糖尿病腎病中醫(yī)治療進(jìn)展

摘要：糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，同時(shí)也是我國慢性腎病的主要原因之一，給我國的居民造成了嚴(yán)重的身心困擾。根據(jù)最近發(fā)布的相關(guān)指南，及時(shí)更新了有關(guān)糖尿病腎病的治療?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究為糖尿病腎病提供了更多的治療選擇，但是中醫(yī)治療糖尿病腎病有幾千年的歷史。在中醫(yī)的理論指導(dǎo)下不斷的完善和發(fā)展，隨著相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用和治療。中醫(yī)在治療糖尿病腎病，特別是緩解患者的水腫、乏力等癥狀方面有明顯的療效，進(jìn)一步提高了糖尿病腎病的治療率。能顯著延緩終末期腎臟病的進(jìn)展，而且能明顯改善糖尿病腎病的長期預(yù)后。對(duì)近年來有關(guān)中醫(yī)治療糖尿病腎病的治療進(jìn)展方面進(jìn)行相關(guān)的分析和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；中醫(yī)治療；辨證論治；研究進(jìn)展；綜述

中圖分類號(hào)：R587.1" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）02-0086-05

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）引起的病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），也是DM常見的微血管并發(fā)癥之一^［1］。DM患者病程10年以上者可能會(huì)對(duì)腎臟、心臟、腦血管、神經(jīng)等系統(tǒng)造成損害，如果腎臟系統(tǒng)受到損害，就會(huì)出現(xiàn)DKD^［2］。根據(jù)相關(guān)研究部門的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，中國約有1.16億成年人患有DM，到2030年，這一數(shù)字將增加至1.4億。這種持續(xù)上升的趨勢(shì)強(qiáng)調(diào)了DM防治的緊迫性和重要性，同時(shí)也反映了現(xiàn)代生活方式和人口老齡化等因素對(duì)公共健康的影響。中國作為人口最多的國家，面臨著巨大的公共健康挑戰(zhàn)，需要采取有效的策略和措施，以減緩DM及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展^［3］。目前約15%～25%的Ⅰ型DM及30%～40%的Ⅱ型DM患者存在DKD，接受透析治療的病人中約一半以上患者為DM導(dǎo)致終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）。減緩DKD導(dǎo)致的腎臟衰竭的進(jìn)展已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究重要課題^［4］。DKD治療的重點(diǎn)在于綜合管理，以減少蛋白尿，延緩eGFR下降，改善腎臟不良結(jié)局（如ESRD、腎臟相關(guān)死亡等）?？茖W(xué)且合理的治療策略應(yīng)全面包括對(duì)患者生活方式的干預(yù)，這些干預(yù)措施主要涉及控制血糖、血壓、血脂、血尿酸水平以及體重管理^［5］。目前，西醫(yī)對(duì)DKD的治療只能延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，但無法治愈疾病本身。此外，在治療過程中長期用藥可能會(huì)導(dǎo)致藥物依賴，并引發(fā)泌尿道和生殖系統(tǒng)的感染，以及肝腎功能損害等不良反應(yīng)，治療效果尚不理想^［6］。DKD的發(fā)病率較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療此病方面尚缺乏有效的方法。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)中醫(yī)及其方藥在辨證論治此病中顯示出一定的療效。中醫(yī)注重根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個(gè)性化治療，利用中藥方劑調(diào)整和恢復(fù)體內(nèi)平衡，從而可以減緩病情發(fā)展和改善患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)記載中并無DKD這一病名，因DKD的癥狀與消渴有許多相似之處，如消渴小便味甘而白濁，與DKD的臨床癥狀蛋白尿相符。醫(yī)家張錫純首先提出DKD以消渴論治，之后的許多醫(yī)家便將消渴與DM等同進(jìn)行辨病論治^［7］。消渴日久出現(xiàn)腎臟損害的癥狀稱為“腎消”。大多醫(yī)家認(rèn)為此病的病因主要為稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度。目前中醫(yī)關(guān)于DKD病機(jī)的觀點(diǎn)較多，多從臟腑、氣血、陰陽等角度論述。其基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指五臟氣血陰陽之虛，標(biāo)實(shí)指痰濁、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。張琪認(rèn)為DKD多病機(jī)復(fù)雜多變，臨床辨證多屬脾腎兩虛，五臟受損，三焦阻隔，濕濁瘀血變阻，變證叢生，治療中重視顧護(hù)脾胃。趙進(jìn)喜^［8］認(rèn)為DKD主要為本虛標(biāo)實(shí)，病久氣血陰陽虧虛，運(yùn)化無力，成濕成瘀，久則生內(nèi)熱，熱傷氣陰，煉液為痰，痰瘀氣三者相互膠著；且病情日久，必然“久病入絡(luò)”，停聚絡(luò)脈，凝為癥瘕積聚。仝小林^［9］認(rèn)為DKD的主要病因?yàn)轱嬍巢还?jié)，核心病機(jī)為虛、濁、瘀，并將其辨證分為“脾癉腎病”和“消癉腎病”兩種類型，善用益氣活血降濁方藥并施以重劑治療?？偠灾诩膊“l(fā)展的不同階段，其病機(jī)側(cè)重點(diǎn)有所不同。

2 辨證論治

目前DKD的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各位醫(yī)家通常根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行辨證分型論治。呂仁和將西醫(yī)分期與中醫(yī)辨證論治思維相結(jié)合將DKD分為早期（DKD Ⅲ期）和中晚期（中期即DKD Ⅳ期腎功能正常的患者、晚期即DKD Ⅳ期、Ⅴ期腎功能不全）。早期即本虛五型、標(biāo)實(shí)五候；中晚期包括本虛五型、標(biāo)實(shí)八候，治宜泄?jié)峤舛尽⒀a(bǔ)腎培元、益氣養(yǎng)血^［10］。魏子孝用辨證與辨病相結(jié)合的方法將DKD分為早期、臨床期和腎功能衰竭期。早期關(guān)鍵在于抗高血糖治療；在臨床期，根據(jù)脾腎兩虛探討DKD特別是蛋白尿和水腫等癥狀的治療；在腎功能衰竭期，則對(duì)癥治療。任全順根據(jù)急治標(biāo)緩治本原則將DKD分為標(biāo)急期型和穩(wěn)定期（本虛）型。標(biāo)急期型又分為水濕浸漬型和濁毒瘀阻型，主要治宜健脾化濕。本虛型治宜補(bǔ)益脾腎^［11］。

3 內(nèi)治法

3.1 經(jīng)方 中醫(yī)古籍經(jīng)典著作《傷寒論》《金匱要略》留下了許多經(jīng)典方劑，被當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用于臨床治療DKD，并發(fā)現(xiàn)非常有效，如真武湯，白虎湯，葛根芩連湯等。吳亞靚^［12］納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的DKD患者60例并分成研究組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予常規(guī)降糖藥物瑞格列奈治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味真武湯。本研究發(fā)現(xiàn)加味真武湯治療DKD的療效可靠，有效的緩解患者臨床證候，改善腎功能的作用明顯。韓雪^［13］納入80名陰虛燥熱型DM患者，并將其平均分為研究組和對(duì)照組各40例。2組均采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組口服鹽酸二甲雙胍片和格列齊特緩釋片，而研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用人參白虎湯。研究結(jié)果表明，人參白虎湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，能更有效地改善糖、脂質(zhì)代謝紊亂，降低C反應(yīng)蛋白水平。劉海云等^［14］將66只大鼠隨機(jī)分為正常對(duì)照組6只和T2DM前期伴胰島素抵抗伴缺氧模型大鼠60只。在建模成功后，將大鼠再次隨機(jī)分為3組，即模型對(duì)照組、葛根芩連湯組和羅格列酮組。正常對(duì)照組和模型對(duì)照組接受等體積生理鹽水的灌胃處理。通過研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可以降低肥胖T2DM前期胰島素抵抗伴缺氧模型大鼠HIF-2α、EPO的表達(dá)，上調(diào)GLUT4表達(dá)，顯著改善了模型大鼠的胰島素抵抗和腎臟缺氧狀況，有助于延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展。

3.2 自擬方 隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，許多醫(yī)家對(duì)DKD也有了新的認(rèn)識(shí)，開始從不同方面提出諸多相關(guān)的論點(diǎn)，也自擬了一些臨床有效的方藥。賴曉霖等^［15］將98名DKD患者分為對(duì)照組和研究組各49人。對(duì)照組患者用達(dá)格列凈片治療，而研究組在達(dá)格列凈片治療同時(shí)加用自擬建中補(bǔ)腎消癥湯進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示建中補(bǔ)腎消癥湯能降低患者血糖水平，延緩腎衰進(jìn)展，降低尿蛋白含量，臨床效果更佳。根據(jù)楊曉央^［16］的研究，將98位早期T2DM患者平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)西藥對(duì)癥療，而觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯。研究結(jié)果顯示自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療早期T2DM療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，有助于控制血糖。黃雪峰^［17］采用按就診順序的隨機(jī)數(shù)字方法，將我院治療的98名T2DM患者平均分為對(duì)照組和觀察組。其中，對(duì)照組接受常規(guī)西藥對(duì)癥治療，并使用甘精胰島素注射液進(jìn)行降糖；觀察組除了常規(guī)西藥外，加用中藥補(bǔ)氣滋陰降糖湯進(jìn)行治療。研究數(shù)據(jù)表明補(bǔ)氣滋陰降糖湯與T2DM的病機(jī)相符，可從降糖，改善胰島功能，增加胰島素敏感性，調(diào)節(jié)血脂代謝等多方面、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，聯(lián)合西藥比單純西藥治療更有效，其優(yōu)勢(shì)更明顯，值得臨床應(yīng)用和推廣。

3.3 中成藥 中成藥臨床應(yīng)用廣泛，療效好，副作用少，方便長期服用。常見的中成藥有金水寶膠囊、尿毒清顆粒、黃葵膠囊等藥物。呂溪涓等^［18］將檢索到的20篇關(guān)于DKD初期和金水寶的文章全部納入研究范圍。納入研究的20例研究中，19例采用金水寶聯(lián)合其他藥物治療，1例采用金水寶聯(lián)合對(duì)癥藥物基礎(chǔ)治療。根據(jù)現(xiàn)有研究總結(jié)表明金水寶聯(lián)合西藥治療組可改善腎功能，降低血糖水平，比單獨(dú)使用西藥效果更佳。堯鵬等^［19］從本院納入96例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的DKD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組各48例，2組均給予西醫(yī)對(duì)癥治療，西醫(yī)組加服利格列汀片，中西醫(yī)結(jié)合組加服尿毒清顆粒，2組療程均為3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)證明尿毒清顆粒輔助治療DKD患者效果明顯，能延緩腎衰進(jìn)展，減輕炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)PI3K、Akt、mTOR水平。張俊峰等^［20］將72只DKD大鼠分成六個(gè)組別：正常對(duì)照組、模型組、陽性對(duì)照組以及黃葵膠囊低、中、高劑量組，每組各12只。正常對(duì)照組接受等量的生理鹽水灌胃。模型組在成功建立模型后同樣給予等量生理鹽水。陽性對(duì)照組在建模后接受鹽酸貝那普利片治療。而黃葵膠囊的三個(gè)劑量組分別在模型成功后接受0.5、1.0、2.0 g/kg的黃葵膠囊灌胃。研究結(jié)果顯示，黃葵膠囊能減輕腎小球硬化、系膜基質(zhì)增生，有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，降低DKD大鼠的炎癥因子水平，降低尿蛋白水平，并通過降低血肌酐和尿素氮水平，改善腎功能。

3.4 單味藥及其提取物 許多中藥不僅自身具有降低血糖的功效，目前很多研究表明其提取物成分復(fù)雜，亦能夠從影響DKD發(fā)病機(jī)制的多種信號(hào)通路等方面多途徑地參與DKD的治療，因此單味中藥依然有很大的開發(fā)潛力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明丹參具有改善糖脂代謝，改善血管微循環(huán)等作用。魏方勇等^［21］給予DR大鼠模型丹參提取物灌胃治療，研究表明丹參提取物能減輕炎癥反應(yīng)及抑制HIF-1α/VEGF通路，并改善改善血糖和血脂水平。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明艾葉乙醇提取物具有抗炎，調(diào)節(jié)免疫，降血糖等藥理作用。肖建琪等^［22］通過對(duì)T2DM小鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)艾葉乙醇提取物能夠顯著的降低DM小鼠的血糖及血脂水平，具有良好的輔助治療DKD的效果。變?nèi)~海棠臨床常用于降血糖，降血壓等作用。華樺等^［23］通過研究發(fā)現(xiàn)變?nèi)~海棠提取物對(duì)自發(fā)性T2DM模型小鼠具有明顯的降血糖作用，并能降低小鼠體重，其作用機(jī)制可能是通過上調(diào)P-GSK3P和P-AKT表達(dá)實(shí)現(xiàn)的。

3.5 中藥注射液 臨床常用中藥注射液進(jìn)行DKD的治療，此方法簡(jiǎn)單易操作，安全可行。常用注射液有腎康注射液，黃芪注射液，丹紅注射液等。蘇文博等^［24］將100例DKD患者平均分為對(duì)照組和觀察組各50例。2組均采用常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，而觀察組在此基礎(chǔ)上加用腎康注射液治療。本研究結(jié)果表明觀察組療效更明顯，臨床用腎康注射液治療早期DKD正是切中病機(jī)病理，且經(jīng)濟(jì)易行，治療中副作用少，因此在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用腎康注射液可以顯著提高DKD的治療效果。史大虎等^［25］將100例老年Ⅱ型DKD患者分為單一組50例和聯(lián)合組50例。2組患者都采用西醫(yī)對(duì)癥治療并注射甘精胰島素。單一治療組加用二甲雙胍，聯(lián)合治療組加用二甲雙胍聯(lián)合丹紅注射液。研究結(jié)果顯示丹紅注射液聯(lián)合二甲雙胍治療老年DKD療效明顯，抵抗素、脂聯(lián)素、IGF-1水平較前好轉(zhuǎn)，減少胰島素用量，并可有效控制血糖，改善胰島素抵抗，改善腎功能，減少尿蛋白含量，減輕機(jī)體氧化損傷。

4 外治法

現(xiàn)代中醫(yī)在治療DKD時(shí)，不少基于辨證論治和整體觀念，采用外治方法減輕臨床癥狀，從而延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。臨床常用外治法如艾灸，中藥足浴，熱奄包等。趙小艷等^［26］納入DKD氣陰兩虛證患者146例，將146例患者隨機(jī)分等分為觀察組73例和對(duì)照組73例。2組均給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組加用厄貝沙坦片，觀察組給予艾灸聯(lián)合保真湯加減。結(jié)果顯示在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，艾灸聯(lián)合保真湯加減可明顯提高DM患者的治療效果，其機(jī)制與改善CT灌注參數(shù)，調(diào)節(jié)血清Rho/ROCK信號(hào)通路蛋白相關(guān)。龔瓊等^［27］納入當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetes peripheral neuropathy，DPN）患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組。2組均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用常規(guī)西藥甲鈷胺、依帕司他聯(lián)合α-硫辛酸治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用糖尿病科自制中藥足浴方。結(jié)果顯示采用中醫(yī)特色足浴治療DPN能更好地達(dá)到治療疾病、提高臨床療效的目的，與口服、靜脈給藥相得益彰，具有藥物直達(dá)病所、濃度高、作用強(qiáng)而持久等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。陳立英等^［28］將90例DPN分為試驗(yàn)組、對(duì)照組1和對(duì)照組2，每組30例。所有組別的患者均采用DM的標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療。對(duì)照組1采用中藥熱奄包外敷穴位的治療，而對(duì)照組2則接受胰激肽原酶的肌內(nèi)注射，試驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上加用中藥熱奄包與胰激肽原酶聯(lián)合治療。研究結(jié)果表明，中藥熱奄包與胰激肽原酶的聯(lián)合治療在緩解臨床癥狀和改善VPT值方面效果優(yōu)于單一組治療，為臨床治療提供了更為簡(jiǎn)單便捷的方法，并顯示出較好的療效。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)學(xué)在DKD防治中發(fā)揮著重要作用，對(duì)其有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治療方法。但目前分型診療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜繁多，還需要進(jìn)一步的整合與統(tǒng)一。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，綜合運(yùn)用中醫(yī)藥治療原則，調(diào)理情志、調(diào)節(jié)飲食、增強(qiáng)體質(zhì)，以達(dá)到防治DKD的目的。未來還需要更深入的探討中醫(yī)治療DKD的有效性和機(jī)制，為臨床治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。

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（收稿日期：2024-07-29）