劉華一教授從脾虛瘀毒理論治療胃癌前病變經(jīng)驗(yàn)

摘要：劉華一教授認(rèn)為胃癌前病變核心病機(jī)可概括為脾虛瘀毒，脾虛是發(fā)病的始動(dòng)因素，并貫穿疾病全過程，痰、瘀、濁毒等病理產(chǎn)物瘀積發(fā)病。劉教授提出以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路，分級(jí)辨治胃癌前病變，將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級(jí)別異型增生、高級(jí)別異型增生分為3個(gè)階段，分別治以健脾通運(yùn)、解毒消積、去癥復(fù)本。角藥配伍相輔相成，有增效減毒之功，劉教授于臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)得出幾組角藥配伍，現(xiàn)介紹4組代表性配伍。

關(guān)鍵詞：胃癌前病變；脾虛瘀毒；分級(jí)論治；角藥；劉華一

中圖分類號(hào)：R256.3" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）02-0014-05

胃癌前病變是指胃部容易轉(zhuǎn)化為癌變組織的病理變化，一些學(xué)者將萎縮、腸化生和胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）歸類為廣泛的癌前病變^［1］。中國(guó)胃癌發(fā)病率高^［2-3］，發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加^［4］，高死亡率的直接原因是早期胃癌可能沒有任何特異性癥狀，不能及時(shí)治療。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療胃癌的癌前病變，是預(yù)防胃癌發(fā)生的有效措施。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)PLGC的治療主要為對(duì)癥治療、手術(shù)治療，雖近期療效尚好，但存在不同程度的不良反應(yīng)，且癥狀易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥以辨證論治為基本原則，具有標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)少、遠(yuǎn)期效果好等特點(diǎn)。劉華一教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)副主任委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。從事中醫(yī)臨床工作30余載，臨床擅長(zhǎng)治療脾胃系統(tǒng)疾病及內(nèi)科各種疑難雜病。

劉教授提出以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路，分級(jí)辨治胃癌前病變，現(xiàn)將劉華一教授臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 PLGC關(guān)鍵病機(jī)是脾虛瘀毒

中醫(yī)沒有PLGC這一病名的描述，從癥狀本病看屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇，本病病位在胃，歷代醫(yī)家認(rèn)為本病與脾、肝密切相關(guān)，《醫(yī)學(xué)正傳》謂：“更原厥初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎，復(fù)寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆噎膈反胃之漸者也。”指出本病與脾胃受冷熱厚味損傷、日久痰血相積影響脾胃的正常升降功能有關(guān)；《蘭室秘藏·中滿腹脹》論述：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病。”說明素體脾胃虛弱是氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣壅滯的重要原因?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》中有關(guān)于此病機(jī)的論述：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。若氣滯日久，血行瘀滯，胃絡(luò)受阻，或胃出血后，離經(jīng)之血未除，以致瘀血內(nèi)停。

綜合以上古代醫(yī)家思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，劉華一教授認(rèn)為PLGC的關(guān)鍵病機(jī)是脾虛瘀毒。因滯致虛，因虛夾邪，痰熱瘀膠結(jié)成毒，固定不移，損傷胃膜。外感六淫、飲食失節(jié)、勞逸過度致使邪滯脾胃是發(fā)病的始動(dòng)因素，脾胃虛弱貫穿疾病全過程。瘀，意為郁積、停滯，表示疾病過程中的一種病理產(chǎn)物。正氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯、血瘀、熱郁、痰阻郁而不達(dá)則成熱，熱壅血瘀則成毒，瘀毒內(nèi)生是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。疾病之初始脾胃受起居不時(shí)，飲食生冷寒涼、炙煿厚味等影響，因滯失和，運(yùn)化無(wú)力，致脾胃虛弱。脾胃虛弱繼而導(dǎo)致脾胃的生理功能失常，氣血生化無(wú)力、氣機(jī)升降失常、水谷運(yùn)化受礙等?！端貑枴氛f：”脾主身之肌肉?！爸钙⒛芫S持肌肉的正常功能，若脾胃虛弱，運(yùn)化功能失職，肌肉失去滋養(yǎng)，則肌肉逐漸消瘦，甚則痿軟松弛。脾胃主肌肉功能失常導(dǎo)致胃部肌肉及腺體不被濡潤(rùn)，萎軟而失去功能，胃黏膜固有腺體萎縮，從而表現(xiàn)為萎縮性胃炎。脾虛游溢之精不能化生氣血，津液輸布和排泄障礙，留蓄中焦，化而生濕，濕聚成痰，氣血周流不暢，郁而生熱，淤積成瘀，痰、瘀、熱由此留聚膠結(jié)。《康熙字典》中解釋道：“毒，惡也。一曰害也……深害為毒。”《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”痰、熱、瘀三邪久踞中府，蘊(yùn)積成毒，瘀滯于胃絡(luò)，它們又作為新的致病因素而加重病情，如此惡性循環(huán)，終成難愈頑疾。脾虛是本，瘀毒為標(biāo)，相互影響，循環(huán)往復(fù)致使PLGC不斷發(fā)展。

2 中醫(yī)治療PLGC

2.1 分級(jí)論治 因PLGC臨床癥狀無(wú)特異性，且部分患者可無(wú)癥狀，難以通過癥狀判斷其證型及病理程度，將患者的外在癥狀與病理階段指導(dǎo)用藥，將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變分為三個(gè)階段，分級(jí)論治，有的放矢。

2.1.1 一階段 慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸化生 萎縮性胃炎的發(fā)生是由于正常胃黏膜細(xì)胞丟失并被纖維組織和化生腺取代，化生是由于黏膜的慢性損傷正常黏膜上皮向不同上皮類型的轉(zhuǎn)化。病位在胃，外邪侵犯、飲食不節(jié)、臟腑氣機(jī)不利、脾胃虛弱、久病入絡(luò)等因素皆可影響胃腑，脾胃虛弱，氣血化生乏源，脾運(yùn)稽遲，納降受礙，致使脾胃因虛而生邪。此階段主要病機(jī)為脾虛邪瘀，尚未因痰濁瘀毒膠著形成“微癥瘕”，治療以健脾通運(yùn)為主，通過健脾充養(yǎng)肌肉，可達(dá)到阻斷PLGC進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)萎縮的效果。

劉教授以自擬方丹參養(yǎng)胃方為基礎(chǔ)方，藥用丹參、木香、砂仁、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、烏藥、香櫞、佛手。本方取義丹參飲與四君子湯，健脾與消瘀兼顧，重用丹參，取 其“專入血分，活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯”之功；砂仁理元?dú)狻⑼?，醒脾養(yǎng)胃；以木香代檀香，以其“為三焦氣分要藥”而下氣寬中，瘀滯較重者則改用降香，取其“入血分而下降，能行血破滯”以增強(qiáng)活血散瘀之效。脾虛是本病發(fā)展變化中的病機(jī)根本，虛則補(bǔ)之，以經(jīng)方四君子湯扶脾益氣。此外，加以焦三仙健脾化運(yùn)消食保持胃氣通順，此處不用焦三仙中的焦山楂，因其雖消食導(dǎo)滯作用強(qiáng)，但因其胃酸，可能會(huì)增加病人反酸的癥狀，故而此類病人中少用此藥。加烏藥、香櫞、佛手等藥行氣止痛，開中焦氣結(jié)，推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，及助使化消胃中瘀積滯又避免瘀毒進(jìn)一步堆積成形。另外，劉教授強(qiáng)調(diào)無(wú)分何證，需時(shí)刻注重胃氣通降功能，通降對(duì)維持胃腸道功能有重要意義，如《靈樞·平人絕谷》所謂：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，則氣得上下，五臟安定”。常根據(jù)患者病情及方中藥物酌情配以厚樸、紫蘇梗、代赭石、萊菔子等藥，通壅滯之氣，疏利中軸，令四氣周流有序。

2.1.2 二階段 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 上皮內(nèi)瘤變是最為公認(rèn)胃癌前病變的重要病理環(huán)節(jié)^［5］。胃上皮內(nèi)瘤變是指胃黏膜上皮和腺體的一類偏離正常分化，形態(tài)和機(jī)能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。2019年出版的WHO消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)中^［6］將胃上皮內(nèi)瘤變分級(jí)為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及高級(jí)別異型增生。此階段病機(jī)關(guān)鍵在于各種因素膠積成毒，內(nèi)蘊(yùn)胃腑，其既是病理產(chǎn)物又是病理因素，瘀血內(nèi)停，氣聚為癥，血結(jié)為瘕，可形成“微癥瘕”，進(jìn)而導(dǎo)致胃癌前病變的發(fā)生。

低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，治療以解毒消癥為主，在辨證的基礎(chǔ)上劉教授擅長(zhǎng)使用虎杖、王不留行-路路通、蒲黃-五靈脂、三棱-莪術(shù)等單味藥及藥對(duì)，破瘀通經(jīng)，消積止痛，蕩滌腸胃，減邪毒憑陵之勢(shì)，破癥除積，消除皮里膜外之堅(jiān)積。于瘀血頑痰難解、久病痼疾者，另酌情少量加用蟲類藥如地龍、全蝎、蜈蚣等搜經(jīng)通絡(luò)，搜剔經(jīng)絡(luò)之邪氣破積之力強(qiáng)，但因蟲類藥腥臭難喝且藥性峻烈，常用7-14付即止。

2.1.3 三階段 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，以去癥復(fù)本為主，此階段隨著病程進(jìn)展，微癥瘕在脾虛瘀毒的機(jī)體環(huán)境不斷增長(zhǎng)演變成積，積阻脈絡(luò)導(dǎo)致氣血閉塞，胃絡(luò)不得濡養(yǎng)干涸，可謂邪深病重。痰濕、毒熱、瘀血等病理產(chǎn)物之毒結(jié)聚日久，單純口服湯劑藥力難散其毒，建議內(nèi)鏡治療，可行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)。手術(shù)一個(gè)月后可再服補(bǔ)虛扶正中藥，一方面有助于術(shù)后恢復(fù)，另一方面脾虛為本病之本，貫穿始終，脾復(fù)健運(yùn)，氣血得以通流，胃絡(luò)得以濡養(yǎng)，可防止復(fù)發(fā)。

2.2 經(jīng)驗(yàn)角藥 角藥是指在中醫(yī)辨證論治的前提下，根據(jù)氣、味、歸經(jīng)等特征聯(lián)合運(yùn)用三味中藥，配成一組以增強(qiáng)療效的一種方法，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢(shì)，通過調(diào)節(jié)藥物偏性、制其毒性，使各藥物發(fā)揮綜合作用，達(dá)到相輔相成、增效或減毒之目的^［7］。

2.2.1 山慈菇-白花蛇舌草-虎杖活血化瘀、解毒散結(jié) 此角藥組常用于低級(jí)別異性增生，胃脘隱痛、刺痛，夜間痛甚，嘈雜等癥狀是CAG的常見癥狀，多因正氣虧虛、瘀毒阻絡(luò)所致，治宜扶正化瘀，常用山慈菇-白花蛇舌草-三七粉三藥配伍以活血化瘀、解毒散結(jié)。山慈菇味甘、微辛，性涼，歸肝、胃、肺經(jīng)，長(zhǎng)于解毒散結(jié)，攻逐惡物為專職，為蒙醫(yī)常用的經(jīng)典抗癌藥。《本草正義》言此藥可“蕩滌腸胃，驅(qū)除積垢，以減邪毒憑陵之勢(shì)”白花蛇舌草甘、淡，涼入胃、大腸、小腸經(jīng)，《廣西中草藥》言其功善“清熱解毒，活血利尿?！被⒄任犊啵凰?；性微寒，清熱利濕，暢血脈、散瘀滯、破癥瘕、消癰腫?！侗静菔觥费曰⒄取皬难猿Y(jié)熱”甄權(quán)《藥性論》謂：“主治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒?！北酒肪哂休p瀉之力，但與大黃相比，效力緩和而不易傷正氣，且腹痛、腸鳴、泄瀉等不良反應(yīng)更為少見，可用虎杖取代大黃，利小便、通大便以給邪出路。三藥相須為用，可入肝、脾、胃經(jīng)而化瘀解毒散結(jié)，活血化瘀之中亦有行氣之功，切中本病氣滯血瘀之病機(jī)。沉疴需猛藥，此三藥攻逐之力強(qiáng)，CAG/PLGC用此組角藥可解毒散結(jié)，解瘀熱毒積損胃膜之患。臨床常用山慈菇6～9 g，白花蛇舌草15～30 g，虎杖15～20 g于中藥復(fù)方中?，F(xiàn)代藥理研究表明山慈菇有確切顯著的抗腫瘤作用，提高非特異性免疫力和抑菌作用，清除自由基、抗氧化能力相比維生素C更強(qiáng)^［8］。白花蛇舌草在消化系統(tǒng)腫瘤的體外實(shí)驗(yàn)研究中，通過調(diào)控不同信號(hào)通路及靶基因的表達(dá)，均表現(xiàn)出抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用，并有許多研究表明白花蛇舌草也具有良好的抗炎療效^［9-10］?；⒄染哂休^好的抗菌、抗病毒作用、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、改善微循環(huán)等藥理作用^［11］。三藥均具有較好的抗腫瘤、抗氧化、抗炎作用，能夠緩解CAG/PLGC癥狀，并達(dá)到未病先防、既病防變的目的。

2.2.2 厚樸-白術(shù)-半夏消痰下氣，燥濕健脾 厚樸-白術(shù)-半夏的角藥配伍適用于PLGC痰邪較盛者。脾虛易生痰，脾對(duì)水液具有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用，是人體水液代謝的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，慢性萎縮性胃炎患者病程較長(zhǎng)，水液輸布功能減退，水聚為痰，致使痰濕中阻。臨床常表現(xiàn)為痞滿，進(jìn)食尤甚，惡心嘔吐，胃納呆滯，口淡不渴，身重困倦等癥狀。厚樸，苦、辛，溫，入脾、胃二經(jīng)，燥濕消痰，下氣除滿。凡氣滯于中，郁而不散，食積于胃，羈而不行，或濕郁積而不去，濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也。白術(shù)，性溫而燥，氣不香竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸，濕去而氣得周流，而津液生矣。謂其消痰者，脾無(wú)濕則痰自不生也。半夏，辛，溫，《藥性論》：”消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿。此三藥皆歸脾胃經(jīng)，三藥合用，取“消補(bǔ)兼施”之意，溫中健脾、消痰行氣。該組角藥可單獨(dú)使用，亦可運(yùn)用于中藥復(fù)方。其中厚樸為君藥，常用至15-20 g，消痰下氣使中焦得通，胃氣得降；白術(shù)為臣藥，主要通過燥濕健脾治療痞滿食少、腹脹、大便不調(diào)等脾虛癥狀；臨證時(shí)，若大便溏薄者用麩炒白術(shù)15 g健脾溫中燥濕，便秘?zé)o力者用生白術(shù)50-80 g益氣滑腸通便。半夏為臣藥，常用15 g配伍厚樸可增其消痰之力，配伍白術(shù)可增其健脾之功。現(xiàn)代藥理研究表明，厚樸具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、抗腫瘤血管形成等多種抗腫瘤途徑，對(duì)抗幽門螺桿菌及抗?jié)円灿休^好活性^［12］。白術(shù)能調(diào)節(jié)免疫、改善胃腸道功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)腸道黏膜潰瘍和傷口愈合、抗腫瘤、抗炎、抑菌、改善糖代謝等，對(duì)PLGC具有很好的治療作用^［13］。半夏也有較好的抗腫瘤、抗菌、抗炎、抗癲癇等藥理活性，能減輕幽門螺桿菌對(duì)胃黏膜的病理?yè)p傷，降低炎癥水平，在一定程度上抗癌防癌^［14］。

2.2.3 煅瓦楞子-浙貝母-白及軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀生肌 煅瓦楞子-浙貝母-白及的角藥配伍適用于PLCG形成“微癥瘕”者。痰、瘀為有形之邪，兩相膠合，郁滯生毒，痰熱瘀毒瘀于胃絡(luò)形成有形之瘕積，胃絡(luò)阻塞不通失榮合以瘀毒則日久肉腐肌死。煅瓦楞子，味咸，平，能去一切痰積，血積，氣塊，破癥瘕，攻瘰疬，制酸止痛，用于胃痛泛酸及頑痰積結(jié)之癭瘤，瘰疬，癥瘕痞塊?！兜は姆ā罚骸澳芟獕K，次消痰。”浙貝母，味大苦，性寒，能清熱化痰，散結(jié)解毒，《山東中草藥手冊(cè)》記載本藥還有制酸，解毒之能。白及苦、甘、澀，微寒，能收斂止血，消腫生肌，入血分以泄熱，散結(jié)逐腐，此藥質(zhì)極黏膩，性極收澀，能療癰瘍之死肌。《本草求真》：此藥澀中有散，補(bǔ)中有破，故書又載去腐、逐瘀、生新。此藥兼補(bǔ)兼清，不致助痰留患。三藥合用，以煅瓦楞子、浙貝母二藥皆可化痰散結(jié)，浙貝母?jìng)?cè)重于清熱化痰，瓦楞子偏重于化痰瘀堅(jiān)積，化痰、清熱、活血、散結(jié)、解毒之功皆備則瘀毒可化。白及能夠散結(jié)逐腐，收斂生新。三藥合用則瘀毒去，新肌生，“微癥瘕”局部之困可解。據(jù)現(xiàn)代研究，瓦楞子的癥靶為反酸，標(biāo)靶為消化道潰瘍、結(jié)節(jié)腫塊；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)煅瓦楞子具有中和胃酸以保護(hù)胃黏膜、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用^［15］，浙貝母具有祛痰止咳、抗炎、抗?jié)?、抗腫瘤和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥等功效^［16］。白及具有良好的抗菌、促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù)、抗腫瘤作用^［17］，此三藥均能通過抗炎、保護(hù)胃黏膜、抗腫瘤等藥物活性對(duì)PLGC起到較好的治療及截?cái)嗄孓D(zhuǎn)作用。張丹等^［18］通過臨床研究證實(shí)，痰瘀合治法可降低 CAG患者胃黏膜的高炎癥反應(yīng)及胃黏膜萎縮程度，提高患者臨床綜合療效等，有利于CAG的防癌治療。

2.2.4 莪術(shù)-皂角刺-黃芪 黃芪-莪術(shù)-皂角刺適用于PLGC中胃痛明顯者。邪客中焦，氣不調(diào)和，臟腑壅滯，疫疬疰忤鬼氣，得以憑之，從而胃中瘀毒積聚而痛。莪術(shù)辛、苦，溫歸肝、脾經(jīng)，能行氣破血，消積止痛。《藥品化義》中描述莪術(shù)“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚癖塊?！痹斫谴?，消腫托毒，排膿，殺蟲?！侗静輩R言》：皂莢刺，拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿。黃芪是臨床中常用的補(bǔ)氣藥，藥性甘緩平和、藥效力大功專，具有補(bǔ)氣固表，托毒，排膿，斂瘡生肌等功效。三藥合用，莪術(shù)、皂角刺相須為君，功能之所長(zhǎng)于敗毒破血祛除胃中瘀毒，然PLCG患者多脾胃素弱，用之反能損真氣，使瘀愈不消而脾胃益弱。臣以黃芪補(bǔ)益元?dú)馔?，乃無(wú)損耳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)中的莪術(shù)油具有較為清晰和明確抗腫瘤機(jī)制^［19］，皂角刺富含黃酮、多酚、皂苷、多糖、三萜、生物堿等活性物質(zhì)，具有抗腫瘤、抗菌、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等功能^［20］。黃芪中的黃芪多糖、皂苷類和黃酮類等化學(xué)成分能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞、修復(fù)免疫器官、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)和提高細(xì)胞因子水平等多個(gè)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用^［21］，其中有研究表明黃芪-莪術(shù)兩藥能夠通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路協(xié)同作用起到抗腫瘤功效^［22］。

3 典型病案

劉某，女，63歲，2021年3月1日因“胃脘隱痛2月”就診，現(xiàn)癥見：時(shí)有胃脘隱痛，食后及空腹尤甚，胃脘堵悶不適，胃脘畏寒，胃脹時(shí)作，時(shí)有嘔惡，時(shí)有兩脅脹痛，心慌間作，無(wú)反酸、燒心、噯氣等不適，納少，僅2月體重下降十余斤，寐欠安，多夢(mèng)，大便不成形，日行2～3次，矢氣頻作，整日不斷，小腹受涼后尿頻，夜尿2～3次，平素情緒低落。舌脈：舌暗苔白不均，脈弦滑。輔助檢查：胃鏡病理：（胃竇）輕-中度慢性萎縮性胃炎，腺體輕-中度腸化伴輕度非典型增生，黏膜充血。HID（-），AB（+），小腸型腸化。HP（-）。中醫(yī)診斷：胃脘痛。證候診斷：脾胃虛寒、痰瘀濁毒內(nèi)生證；治以健脾溫中、祛痰化瘀解毒消癥之法。方藥：丹參30 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），炒白術(shù)10 g，炒麥芽30 g，炒雞內(nèi)金10 g，烏藥20 g，香櫞10 g，佛手10 g，白及5 g，煅瓦楞子30 g，浙貝母15 g，生黃芪30 g，桂枝10 g，干姜10 g，元胡20 g，川楝子10 g，柴胡10 g，玫瑰花10 g，炙甘草15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：胃脘疼痛頻率較前減少，偶有墜痛，食后胃脘堵悶感減輕，胃脘脹滿減輕，近日未見兩脅脹滿，偶有心慌，口干，畏寒，食欲可，不敢多食，寐可，大便2次/日，不成型，小便可。舌暗紅苔薄白脈沉弦。

方藥：丹參30 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），黨參10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，炒麥芽30 g，炒雞內(nèi)金10 g，烏藥20 g，香櫞10 g，佛手10 g，黃芪30 g，白及5 g，煅瓦楞子30 g，浙貝母15 g，生蒲黃10 g（包），五靈脂15 g（包），炙甘草15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：食后胃脘脹滿、疼痛好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)惡心，口干欲飲，納可，寐可，大便日1-2次，小便可。舌暗紅苔薄稍黃，脈沉弦。

方藥：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，生黃芪30 g，升麻10 g，炒白芍40 g，柴胡10 g，元胡20 g，川楝子10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，白及5 g，煅瓦楞子30 g，浙貝母15 g，生甘草10 g，28劑。

其后患者規(guī)律隨診，病情穩(wěn)定，半年后復(fù)查胃鏡病理（2021年10月8日，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）：（胃竇）輕度慢性萎縮性胃炎，個(gè)別腺體腸化，Hp（-），HID（-），AB（+），小腸型腸化。原有輕-中度腸化較前減輕，腺體上皮內(nèi)瘤變消失。

按：劉教授認(rèn)為胃癌癌前病變每一階段都有其核心病機(jī)，因此臨床診病講究病與證結(jié)合，先辨證，再參考病理分級(jí)據(jù)證選方，因勢(shì)利導(dǎo)。此病案患者身患擴(kuò)張型心肌病，劉華一教授以脾虛瘀毒理論予以健脾溫中，祛痰化瘀解毒消癥之法，處以自擬丹參養(yǎng)胃方加減。患者胃脘隱痛，脹滿，堵悶不適，胃脘畏寒為脾胃虛弱，陽(yáng)氣不足之象，故加黃芪、桂枝、干姜補(bǔ)氣助陽(yáng)；患者平素情緒不佳，兩脅脹痛，觀其脈弦為肝郁不舒，其胃脹、胃痛也可能與此相關(guān)，配伍川楝子、柴胡、玫瑰花等疏肝理氣藥物以加強(qiáng)行氣之功?；颊咻p-中度腸化較前減輕，腺體上皮內(nèi)瘤變，加用白及-煅瓦楞子-浙貝母-以解毒化痰，祛瘀生肌。2診時(shí)患者訴服藥后癥減，但自覺腹部墜痛，患者原本氣機(jī)阻結(jié)于中焦，故胃脘脹痛明顯，現(xiàn)氣機(jī)已通，又脾氣虛弱不能升提固攝，故時(shí)有腹部墜痛之感，故去川楝子、柴胡、玫瑰花，以黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓等補(bǔ)益脾氣，留香櫞、佛手一方面防止補(bǔ)壅太過，一方面有助于解毒散結(jié)，再加失笑散調(diào)暢樞機(jī)，化瘀止痛。3診時(shí)患者癥狀已見明顯好轉(zhuǎn)，自覺胃脘脹滿、疼痛減輕。舌暗紅苔薄稍黃，脈沉弦。以補(bǔ)中益氣湯加減，治以健脾益氣，行氣化痰，祛瘀止痛，消癥生肌。消解瘀毒，則胃絡(luò)可復(fù)。半年后復(fù)查病理：由輕-中度慢性萎縮性胃炎減輕至輕度慢性萎縮性胃炎，原有輕-中度腸化較前減輕，腺體上皮內(nèi)瘤變消失。諸藥相合，恰中病機(jī)，故改善病變效果卓著。

4 小結(jié)

中醫(yī)辨證施治對(duì)于病程漫長(zhǎng)、病因復(fù)雜的PLGC有一定獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者臨床癥狀，延緩或逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理改變，有效在關(guān)鍵時(shí)機(jī)控制癌變。PLCG的發(fā)生發(fā)展過程中，脾胃虛弱是根本，痰瘀濁毒瘀積是關(guān)鍵，疾病不同的階段所表現(xiàn)出的核心病機(jī)不同。以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路，分級(jí)辨治胃癌前病變，將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變分為三個(gè)階段，分別治以健脾通運(yùn)、解毒消積、去癥復(fù)本?；诓“Y結(jié)合觀點(diǎn)分級(jí)辨治胃癌前病變，根據(jù)患者胃部癥狀、伴隨癥狀及病理情況明確病機(jī)，兼顧局部與整體，從而簡(jiǎn)化中醫(yī)辨治流程，以便快速地施以相應(yīng)的治療方案，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)寶庫(kù)在胃癌前病變治療中的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2024-08-20）