高脂血癥性急性胰腺炎的中醫(yī)研究進展

摘要：高脂血癥是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的主要病因之一，是AP反復(fù)發(fā)作的重要原因及影響AP預(yù)后的重要因素。由于高脂血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HLAP）具有病情重、治療難、易復(fù)發(fā)等特點，因此成為臨床治療研究的重點與難點。中醫(yī)藥在治療HLAP方面具有改善癥狀、調(diào)節(jié)血脂、控制炎癥反應(yīng)等優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥對HLAP病因病機的認識和中醫(yī)藥療法相關(guān)研究進行綜述。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；高脂血癥；中醫(yī)；病因病機；治療

中圖分類號：R657.5" 文獻標(biāo)志碼：A" 文章編號：1007-2349（2025）02-0082-04

近年研究結(jié)果顯示，高脂血癥已超過酒精成為我國急性胰腺炎（AP）發(fā)作的第二大病因^［1］。高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）具有“發(fā)病年輕化、合并癥多”，“病情進展快、易發(fā)展為重癥”，“更易復(fù)發(fā)”等特點^［2］，較其他原因的AP，HLAP發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的概率及臨床嚴重程度更高^［3］，中醫(yī)療法在快速改善HLAP癥狀、降低血脂指標(biāo)、改善HLAP嚴重程度等方面具有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)整理近年來中醫(yī)學(xué)在治療HLAP方面的研究進展。

1 中醫(yī)對HLAP的認識

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)AP的癥狀，可將AP歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“脾心痛”“胰癉”“結(jié)胸”等范疇。本病的病位主要在脾，與肝、膽、胃有密切聯(lián)系，同時可涉及其他多個臟器，如心、肺、腎、腦、腸，其基本病機為腑氣不通^［4］。高脂血癥作為AP的病因，兩者?；橐蚬８鶕?jù)臨床特征，高脂血癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“膏”“脂”范疇。全國名中醫(yī)白長川教授提出“脂濁^［5-6］”的概念：“膏脂”不能正常輸布、利用及排泄不及，膏脂過剩，停于脈管、皮下、膏肓等，滋生病理之脂濁，指出脂濁與高脂血癥等多種疾病相關(guān)，也是HLAP發(fā)病的病因。張娜等^［7］指出痰瘀互結(jié)是高脂血癥發(fā)生發(fā)展的病機：脂濁入血，氣機不暢，阻于血脈，聚而為痰，影響氣血運行，日久生瘀，痰瘀互結(jié)。劉爽等^［8］根據(jù)歷代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，提出了痰瘀理論對高脂血癥性胰腺炎（HLP）發(fā)病的重要性。李玉瑩等^［9］在AP發(fā)病機理的熱病觀基礎(chǔ)上提出熱邪為高甘油三酯血癥相關(guān)性胰腺炎重癥化的核心。

2 治療

中醫(yī)對于HLAP的治療，多在以對AP的治療基礎(chǔ)上進行，結(jié)合HLAP獨特的發(fā)病機理和病理產(chǎn)物，以“通里攻下”為主要治療原則，加以“清熱解毒”、“祛濕化痰”、“活血化瘀”等治法；中醫(yī)治療HLAP的研究主要集中在緩解癥狀、促進胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能，改善凝血功能，減輕HLAP嚴重程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面。

2.1 緩解癥狀、促進胃腸功能恢復(fù) 腹痛是HLAP患者最主要的臨床癥狀，合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減輕應(yīng)激帶來的病理性損傷，有利于改善HLAP患者的預(yù)后。HLAP疼痛以“不通則痛”為病機總則，選用具有通腑瀉下功效的中藥復(fù)方有助于減輕腹痛、改善胃腸道癥狀。

胡業(yè)順等^［10］選用具有峻下熱結(jié)功效的大承氣湯化裁灌腸治療輕中度HLAP（腑實熱結(jié)型），治療1周后觀察組腹痛、便秘、胸悶、發(fā)熱等中醫(yī)證候緩解率和胃管留置時間、排氣排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間等胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。譚冬梅等^［11］選用清熱化濕、理氣通便的溫膽湯合大承氣湯治療輕中度HLAP（濕熱中阻型），觀察組腹痛、大便干結(jié)、小便短赤等癥狀及腹膜炎體征消失、胃腸功能恢復(fù)時間改善均優(yōu)于對照組。芒硝具有瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫等功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)外敷芒硝具有消炎止痛、改善腸道局部循環(huán)、促進消化道功能恢復(fù)等作用^［12］。對于AP的外敷治療，臨床研究多為芒硝單藥或以芒硝為主要成分的外敷袋為主。居偉等^［13］發(fā)現(xiàn)芒硝外敷可促進輕中度HLAP患者胃腸功能恢復(fù)。

針灸是中醫(yī)鎮(zhèn)痛的重要手段。研究顯示，針刺可減輕AP患者腹痛、促進胃腸蠕動、改善胃腸道功能障礙^［14-17］，臨床上多選用足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、上巨虛等穴位進行針刺^［18］。潘慧等^［19］應(yīng)用撳針聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療妊娠期HLAP患者1例，表明其鎮(zhèn)痛效果明顯，且無毒副作用。中醫(yī)藥不僅能改善HLAP患者腹痛、腹脹等常見的臨床癥狀，對于胸悶、發(fā)熱、便秘等癥狀也有所改善。

2.2 調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝 高脂血癥既是HLAP的病因，又是導(dǎo)致HLAP患者病情不斷惡化的誘因；因此，病因治療為HLAP的核心治療，核心治療的關(guān)鍵在于降脂?？焖俳档筒⒖刂蒲錞G水平在5.65mmol/L以下是救治HLAP并預(yù)防其復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥在防治高脂血癥方面具有獨特優(yōu)勢，目前已知具有降脂作用的中藥有上百種；以降TC為主的中藥有山楂、澤瀉、柴胡、川芎、當(dāng)歸等，以降TG為主的中藥有甘草、黃芩、黃連等，對兩者均有作用的中藥有大黃、絞股藍、葛根、決明子等^［20］。中藥復(fù)方多加入具有降脂作用的中藥或藥對以達到降脂作用。

張榮展等^［21］選用具有祛濕化痰、健運脾胃的功效的澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)），探究其對HLAP的防治作用。結(jié)果表明，澤瀉湯可抑制肝臟中的脂滴蓄積，降低HLAP模型小鼠的TC、TG水平，達到調(diào)脂的作用。劉小虎等^［22］發(fā)現(xiàn)濟陰顆粒（生地黃、淫羊藿、香附、丹參、黃柏）可通過調(diào)節(jié)血清中TG含量對高脂血癥誘導(dǎo)的大鼠胰腺組織損傷產(chǎn)生保護作用。羅旭娟^［23］發(fā)現(xiàn)大黃可降低TC水平，改善HLAP大鼠模型的脂質(zhì)代謝。

針刺治療高脂血癥多從脾論治，臨床上以足三里、豐隆、三陰交為核心選穴^［24］。劉美玲等^［25］通過Meta分析比較發(fā)現(xiàn)針刺療法（包括普通針刺、電針、穴位埋線）對比單用他汀類藥物在降低TC、TG、LDL-C方面有相同功效，在升高HDL-C、降低中醫(yī)證候積分方面具有優(yōu)勢，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.3 抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能 AP是以急性腹痛和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）為主要臨床表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病。約有20%的AP患者會出現(xiàn)持續(xù)性SIRS，進而發(fā)展為持續(xù)性器官功能衰竭，表現(xiàn)為SAP^［26］。對于HLP，甘油三酯分解代謝產(chǎn)生的游離脂肪酸會增加炎癥因子的釋放，加重HLP全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生^［27］；研究發(fā)現(xiàn)^［28］，AP的發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能失調(diào)密切相關(guān)，免疫細胞過度活化也會加重全身炎癥反應(yīng)^［29］。以下法為功效的中藥復(fù)方可以降低HLAP患者的炎癥因子水平、調(diào)節(jié)免疫功能。

瞿兵等^［30］選用具有通腑瀉熱、清熱散瘀、行氣止痛的柴黃清胰活血方治療HLAP（腑實熱結(jié)型），觀察組治療3、7 d后TNF-α、IL-8、IL-18水平低于對照組。馮萍萍等^［31］研究具有清熱瀉火、行氣除脹、疏利樞機、通里攻下功效的柴芍承氣湯口服加灌腸對HLAP不同臨床時期的療效，研究顯示，治療組對淀粉酶、WBC、CRP、TG、TNF-α、IL-6、IL-10等水平影響優(yōu)于對照組，且早期干預(yù)優(yōu)于中期干預(yù)，同時，兩者皆優(yōu)于晚期干預(yù)。景海波^［32］等選用清熱化瘀、行氣止痛的清胰方治療HLP（腑實熱結(jié)型），治療七天后，治療組免疫指標(biāo)IgG、IgM、IgA明顯高于對照組。楊帆等^［33］選用活血化瘀、通腑瀉熱、通里攻下的清胰湯鼻飼治療HLP，治療2周后，治療組血清CD4+、Lym含量較治療前、對照組升高（Plt;0.05），CD8+含量較治療前、對照組降低（Plt;0.05），表明清胰湯可提升機體免疫功能。

2.4 改善凝血功能 HLAP發(fā)生時，高甘油三酯可激活血小板，導(dǎo)致全身凝血機制障礙，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，使胰腺組織缺血壞死；重癥HLAP時，炎癥介質(zhì)和細胞因子可激活凝血酶原，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)亢進，出現(xiàn)凝血功能紊亂和血流動力學(xué)異常，進一步加重胰腺缺血壞死^［34］。研究發(fā)現(xiàn)^［35-36］，凝血指標(biāo)PT、FIB、D-二聚體指標(biāo)對預(yù)測HLAP病情嚴重及預(yù)后具有一定價值。文獻顯示，中醫(yī)藥對HLAP凝血功能指標(biāo)的改善也有一定療效。

王宏等^［37］選用疏肝理氣、通腑瀉熱的降脂清胰湯內(nèi)服及灌腸治療輕中度HLP患者（肝郁氣滯型），結(jié)果表明，觀察組vWF、PT、FIB、D-二聚體等凝血功能指標(biāo)均低于對照組，提示降脂清胰湯口服及灌腸可改善凝血功能，且治療7天后的觀察組SAP轉(zhuǎn)化率低于對照組（3.13%VS14.75%）。譚崇友^［38］等發(fā)現(xiàn)以丹參為主要成分的復(fù)方丹參注射液可調(diào)節(jié)HLAP 患者APTT、PT及D-二聚體等凝血指標(biāo)。郭曉丹^［39］等選用具有攻下解毒、清熱化濕、行氣止痛功效的柴芍承氣湯鼻飼治療HLP（腑實熱結(jié)型），治療7d后，治療組PT、APTT水平明顯高于對照組。

2.5 減輕HLAP嚴重程度 對于HLAP嚴重程度的評估主要使用改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）、BISAP評分、APACHE Ⅱ評分等；研究顯示，中醫(yī)藥在降低HLAP嚴重程度評分方面具有一定作用。

焦鵬等^［40］使用清熱解毒、通腑化瘀的解毒通胰湯保留灌腸治療HLSAP（瘀毒互結(jié)型），治療10天后觀察組APACHEⅡ評分、SOFA評分明顯低于對照組。安盈等^［41］選用降脂清胰湯口服與保留灌腸治療HLSAP，進行為期兩個月的治療，治療后觀察組BISAP、APACHEⅡ評分低于對照組。郭秀紅等^［42］選用清熱通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)的清胰降脂湯治療輕中度HLAP，治療一周后，觀察組MCTSI評分明顯低于對照組。

2.6 降低并發(fā)癥發(fā)生率 研究顯示，HLAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于其他病因所致AP。中醫(yī)藥可降低HLAP并發(fā)癥發(fā)生率。

張榮等^［43］選用峻下熱結(jié)、通里攻下的大承氣湯治療高脂血癥重癥急性胰腺炎（HLSAP），治療后觀察組ARDS（15.63%VS50.00%）、胸腹腔積液（43.75VS71.88）、呼吸衰竭（12.50VS25.00）發(fā)生率低于對照組，Rason評分低于對照。楊成寧等^［44］選用清熱化濕解毒、化瘀攻下存陰的清解化攻方治療HLAP（瘀毒互結(jié)型），治療7天后，觀察組胰周膿腫、假性囊腫、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（15.2%VS40.6%）。

3 小結(jié)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸上升，研究顯示，中醫(yī)藥在治療HLAP方面取得了一定療效，其具有改善癥狀、保護胃腸道粘膜、抗炎、降脂、調(diào)節(jié)免疫、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善重癥化傾向等作用。但是中醫(yī)對于HLAP的研究仍存在許多不足之處：一是對于HLAP多合并糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病及更易并發(fā)急性腎損傷的研究仍然欠缺；二是對HLAP易復(fù)發(fā)的研究仍有待進一步開展；三是中醫(yī)對于HLAP的治療以腑實熱結(jié)型為主，缺少對其他中醫(yī)證型的研究；四是已開展臨床研究的缺乏多中心大樣本臨床研究，可信度不高。因此，在未來的研究中，應(yīng)該注重開展針對HLAP獨特的高質(zhì)量的中醫(yī)藥干預(yù)的臨床研究，為臨床治療提供更多的證據(jù)和幫助，發(fā)揮中醫(yī)療法的特色與優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-08-20）