同點(diǎn)

利伐沙班在2009年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，是最早在中國(guó)上市的“沙班”類藥物；隨著這類藥物的發(fā)展，阿哌沙班于2013年在中國(guó)上市，艾多沙班于2018年在中國(guó)上市。這三種“沙班”類藥物有很多相同之處，但是也存在一些不同之處。

1.相同點(diǎn)

（1）作用機(jī)制：均通過(guò)抑制凝血因子X(jué)a發(fā)揮抗凝作用。

（2）主要不良反應(yīng)：均為出血，如鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等。

2.不同點(diǎn)

不同點(diǎn)主要包括適應(yīng)證、用藥頻次、食物影響（表1）。

除了以上不同之處，在肝功能異常、腎功能異常等特殊人群中，三種“沙班”的用藥建議也不盡相同（表2、表3）。對(duì)于中度肝損傷（Child-Pugh B級(jí)）患者，禁止使用利伐沙班，阿哌沙班和艾多沙班可謹(jǐn)慎調(diào)整劑量使用。對(duì)于中度腎功能損害（CrCl：30～49 mL/min）患者，阿哌沙班可以不調(diào)整劑量正常使用。

三、常見(jiàn)問(wèn)題

1.漏服藥物怎么辦

如果漏服一次劑量的利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班，發(fā)現(xiàn)漏服后應(yīng)盡快服用一次劑量，不應(yīng)因彌補(bǔ)漏服而在同一天服用2倍劑量。

2.無(wú)法整片吞服的患者如何給藥

利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班均可壓碎后服用，也可壓碎后與水混合通過(guò)鼻飼胃管給藥。需要注意的是，利伐沙班在給予壓碎的15 mg或20 mg片劑后，應(yīng)立即進(jìn)食或通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式給予食物，以確保藥物的高生物利用度。

3.“沙班”類藥物可能與哪些藥物存在相互作用

“沙班”類抗凝藥的血藥濃度通常受到細(xì)胞色素P450 3A4（CYP3A4）代謝酶和P糖蛋白（P-gp）的影響。利伐沙班和阿哌沙班主要通過(guò)CYP3A4代謝，艾多沙班少量經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝，三種藥物均為P-gp的底物。因此，與可能影響這些代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)通路的藥物聯(lián)合使用時(shí)需格外謹(jǐn)慎。例如，與CYP3A4和P-gp抑制劑（如抗真菌藥酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制劑（如利托那韋）合用時(shí)，可能會(huì)使藥效增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。相反，與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福平、苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平）聯(lián)合使用則可能導(dǎo)致藥效降低。此外，與其他抗凝藥、非甾體抗炎藥或抗血小板藥（如阿司匹林、氯吡格雷）合用時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

4.出現(xiàn)出血不良反應(yīng)時(shí)怎么辦

輕微出血（如牙齦出血、鼻出血）一般可以自行緩解，不必過(guò)度緊張，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。如果出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的血尿、血便、嘔血或咯血等較嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，應(yīng)立即前往醫(yī)院就醫(yī)。

5.“沙班”類藥物有沒(méi)有拮抗劑

“沙班”類抗凝藥物的不良反應(yīng)在多數(shù)情況下通過(guò)停藥可得到控制，不需要使用藥物進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。Andexanet alfa是一種改良的重組非活性Xa因子，能夠特異性地逆轉(zhuǎn)Xa因子抑制劑的抗凝效果，從而控制出血。該拮抗劑已于2018年經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，但目前尚未在我國(guó)獲批上市。

四、其他用藥交代

1.不可擅自停藥

用藥期間不可擅自停藥，否則可能增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。

2.告知醫(yī)生

在服用“沙班”類抗凝藥期間，如需拔牙、做胃腸鏡或其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療操作，請(qǐng)告知醫(yī)生自己正在服用抗凝藥。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，再考慮是否停藥。

3.控制高血壓

密切關(guān)注并控制高血壓，當(dāng)血壓過(guò)高時(shí)，使用“沙班”類藥物發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。

4.減少出血風(fēng)險(xiǎn)

建議使用軟毛牙刷，降低牙齦出血風(fēng)險(xiǎn)；生活中避免容易磕碰跌倒的活動(dòng)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

5.定期復(fù)診

定期復(fù)診、定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，以確保藥物的安全性和有效性。