齦下牙體缺損修復中預防牙周疾病的策略

[摘要] 當牙體缺損位于齦下，進行修復缺損時，如果出現(xiàn)修復體邊緣不密合、粘接劑滯留等情況，會引發(fā)嚴重的牙周疾病。臨床上可根據(jù)牙體缺損的深度選擇不同的治療技術來規(guī)避這些問題，以預防牙周疾病的發(fā)生，維持修復后患牙的牙周健康。臨床常用的治療技術包括排齦術、齦壁提升術、牙冠延長術、正畸牽引術。本文對齦下牙體缺損按照深度進行分類，綜述了上述4 種方法的適應證、特點、操作方法以及使用中避免牙周疾病發(fā)生的注意事項。

[關鍵詞] 牙體缺損； 牙周疾??； 齦壁提升術； 牙冠延長術； 正畸牽引術

[中圖分類號] R781.05 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2025019

口腔醫(yī)生在修復齦下牙體缺損時，會面對很多不利情況，包括牙齦出血、隔濕困難、邊緣不密合、粘接劑滯留等。如果這些情況處理不當，會進一步引發(fā)食物嵌塞、牙齦出血、牙周膿腫、附著喪失、牙齒松動等牙周癥狀，最后甚至會導致牙齒缺失。臨床修復時，需要根據(jù)牙體缺損在齦下的深度，制定不同的治療策略，才能規(guī)避這些問題，維護牙體缺損修復后牙周健康的長期穩(wěn)定。

目前臨床常用的治療策略主要有排齦術、齦壁提升術、冠延長術和正畸牽引術，本文對這些治療策略適應的缺損類別、優(yōu)缺點、重要操作要點以及對牙周的影響進行綜述，以便為齦下牙體缺損的臨床治療提供參考。

1 齦下牙體缺損深度的分類

進行牙體修復之前，要明確牙體缺損深度的分類。Fichera等[1]根據(jù)牙體缺損的深度將齦下缺損分為4類，Venuti[2]根據(jù)缺損后采取何種方法暴露缺損邊緣將齦下缺損分為4類，而 Ghezzi等[3]根據(jù)齦壁提升的方法將齦下缺損分為3類（表1）。筆者根據(jù)上述分類，結合牙周組織的解剖特點及臨床經(jīng)驗，將邊緣位于齦下的牙體缺損分為3類：第1類，缺損較淺，位于齦緣與齦溝底之間；第2類，缺損邊緣侵犯了生物學寬度，位于結合上皮或上皮下結締組織內；第3類，缺損較深，已到達或位于牙槽嵴頂下方（表1和圖1）。根據(jù)這一分類，臨床治療時應選擇不同的策略。這些治療策略主要包括排齦術、齦壁提升術、冠延長術和正畸牽引，本文對每種方法及其適應的缺損類別、優(yōu)缺點、重要操作要點以及對牙周的影響進行闡述，為廣大口腔醫(yī)生提供參考。

2 排齦術

排齦術是使牙齦組織回縮或切除部分牙齦，使游離齦緣與牙面分離的一種技術[4]。該方法不僅能暴露出齦下缺損的牙體，一些輔助藥物還能減少齦溝液滲出幫助隔濕[5]。該策略一般適用于第1類缺損，缺損邊緣位于齦下0～2 mm，齦溝底冠方[6-7]。使用排齦術完成治療后，將牙齦恢復到原來正常的位置。常用的排齦方法包括物理化學法及外科法[8]。

物理化學法又分為機械法、化學法和機械化學法。1） 機械法，是指在齦溝內放置某種不含化學試劑的材料，使牙齦組織發(fā)生移位的方法。具體材料可使用排齦線、橡皮障、排齦硅橡膠、海綿狀排齦條等[8]。2） 機械化學法，是指使用某些化學溶液中浸泡的排齦線或含有化學物質的排齦膏放入齦溝內進行排齦的方法。這些化學物質可以輔助減少牙齦出血和齦溝液滲出，包括四氫唑林、腎上腺素、氯化鋁、硫酸鋁、硫酸鐵等[9-10]。研究[11]表明：含硫酸鐵的排齦線細胞毒性最大，含腎上腺素的排齦線毒性最小，但有心血管疾病患者應慎用。排齦膏是目前國內應用較為廣泛的無線排齦材料，其主要成分有氯化鋁（15%）、高嶺土和輔料[12]，與傳統(tǒng)排齦線相比，使用排齦膏排齦不易引起牙齦出血和疼痛[13-14]。排齦膏又分為膨脹型和收斂型，Expasyl排齦膏為膨脹型，主要成分為氯化鋁（15%） 和高嶺土，而3M ESPE排齦膏為收斂型，僅含有15%的氯化鋁。有研究表明收斂型的排齦膏排齦效果更佳[15]，但兩種排齦膏均不會導致明顯的術后牙齦退縮[16]。

外科法包括電刀切齦法、激光切齦法和牙齦旋轉切割法[5，8]。這些方法是對牙齦進行有創(chuàng)切除，以暴露清晰邊緣的方法。如果使用不當，會造成附著齦寬度減小、牙齦退縮等并發(fā)癥，多用于牙齦增生導致缺損位于齦下的患牙。相比于用金剛砂車針進行的牙齦旋轉切割法，電刀切齦和激光切齦損傷較小且能進行良好的止血，更適用于臨床。

使用排齦線排齦時，應注意選擇合適粗細的排齦線，放入手法應輕柔，防止齦溝底撕裂，且排齦時間不宜過長。研究[17]表明：排齦線放置10 min后及時取出進行取模，不會造成明顯的牙齦退縮；而排齦膏需要在注射進齦溝后2 min沖洗干凈，以防止對牙齦細胞產(chǎn)生不良反應；取出排齦線時必須先濕潤，防止結合上皮撕裂造成后續(xù)牙齦退縮。對于使用蘸有腎上腺素的排齦線排齦時，應該嚴格掌握腎上腺素的禁忌證以免引發(fā)患者的心血管疾病[17]。牙齦旋轉切割法會造成明顯的術后牙齦萎縮，特別是在前磨牙和磨牙，一般不推薦使用；激光切齦不會造成明顯的牙齦退縮，且能很好地止血和減輕疼痛，可酌情推薦使用[4]。如牙齦形態(tài)異常伴增生，可使用外科法進行排齦的同時完成牙齦的切除成形手術。

3 齦壁提升術

齦壁提升術即頸邊緣重新定位術（repositioningof cervical margin，CMR），也稱之為深部邊緣提升術（deep margin elevation， DME）、鄰面洞型提升術（proximal box elevation，PBE）。該技術是在良好的隔濕條件下，使用充填材料將缺損位于齦下或釉牙骨質界下方的邊緣重新定位至齦上的方法[13]。該方法一開始主要被認為適用于第1類牙體缺損；隨著材料和技術的進一步發(fā)展，目前認為，該方法同樣可以用于第2類缺損，前提是嚴格隔濕和精細拋光；對于第3類缺損，因隔濕困難，建議輔助使用牙冠延長術[18-19]。這與Ghezzi等[3]的分類相對應，第2類缺損可能需要去除部分牙齦以便于使用橡皮障隔濕，第3類缺損則需要去除牙槽骨。

進行齦壁提升術之前，最好先進行即刻牙本質小管封閉。即刻牙本質小管封閉是指在牙體預備完成后，即刻使用粘接劑或粘接劑和樹脂材料對暴露的牙本質小管進行封閉，可以提高后續(xù)的粘接強度，減少邊緣微滲漏，維持牙本質-樹脂邊緣長期穩(wěn)定[20-22]。由于該部位粘接界面多為牙本質及部分牙骨質，該技術一般建議使用自酸蝕粘接系統(tǒng)。有研究[23-24]表明：使用通用型自酸蝕系統(tǒng)，齦壁邊緣連續(xù)性高于使用全酸蝕粘接系統(tǒng)，如果存在釉質界面，則需使用選擇性酸蝕技術。常用的充填材料包括玻璃離子、樹脂加強型玻璃離子、復合納米樹脂、流動樹脂、大塊樹脂和生物活性樹脂。充填材料的聚合收縮、邊緣粗糙度、材料老化等情況都可能會增加菌斑附著，造成牙周疾病的發(fā)生[25]，一般建議使用流動樹脂配合高黏度納米樹脂。充填時建議以1 mm分層充填3次。有研究[26]表明該方法的效果優(yōu)于以3 mm的厚度充填1次，也優(yōu)于使用自粘接樹脂。使用齦壁提升技術后，可進行間接修復，二硅酸鋰陶瓷嵌體修復、樹脂嵌體修復、牙冠修復均可表現(xiàn)出良好的邊緣適應性。研究[27-28]表明：在經(jīng)過熱機械荷載后，齦壁提升的樹脂和陶瓷粘接界面與牙本質和陶瓷粘接界面的邊緣完整性無顯著差異。

齦壁提升的操作要點在于嚴格隔濕、使用成型片和精細拋光，其目的均是為了保證充填物-牙體組織界面光滑、密合，以減少菌斑附著以及利于菌斑清潔，維護局部牙周組織健康。隔濕一般推薦使用橡皮障隔濕技術；當橡皮障沒有足夠的空間進行放置時，需要額外進行牙齦切除術、牙周翻瓣術或牙槽骨切除術以保證充分隔濕。沒有侵犯生物學寬度時，牙齦切除量和牙周翻瓣范圍視放置橡皮障需要的位置而定；如果侵犯生物學寬度，牙槽骨切除位置一般位于缺損邊緣下方1.5～2.0 mm[3]。成型片需要選擇狹窄且?guī)в写笄鹊模员阌谠邶l下移動，并貼合牙體組織[24]。放置成型片時，需要有可靠的頰舌側壁，或者使用雙層成型片進行固定，同時必須楔入楔子以確保緊密鄰接[29]。充填完成后，多余的樹脂可使用12號刀片或刮治器清除，或者使用渦輪機去除，但需要特別注意不要損傷牙齦；再使用牙線檢查是否存在懸突，最后逐級拋光[29-30]。完成后拍攝X線片檢查邊緣適應性。如果不按照這些要點進行操作，可能導致邊緣不密合、微滲漏、充填體懸凸等問題，后續(xù)將導致菌斑附著、繼發(fā)齲壞、牙周炎癥的發(fā)生。

齦壁提升可以簡化臨床操作步驟，進行直接修復治療，在間接修復中可以保留更多牙體組織且優(yōu)化洞型，避免了印模不清晰、粘接劑滯留等問題；但同時也是一項技術敏感性較高的技術，需在良好隔濕的情況下進行嚴密的充填，同時保證邊緣的光滑，以及患者可靠的菌斑控制，如不能保證任意一項，不利于牙周組織健康，則不建議進行齦壁提升術。

4 牙冠延長術

當缺損侵犯生物學寬度時，牙冠延長術可通過去除一定的牙齦和牙槽骨，降低齦緣的位置，暴露出斷面邊緣，避免斷面牙體修復體邊緣對生物學寬度的侵犯[31]。該方法一般適用于第2類、第3類牙體缺損，但需要考慮牙周健康狀況、牙根形態(tài)、術后冠根比、與鄰牙齦緣是否協(xié)調、有無根分叉暴露風險等因素[19，32]。

牙冠延長術分為常規(guī)牙冠延長術和改良牙冠延長術。相比于常規(guī)牙冠延長術，改良牙冠延長術多用于冠根折的患牙。該類患牙可以去除少量牙體組織，對根面進行改形，從而將缺損邊緣“冠向”移位，在重新定位缺損邊緣位置后，其余操作與常規(guī)牙冠延長術相同。該方法的主要作用在于減少去骨量，避免根分叉暴露和冠根比失調等問題[33]。

牙冠延長術需要進行牙周翻瓣后，使用渦輪機小球鉆去除部分牙槽骨，也可以使用超聲骨刀或激光等代替渦輪機進行去骨操作，可減小局部創(chuàng)傷[34]。Er： YAG 激光在切割硬組織時不會引起鄰近組織溫度升高，對牙髓牙周組織無不良影響，一些病例可以在不翻瓣的情況下完成牙槽骨修整；術后輔助使用Nd： YAG激光理療，可減輕腫脹和疼痛，加快愈合[35-36]。另外，術前需要仔細評估去骨量。涉及到前牙美學的牙冠延長術，一般需要輔助使用導板進行定位和確定牙齦形態(tài)[37]；而缺損至齦下的后牙，去除牙齦及牙槽骨的量一般視缺損的齦壁位置和修復方式而定。常規(guī)牙冠延長術需要保證缺損邊緣在術后至牙槽嵴頂間至少 3～5 mm的距離，除了包括生物學寬度2.04 mm、齦溝0.69 mm，冠修復方式還需要額外的2 mm牙本質肩領[38]。在牙冠延長術的遠期牙周組織穩(wěn)定性方面，多個研究[39-41]表明：在術后3個月的愈合期內，牙周組織的位置顯示出從手術時確定的基線水平向牙冠方向生長的趨勢，術后探診深度減小，附著水平增加。在厚齦生物型患者中，這種牙齦緣的冠向位移模式更為明顯。這種牙周組織的冠向生長會影響美學效果和牙周組織健康，需要在手術前仔細評估牙齦表型、牙槽骨切除量、手術方法等，并且需要在術后3個月再進行最終修復治療[39]。

常規(guī)牙冠延長術的操作要點主要在于去骨后要修整牙齦邊緣，而改良牙冠延長術的要點在于先少量去骨，暴露斷緣，再進行根面改形，同時對根面進行光滑處理以利于結合上皮和結締組織再附著[42-43]。

在適應證選擇合適且菌斑控制良好的情況下，牙冠延長術能長期維持較好的療效。需要注意的是，在去除患牙部分牙槽骨時，會影響鄰牙鄰接手術部位的牙槽嵴高度，導致鄰牙被動附著喪失，所以術前同樣需要仔細評估牙槽間隔的寬度及鄰牙牙根、牙槽骨的狀況。另外，在美學區(qū)進行牙冠延長術時，還需要考慮牙齦形態(tài)與鄰牙的協(xié)調問題。

5 正畸牽引術

正畸牽引術是采用正畸的方法冠向牽引患牙，將牙體斷面移至齦上，重建生物學寬度，以利于后期修復治療的一種方法[44-45]。該方法可以在保留牙周軟硬組織的情況下，暴露出良好的牙齒結構，一般適用于第2類和第3類缺損，多用于冠折、冠根聯(lián)合折的前牙、前磨牙殘根。除了考慮牙體缺損的位置外，正畸牽引的適應證還受到牙根的彎曲度、根尖周組織、牙周組織、冠根比等條件的限制[46]。骨質增生或牙根粘連的牙齒、多根牙的磨牙、牙根縱裂的牙齒、牙齒松動度超過Ⅱ度、缺損位置的探診深度≥3 mm以及牙冠根比超過1∶1的牙齒，不建議使用該方法[47]。

正畸牽引術目前主要分為兩種方法：一種是傳統(tǒng)正畸牽引，通常使用較輕的牽引力，一般需要幾個月的時間才能達到效果；另一種是強制正畸牽引，輔助使用嵴上纖維環(huán)切術，可以使用大于0.5 N的力，在幾周內迅速達到效果。目前有研究[47-49]表明：強制正畸牽引的治療效果是長期而穩(wěn)定的，并不會造成明顯的牙根吸收。

正畸牽引術可以使用弓絲、彈性技術以及磁性控制進行[45]；但是不管使用哪種方法，都需要有利于患者進行口腔衛(wèi)生清潔，同時注意控制支抗，防止支抗牙傾斜的同時保持施力方向盡量與患牙牙長軸一致；同時在完成正畸牽引后，需要使用固定裝置維持一段時間，以減少復發(fā)[46，50]。在正畸牽引完成后，修復前還需要輔助使用牙冠延長術進行牙槽骨修整，建立修復體邊緣至牙槽嵴頂正常的生物學寬度。此外，要遵守良好的菌斑控制原則。有研究[51]表明：正畸牽引治療對牙周組織的影響很小，一般不會造成明顯的牙齦萎縮和探診深度增加。

相比于單獨使用牙冠延長術而言，正畸牽引術增大冠根比的幅度較牙冠延長術更小，且能維持較美觀的牙齦邊緣和齦乳頭形態(tài)，也不會影響鄰牙的牙槽骨情況。研究[52]表明：正畸牽引可能更好地保證牙齒的生物力學穩(wěn)定性，是一種值得推薦的方法。該方法的不利之處是時間較長，即使是強制正畸牽引，治療時間也會比其他的方法長，這期間一定要做好牙周維護治療，防止發(fā)生牙周炎癥，避免造成牙槽骨病理性吸收最終導致手術失敗。

6 小結與展望

牙體缺損位于齦下時，需要將缺損邊緣清晰暴露或延伸至齦上后再進行修復治療。較淺的缺損，可以使用排齦術，包括使用排齦線、排齦膏等無創(chuàng)操作或針對牙齦增生的切齦術。較深的缺損，可以使用齦壁提升術，該方法需要嚴格隔濕、精細拋光，即使侵犯生物學寬度，在菌斑控制良好的情況下，結合上皮會重新附著于樹脂表面重建生物學寬度。當缺損侵犯生物學寬度時，常規(guī)推薦使用牙冠延長術、正畸牽引術，但需要仔細斟酌其適用情況，比如涉及到前牙美學區(qū)時，如果該患者同時存在露齦笑、臨床牙冠較短等問題，牙冠延長術在暴露斷面的同時還可以修整牙齦形態(tài)，是更好的選擇；如果該患者不存在這些問題，牙冠延長術將導致該患牙牙齦緣與鄰牙不協(xié)調，此時更推薦使用正畸牽引術。對于磨牙來說，由于牙根系統(tǒng)較為復雜，正畸牽引效果不確切，多建議使用牙冠延長術或齦壁提升術。對于復雜病例，也可以考慮結合使用多種方法，以達到最佳的療效。同時，隨著科技的進步，上述每種方法都會向著更簡便、微創(chuàng)的方向發(fā)展。另外需要注意的是，所有的這些策略都只是便于清潔牙菌斑、保護牙周組織的手段，想要維持牙周健康的長期穩(wěn)定，最重要的策略是要進行良好的菌斑控制，因此牙周維護治療必不可少。牙周維護治療的方法有多種，應結合患者的實際情況，考慮創(chuàng)傷、時間、費用、口腔衛(wèi)生維護狀況等多種因素，選擇適合患者的策略，這是口腔醫(yī)生需要著重考慮的問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛華 ）