陽和湯加減治療間質性肺疾病的臨床經驗

摘要：總結田琳教授治療間質性肺疾病的中醫(yī)經驗。通過醫(yī)案整理，查閱文獻，從病因病機、組方特色、驗案舉隅三方面簡述田琳教授的治療經驗。田琳教授認為，間質性肺疾病以陽虛肺冷為本，肺絡痹阻為標，故治當助陽化氣、散結通痹，可用陽和湯加減，組方用藥溫陽不忘通陽，祛風除濕不忘固護真陰，通絡除痹貫穿全程，療效確切。田琳教授把握間質性肺疾病的根本病機，用藥嚴謹，療效明顯，其治療經驗具有臨床價值。

關鍵詞：間質性肺疾??；陽和湯；臨床經驗

中圖分類號：R563.1" 文獻標志碼：B" 文章編號：1007-2349（2025）02-0064-03

間質性肺疾病是一類主要以肺間質的炎癥或纖維化為基本病變特點，以呼吸困難、咳嗽、疲勞為主要癥狀，以限制性通氣功能障礙、肺彌散功能降低、X線胸片彌漫性浸潤陰影為主要表現的不同種類疾病群體構成的臨床病理實體的總稱^［1］。西醫(yī)認為肺組織修復反應失調，成纖維細胞的增殖、炎性介質的分泌及細胞外基質的合成等導致的肺泡結構的破壞是本病的主要原因^［2］。不同種類的間質性肺疾病的轉歸差異較大，嚴重時可能導致呼吸衰竭甚至死亡^［3］，治療上應用抗炎藥物、抗纖維化藥物、免疫調節(jié)劑、肺移植等手段^［4］，但經濟負擔較大，副作用較大，患者依從性差，療效欠佳^［5］。

根據間質性肺疾病的癥狀、體征，可將其歸屬于中醫(yī)“肺痹”范疇^［6］。肺痹主要由風寒濕邪客居于肺，閉塞肺氣、氣血運行不暢所致，常有咳嗽、氣促喘息、口唇發(fā)紺等癥。風為百病之長，協邪犯人。寒主收引，阻塞肺氣、使肺絡拘緊，寒性凝滯，使氣血津液凝結、水液不得外布，內滲則痹阻于肺絡；且寒為陰邪，易傷陽氣，損肺脾腎陽而致內生虛寒；濕性重濁、粘滯，外濕侵襲、留于肺體，壅遏肺氣；肺通調水道、脾主運化、腎主水，參與水液代謝，失常則生內濕，病久則濕入于血府，阻礙氣血運行而成痹結。脾腎虛水氣失于宣通，肺虛水道通調受限，水濕停留在肺。其病機以陽虛肺冷為本，肺絡痹阻為標，治療時當助陽化氣、散結通痹，現將導師田琳教授運用陽和湯加減治療間質性肺疾病的臨證經驗總結如下。

1 間質性肺疾病的病機關鍵為陽虛肺冷，肺絡痹阻

1.1 間質性肺疾病為肺脾腎同病 間質性肺疾病病位在肺，與脾、腎關系緊密。從五行言，脾為肺之母，腎為肺之子，久則母病及子、也可子病及母，肺病損及脾臟、腎臟；從經絡言，肺、腎經脈相連，足少陰腎經入肺中，肺、脾為同名經，其陰陽氣的量相同^［7］；從功能言，在氣機協調方面，肺為氣主、司呼吸，腎為氣根、主納氣，脾為氣機升降之樞紐，斡旋上下氣機升降相濟^［8］，肺脾腎協同吸清呼濁；在物質代謝方面，肺朝百脈，可使百脈如潮汐一般有節(jié)律地向全身輸送氣血^［9］，脾主升清、脾氣散精，轉輸精微至周身，腎蒸騰氣化，溫煦臟腑，轉化物質為可利用的精微。肺主治節(jié)，肺陽不足，無以調制氣血，氣血運行失序^［10］；脾主升清、脾氣散精，脾陽不足，精微無以上承，金失土養(yǎng)；腎主氣化，腎陽虧虛，溫煦失職、氣化失權，精津液輸布失司，先天無以溫養(yǎng)后天^［11］。全身的氣血精津液流經肺，肺受其滋養(yǎng)而發(fā)揮吸清呼濁的功能。間質性肺疾病雖其癥主要在肺，但實為肺脾腎同病。

1.2 間質性肺疾病之本為陽虛肺冷，標為肺絡痹阻 陰陽可以代指一切相互關聯而又屬性相反的事物。陽化氣，陰成形，陽性動發(fā)散，支持人體的正常生理活動，陰性靜凝聚，使得人從一個小小的受精卵成長為具有五臟六腑的完整的人^［12］。“人生有形，不離陰陽”，陰陽的協調統(tǒng)一是人體生命活動的基礎。“邪之所湊，其氣必虛”，風寒濕邪辟積人體，又耗傷陽氣，致肺脾腎陽虛^［13］。肺主氣、司呼吸，肺陽不足，宣發(fā)不利則津液失于輸布，肌膚腠理溫潤不及則易受邪；肅降不及，殘氣壅塞胸中則見胸悶，清氣不能有效納入則見氣促、喘息^［14］。脾主運化，脾陽不足，氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)而失其用，則乏力、形體枯槁；腎主納氣，腎陽虧虛，清氣攝納失常，則見喘促；腎能溫煦，《景岳全書》云“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，腎陽為一身陽氣的根本，腎陽不足，無力升舉精微以助肺，蒸騰氣化水液失常，痰濁壅盛，則見咳喘、咳痰。間質性肺疾病的本質為風寒濕邪侵襲，日久不去，以致肺脾腎陽虛，衛(wèi)外不足，外邪侵襲，新陳代謝功能下降，內積痰飲血瘀等阻滯肺絡而見咳嗽、咳痰、喘促、口唇爪甲發(fā)紺等癥。

2 間質性肺疾病的治法關鍵是助陽化氣、散結通痹

間質性肺疾病為肺脾腎陽虛、功能下降，肺冷不用，風寒濕邪、痰飲血瘀痹阻肺絡而來，故治療上當溫肺脾腎之陽而助其生理功能恢復，祛風散寒除濕通絡而除其痹阻，選用陽和湯加減，陽和湯出自《外科證治全生集》，原方由熟地黃、鹿角膠、肉桂、炮姜炭、白芥子、麻黃、炙甘草共7味中藥組成，可溫陽補血、散寒通滯，主治陰疽、鶴膝風等陰證，猶如離照當空，陰霾四散，故名“陽和湯”^［15］，具體用藥如下：熟地黃15 g，鹿角膠12 g，肉桂3 g，芥子6 g，蜜麻黃2 g，麩炒白術10 g，人參10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，五加皮10 g，茯苓10 g，補骨脂10 g，威靈仙10 g，蜂房2 g，桃仁6 g，沒藥6 g，豨薟草20 g。

2.1 溫陽不忘通陽 間質性肺疾病的本為陽虛肺冷，故組方主用溫陽滋補藥，如鹿角膠、補骨脂、干姜、人參等助陽化氣。血肉有情之鹿角膠溫腎壯陽、益精補血，補骨脂同為補腎助陽要藥，溫腎助陽納氣，加以人參補肺益脾、補虛助陽，上藥合用溫陽散寒，確立助陽的總方向，共治其虛寒之本。加用辛散通陽藥，如干姜、肉桂、芥子等。干姜大辛大熱，辛能發(fā)散，升發(fā)陽氣，溫脾暖胃、助陽祛寒；肉桂辛甘大熱，味辛能散、味甘能補、性熱助陽，可通上下之陰結，功擅散寒補火助陽，兼有通陽除痹降濁之效。芥子辛溫，溫肺利氣，善消皮里膜外之痰，善走泄、通絡散結。麻黃散寒宣通、發(fā)越陽氣、開腠祛邪，此方將麻黃改用蜜麻黃，蜜麻黃的性質則更溫和、偏潤，辛散發(fā)汗作用和緩，防止傷陰。此二藥善走泄，促進陽氣的運行，可助干姜、肉桂祛寒散結之力，也可制約熟地黃、鹿角膠之滋膩，補中寓散、寓通，使補而不滯、滋而不膩。

2.2 祛風祛濕不忘固護真陰 間質性肺疾病的標為肺絡痹阻，外為風寒濕之陰邪入侵，阻滯氣機，內為陽虛所致的糟粕代謝失常，病理產物堆積。在影像上?？梢姺涓C樣的改變，肺彌散功能?？梢娤陆?sup>［^16］。五加皮辛苦溫，辛能祛風、苦能除濕、溫能散寒，可祛風除濕散寒、利水消腫。威靈仙性猛善走，可祛風濕、通經絡、止痛、消骨鯁。豨薟草祛風濕、利關節(jié)，可治療四肢麻木，改善局部病理反應。脾主運化，脾虛則水濕不運。且脾為后天之本，“脾旺不受邪”，故而加入茯苓、炒白術利水滲濕兼健脾。此外，熟地黃為補血藥，甘溫質潤，具滋補陰血、填精益髓之效，“大補五臟真陰”，為“陰中求陽”之法，為陽的化生夯實物質基礎，形氣雙補。

2.3 通絡除痹貫穿全程 從疾病本身而言，人體虛寒也易出現血瘀絡阻，且肺痹作為一種呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，其病程常較長，也會入血傷絡^［17］，故加入桃仁、沒藥活血化瘀。肉桂、芥子辛溫，善走竄，五加皮、威靈仙、豨薟草等可通經絡，諸藥合用，共同發(fā)揮通絡除痹之效。且桃仁、芥子也可發(fā)揮平喘止咳之效以對癥。而蜂房則考慮以形補形，本病在影像上?？梢姺涓C樣的改變，故經驗予蜂房化痰散結通絡。

3 典型病案

余某，男，63歲，長春人，冷庫搬貨工，因“間斷咳嗽、喘促、胸痛5個月”于2023年08月21日就診?；颊?個月前無明顯誘因出咳嗽，活動后喘促，胸痛、與呼吸無關，無放散性，于當地醫(yī)院就診，診斷為“未分化結締組織病、間質性肺炎”，給予醋酸潑尼松片、乙酰半胱氨酸等治療（具體不詳）后，上癥稍好轉，時輕時重，為求中醫(yī)藥治療來本院門診就診?，F癥：咳嗽，咳白色泡沫痰，活動后喘促，胸悶，神疲乏力，動則汗出，畏寒，四肢不溫，關節(jié)疼痛，納可，寐可，小便清長，大便可。舌質淡苔白滑，舌下絡脈迂曲，脈沉無力。桶狀胸，叩診雙肺過清音，聽診雙肺下葉濕啰音、似爆裂音。血常規(guī)無異常。肺CT示：胸廓對稱，縱隔氣管居中。右肺下葉見胸膜弧線影，雙肺下葉網格狀影，部分呈蜂窩狀。心影正常。各葉段支氣管開口通暢。雙肺門及縱隔內未見異常密度影。診斷為間質性肺疾病，中醫(yī)診斷：肺痹，陽虛肺冷、肺絡痹阻。治以助陽化氣，散結除痹，方用陽和湯加減，處方：熟地黃15 g，炙麻黃10 g，芥子15 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉桂10 g，炙甘草10 g，細辛3 g，補骨脂15 g，鹿角膠10 g，杜仲20 g，豨薟草20 g，熟附子10 g，沒藥10 g，桃仁15 g。5劑，每劑水煎取汁300mL，100mL日2次口服。

2023年8月29日二診患者諸癥好轉，時有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，時有喘促、胸悶，乏力，汗出，關節(jié)疼痛。舌質淡苔白滑，舌下絡脈紫暗，脈沉無力。上方加虎杖15 g，秦艽15 g，5劑，煎煮、服法同前。

2023年9月5日三診患者咳嗽、咳痰、喘促、胸悶、畏寒明顯好轉，關節(jié)疼痛消失，仍乏力，動則汗出。舌質淡，苔薄白，舌下絡脈紫暗，脈沉細。前方去虎杖、秦艽，加入黃芪30 g，五味子10 g，5劑，煎煮、服法同前。

2023年9月15日電話隨訪，患者諸癥好轉，無畏寒，骨節(jié)疼痛消失。囑患者適當運動。

按：患者年逾六十，命門火衰，肺虛，衛(wèi)外不固，故畏寒、動則汗出，且易受外邪侵襲，風寒濕邪內阻于肺，肺氣不清，故咳嗽、咳泡沫痰；氣虛無力推血運行，血行不暢，故見舌下絡脈迂曲。脾為后天之本，脾虛氣血生化乏源，機體失養(yǎng)，同時腎陽虧虛，虛寒內生，故畏寒、四肢不溫，長期活動于低溫環(huán)境，寒性主痛，關節(jié)疼痛、脈沉無力；結合其癥舌脈，為陽虛肺冷，肺絡痹阻之征象。該患者久患肺痹，肺脾腎陽氣耗損，故用陽和湯加減以助陽化氣，散結通痹。二診時患者諸癥減輕，但仍關節(jié)疼痛，故原方加入虎杖、秦艽以加強祛風通絡止痛之用。三診時患者諸證明顯好轉，關節(jié)疼痛消失，但仍乏力、動則汗出，故加入黃芪益氣固表、五味子生津斂汗?；颊咔昂笥梅?5劑，癥狀明顯改善后未再服藥。囑患者適當運動以振奮陽氣。

4 小結

中醫(yī)藥通過調和人體陰陽、氣血等治病重視整體，立足于病因、病機，因時、因地、因人辨證論治。風寒濕邪侵襲人體，耗傷陽氣日久而致陽虛，損肺脾腎之用，外內合邪，漸發(fā)為肺痹。治療時當助陽化氣、散結通痹，田琳教授運用陽和湯加減治療多療效良好，值得研究和探討。

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（收稿日期：2024-09-14）