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    陳幸生教授運用“廣德張氏芒針療法”治療腦卒中后假性延髓麻痹的經驗

    2025-03-09 00:00:00牛高天陳幸生張悅繆永康
    云南中醫(yī)中藥雜志 2025年2期
    關鍵詞:吞咽困難芒針名醫(yī)經驗

    摘要:中風后吞咽困難是中風的常見并發(fā)癥,大量臨床實踐證明,針灸在治療中風引起的吞咽困難方面具有顯著的治療效果。陳幸生教授在治療中風后吞咽困難方面的具有一定的臨床經驗。認為該疾病的發(fā)病機制與肝腎虛弱、精血物質不能上升滋潤關系密切,再加上陰陽失去平秘,最終引起氣血失調。風火痰瘀阻塞了大腦的經絡,大腦功能失用,從而出現喝水嗆咳和吞咽困難等癥狀。芒針療法是一種具有強烈刺激的針灸方法,通過刺激穴位和經絡,實現調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪的效果。

    關鍵詞:吞咽困難;芒針;名醫(yī)經驗

    中圖分類號:R743.9" 文獻標志碼:A" 文章編號:1007-2349(2025)02-0106-04

    腦卒中后吞咽困難已被國際組織如世界衛(wèi)生組織(WHO)正式認定為健康問題,在《國際疾病分類第10版》以及《國際功能、殘疾和健康分類》中有所記錄。這種吞咽障礙給患者帶來的風險包括:可能的再次發(fā)生腦卒中、電解質不平衡、誤吸食物或液體而窒息、出現心理問題、營養(yǎng)不均衡、形成壓瘡,甚至可能導致死亡。這些并發(fā)癥對患者的生活質量、恢復過程及預后有重大影響。腦卒中后遺癥中的假性延髓麻痹是一種較為常見的吞咽困難情況,它通常發(fā)生在腦卒中損害了大腦皮層至腦干的運動神經束,或者運動神經細胞本身時。這種情況會顯著干擾吞咽功能。患者主要表現為飲水嗆咳、言語障礙和吞咽困難。治療腦卒中后的吞咽困難,西醫(yī)常采用藥物綜合療法,這可能包括抗血小板聚集劑、調節(jié)血脂的藥物以及穩(wěn)定血管斑塊的療法,以穩(wěn)定病情并優(yōu)化恢復。然而,恢復受損的神經功能是一個緩慢的過程1。研究表明2,假性延髓麻痹發(fā)病率大約為60%,是腦卒中常見的并發(fā)癥。越來越多的臨床研究3][4][5顯示針灸治療中風后吞咽障礙是安全有效的方法。研究指出,針灸治療可以促進局部血液循環(huán),防止吞咽肌肉萎縮6。陳幸生教授,江淮名醫(yī),擁有將近40年的針灸實踐和教授經驗,在腦血管病治療和神經內科疾病領域具有深厚的專長。在利用芒針技術來改善中風后遺癥如吞咽障礙方面,有著自己的獨到見解,這為該癥狀的治療提供了新的臨床思路。

    1 中風后吞咽苦難的中西醫(yī)認識

    1.1 中醫(yī)認識 吞咽困難是中風后常見的并發(fā)癥,在中醫(yī)理論中被歸納為“喉痹”和“噎膈”等癥候。根據其發(fā)病機制和臨床表現,傳統(tǒng)醫(yī)學認為此病為肝腎虛弱、精血物質不能上升滋潤關系密切,再加上陰陽失去平秘,最終引起氣血失調。風火痰瘀阻塞了大腦的經絡,大腦功能失用,從而出現喝水嗆咳和吞咽困難等相關癥狀。中醫(yī)認為,該疾病病位在腦,累及舌咽7。古籍如《靈樞》和《奇效良方》對舌咽的結構和功能有詳細描述,強調了舌的重要性,認為舌強痿廢是其根本原因。從中醫(yī)的角度來看,歷代醫(yī)家總結中風后吞咽困難的“本虛”表現為肝腎虧虛、虛陽上越;而“標實”則指風火痰瘀等實邪的存在。因此,可以認為,虛陽上泛,氣血隨之上沖,并且痰瘀互結,最終上泛舌本,阻塞舌竅,喉舌失用,導致吞咽困難8。

    1.2 西醫(yī)認識 假性延髓麻痹,亦稱核上性延髓麻痹,是由腦部運動神經核失去上級神經控制,或因雙側大腦皮層上的運動神經元或皮質延髓束受損所引起的。它通常與腦血管疾病相關。吞咽困難是其主要表現之一,可能由與吞咽相關的神經損傷或吞咽器官損傷引起,導致吞咽過程受阻。這組臨床綜合癥的癥狀還包括言語障礙和飲水嗆咳9。臨床上檢查時,??砂l(fā)現患者的咀嚼肌、舌肌、唇肌、咽肌及軟腭肌力減弱,亦可見各組的肌肉運動協(xié)調可能出現障礙,口、舌、咽部對溫度感覺、味覺、觸覺及實體感覺可能變得較差或失去對某些感覺的反應,使得飲食物在口腔之內不能夠完全充分被攪拌為有利于吞咽的食團,食團也難輸送到達咽部及誘發(fā)吞咽反射,時常引起食物或者流質飲料容易錯誤地溜往喉部進入呼吸道,引發(fā)嚴重的嗆咳,甚至會阻塞氣道,引起呼吸困難及窒息。部分患者可因進食不足而出現營養(yǎng)不良、代謝紊亂及脫水等各種并發(fā)癥,可能導致患者死亡率明顯增高及生活的質量下降,直接影響患者的獨立生活自理能力和疾病的康復和預后,也可能給社會和家庭帶來極之沉重的經濟和精神上的負擔10。

    2 中風后吞咽困難的治療

    2.1 廣德張氏芒針 安徽廣德的張氏芒針療法起源于20世紀30年代,至今已有80年歷史。這一療法可以追溯到《黃帝內經》中關于“長針”的記載11。大夫張明俊在民國時代首先建立該學術流派。早在元代的針灸古籍中,如《扁鵲神應針灸玉龍 經》中就有關于“透刺”的記載12。張維年少隨伯父張明俊習得芒針之術,將針刺的15組穴位拓展到近200余組,初步推出“循經透刺”的針法及學術思想13。張氏芒針療法傳承了“循經透刺”的學術思想,其特點是選穴準確、一針多穴,通常沿著經絡透刺,旨在通過針刺來治療疾病。這種療法主要用于治療腦部疾病,如腦卒中后的癥狀(吞咽困難、偏癱、癲癇、平衡障礙和肢體癱瘓等)14。在處理腦卒中后遺癥方面,特別注重靈活運用任督二脈的透刺,例如張維的“背三針”用于治療癲癇,或陳幸生常用的芒針循任脈刺入天突穴。陳幸生從張維老師那里繼承了該流派的精髓,將其應用于腦血管疾病的治療,同時將自己的30多年臨床經驗總結成《中國芒針療法》一書。至今,張氏芒針流派已傳承了六代,使芒針療法得以延續(xù)。

    2.2 操作方法 針刺風府時需要坐位或側臥位,針刺方向沿舌尖深刺,直刺45 mm~75 mm之間,待患者有酸脹后緩慢退針,不留針。針刺天突時取仰臥位,針身沿胸骨柄與氣管之間向足底方向透刺100 mm~125 mm(依個人情況而定),針刺后要注意患者的反應,待患者有咽喉部緊張感立即緩慢捻轉出針;足三里透三陰交:從足三里斜刺朝三陰交方向進針175 mm~200 mm(依個人情況而定),針身透過脛腓骨之間;廉泉、聚泉穴:向舌根方向行合谷刺,進針30 mm,得氣為舌根酸脹感,不留針。足三里透三陰交針刺得氣后留針30 min,每天1次,6 次為1個療程,療程間休息1 d。

    3 穴位淺析

    中醫(yī)認為咽喉與經絡密切相關,許多經絡循行均通過此部位。根據“經之所過,主治所及”的原則,選擇適當的腧穴可以治療咽喉部疾病,改善其功能。天突是任脈的交會穴,位于胸腔之上,具有宣肺化痰、下氣平喘、利咽開音的功效。針刺天突可以通調任脈氣,促進利咽效果。此穴配合廉泉與風府合用可通調任督二脈。在傳統(tǒng)的針灸方法中,對于天突穴的針刺,建議將針插入胸骨柄的后緣和氣管的前緣之間,同時要避免刺得太深。陳幸生醫(yī)生通常使用芒針沿著任脈的方向刺入天突穴,確保針體緊靠胸骨柄的內側邊緣,當胸部出現悶脹感時,慢慢地拔出針15。研究16-17表明,使用芒針彎曲地刺入天突穴并結合吞咽功能的康復訓練,比普通的吞咽功能訓練更有效地幫助患者恢復吞咽功能。現代研究18發(fā)現,天突穴周圍有很多迷走神經分布,使用芒針透刺這個穴位可以刺激迷走神經。迷走神經的咽支通過控制咽縮肌和軟腭肌肉的活動,有助于促進咽反射和咳嗽反射。此外,迷走神經的節(jié)后纖維末梢會釋放乙酰膽堿,這可以促進腺體分泌、上消化道平滑肌收縮、食管括約肌松弛,從而幫助修復吞咽功能。

    風府穴歸屬督脈,為督脈和陽維脈的交會穴,督脈為“陽脈之?!?,在風府穴處入腦,刺風府可醒腦通督、養(yǎng)神調神,風府穴,又名舌本、鬼枕,位于后頸部,枕外隆突直下,為延髓吞咽中樞體表投影處。作為治療中風后吞咽障礙的常用腧穴之一19,臨床應用廣泛,對于改善腦組織功能,恢復吞咽能力有明顯治療作用20。陳幸生等21選取120例患者分為治療組和觀察組,治療組予以深刺風府配以芒針透刺,風府針刺深度達45~75 mm,觀察組予以常規(guī)針刺,結果治療組療效更優(yōu)。

    足三里屬于胃經五腧穴的合穴,而三陰交則是足三陰經脈的交會穴。通過透刺這兩個穴位,能夠加強表里兩經之間的聯系,可以健脾化痰、調理脾胃以及補氣養(yǎng)血?!夺t(yī)學心悟》中提到:“如果脾經出現不暢,患者可能會出現口齒不清、言語緩慢或口角流涎等癥狀?!睆钠⑽刚摰慕嵌葋碚f,胃經的足三里穴位能夠調理脾胃,促進氣血的生成和流通。脾經的三陰交穴位則具有益氣健脾、培補肝腎、聯絡三陰經氣血的作用。因此,通過透刺足三里和三陰交,可以在取穴較少的情況下達到治療的目的。

    聚泉穴出自明代《針灸大全》,為經外奇穴,具有疏散風邪、祛邪開竅的功效,也可疏通舌體經絡,自古以來就受到醫(yī)家們的重視,此外聚泉穴位于舌部脾胃區(qū),脾主運化,為后天氣血生化之本,針刺此穴可促進脾主氣血、主運化的功能。廉泉,出自《靈樞·根結》,也被稱為本池或舌本?!夺樉拇蟪伞分刑岬剑骸傲芍委熒嘞履[脹導致的語言困難、舌根的緊張以及舌縱導致涎出等癥狀?!薄栋侔Y賦》中也提到:“針對舌下腫脹和疼痛,廉泉和中沖這兩個穴位是非常有效的。”此穴位能夠通達舌脈,起到開通竅門、生津液以利咽喉的作用。此外,與天突和風府這兩個穴位配合使用,可以調和任督二脈。徐佳等22研究結果提示電針聚泉、廉泉治療中風后吞咽困難療效較好,值得臨床推廣。上穴共刺可治吞咽障礙。

    4 典型病案

    患者,武某,男,48歲,漢族,患者系“行走不穩(wěn)伴構音障礙、飲水嗆咳2月”,于2023年9月16日初診?;颊?023年7月11日無明顯誘因下突發(fā)頭暈伴言語塞澀,遂就診于某縣人民醫(yī)院,測血壓246/140mmHg,查顱腦CT未見明顯異常,后轉診至某省立醫(yī)院,顱腦CT灌注成像:左側椎動脈V4段混合斑塊伴管腔重度狹窄。顱腦磁共振示“多灶性腔隙性腦梗塞,腦橋左側亞急性期梗塞灶?!比朐汉笥枰钥寡“寰奂?,抗動脈硬化,改善循環(huán)、活血化瘀等對癥處理后好轉出院,但仍遺留有行走不利及言語謇澀,期間到處尋醫(yī),仍治療無果,經介紹前來尋陳幸生教授。查體:神志清楚,精神軟,扶入病房,構音障礙,理解力正常,記憶力可;左側指鼻試驗欠準,左側跟膝脛試驗(+)閉目難立征(+),雙下肢不腫,左上肢肌力5-級,肌張力正常,其余肢體肌力肌張力正常,腱反射(++),舌淡暗,苔白膩,脈弦滑,洼田試驗Ⅴ級。刻下患者神清,精神軟,構音障礙,飲水嗆咳,無發(fā)熱惡寒,無胸悶心悸,平素患者鼻飼飲食,二便調,夜寐安。中醫(yī)診斷:中風 中經絡 風痰上擾。西醫(yī)診斷:(1)腦梗死恢復期。(2)吞咽困難。(3)高血壓病3級(極高危)。選取的穴位包括風府、天突、足三里透三陰交、廉泉和聚泉穴。針刺風府時,針尖應朝向舌尖方向深刺,不留針。天突:針體胸骨柄與氣管之間向足底方向透刺100 mm~125 mm(依個人情況而定),不留針。廉泉、聚泉穴:向舌根方向行合谷刺,不留針。足三里透三陰交針刺得氣后留針30 min。每日1次,10次1個療程。二診后:經上述治療后,患者飲水嗆咳較前改善,已能緩慢自主進食。治療方案同初診。四診后飲水嗆咳較前明顯好轉,胃管拔出,進食無明顯障礙,納寐尚可,二便尚調。結束治療,囑其注意作息規(guī)律,疏調情志。

    按:患者青年男性,本例患者系由胃、脾、腎臟氣衰微,導致氣血陰陽失調,風痰瘀血等實邪阻滯竅絡,竅道閉塞,神氣隱藏,神氣不能引導氣機,致使機竅失靈,證為本虛標實之候。以上諸穴合用,具有醒腦開竅、通利膈關、疏通經絡之效以達到治療目的。

    5 小結

    吞咽障礙是一種由吞咽神經或吞咽器官損傷導致的臨床綜合癥,屬于中醫(yī)學中的“中風”、“喉喑”、“喉痹”等范疇。古代中醫(yī)學文獻中對吞咽困難有類似的記載。陳幸生教授認為該病機為肝腎虛衰、精血不足,陰陽失調導致氣血逆亂,風、火、痰阻塞腦脈經絡,使陽氣不達、竅閉神匿,從而出現飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。芒針療法運用“循經透刺”的強刺激針法,刺激腧穴和經絡,以通經接氣、疏通經絡。陳幸生教授的多年臨床診療經驗表明,芒針在治療腦卒中后吞咽困難方面療效明顯。上述針刺穴位治療腦卒中后吞咽障礙,選穴雖少,但療效確切,值得推廣普及。但由于芒針透刺時操作難且具有危險性,初學者應謹慎使用,以免誤傷患者。

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    (收稿日期:2024-05-15)

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