摘要:劉華一教授認(rèn)為胃癌前病變核心病機可概括為脾虛瘀毒,脾虛是發(fā)病的始動因素,并貫穿疾病全過程,痰、瘀、濁毒等病理產(chǎn)物瘀積發(fā)病。劉教授提出以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路,分級辨治胃癌前病變,將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級別異型增生、高級別異型增生分為3個階段,分別治以健脾通運、解毒消積、去癥復(fù)本。角藥配伍相輔相成,有增效減毒之功,劉教授于臨床經(jīng)驗中總結(jié)得出幾組角藥配伍,現(xiàn)介紹4組代表性配伍。
關(guān)鍵詞:胃癌前病變;脾虛瘀毒;分級論治;角藥;劉華一
中圖分類號:R256.3" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A" 文章編號:1007-2349(2025)02-0014-05
胃癌前病變是指胃部容易轉(zhuǎn)化為癌變組織的病理變化,一些學(xué)者將萎縮、腸化生和胃上皮內(nèi)瘤變(異型增生)歸類為廣泛的癌前病變[1]。中國胃癌發(fā)病率高[2-3],發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長而增加[4],高死亡率的直接原因是早期胃癌可能沒有任何特異性癥狀,不能及時治療。因此,早期發(fā)現(xiàn)和治療胃癌的癌前病變,是預(yù)防胃癌發(fā)生的有效措施。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對PLGC的治療主要為對癥治療、手術(shù)治療,雖近期療效尚好,但存在不同程度的不良反應(yīng),且癥狀易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥以辨證論治為基本原則,具有標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)少、遠(yuǎn)期效果好等特點。劉華一教授,博士研究生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會副主任委員,天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長。從事中醫(yī)臨床工作30余載,臨床擅長治療脾胃系統(tǒng)疾病及內(nèi)科各種疑難雜病。
劉教授提出以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路,分級辨治胃癌前病變,現(xiàn)將劉華一教授臨證經(jīng)驗介紹如下。
1 PLGC關(guān)鍵病機是脾虛瘀毒
中醫(yī)沒有PLGC這一病名的描述,從癥狀本病看屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇,本病病位在胃,歷代醫(yī)家認(rèn)為本病與脾、肝密切相關(guān),《醫(yī)學(xué)正傳》謂:“更原厥初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎,復(fù)寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,自郁成積,自積成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相雜,妨礙升降,故胃脘疼痛,吞酸噯氣,嘈雜惡心,皆噎膈反胃之漸者也?!敝赋霰静∨c脾胃受冷熱厚味損傷、日久痰血相積影響脾胃的正常升降功能有關(guān);《蘭室秘藏·中滿腹脹》論述:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病?!闭f明素體脾胃虛弱是氣機升降失調(diào),胃氣壅滯的重要原因。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中有關(guān)于此病機的論述:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。若氣滯日久,血行瘀滯,胃絡(luò)受阻,或胃出血后,離經(jīng)之血未除,以致瘀血內(nèi)停。
綜合以上古代醫(yī)家思想及臨床經(jīng)驗,劉華一教授認(rèn)為PLGC的關(guān)鍵病機是脾虛瘀毒。因滯致虛,因虛夾邪,痰熱瘀膠結(jié)成毒,固定不移,損傷胃膜。外感六淫、飲食失節(jié)、勞逸過度致使邪滯脾胃是發(fā)病的始動因素,脾胃虛弱貫穿疾病全過程。瘀,意為郁積、停滯,表示疾病過程中的一種病理產(chǎn)物。正氣虧虛,氣血運行不暢,致氣滯、血瘀、熱郁、痰阻郁而不達(dá)則成熱,熱壅血瘀則成毒,瘀毒內(nèi)生是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。疾病之初始脾胃受起居不時,飲食生冷寒涼、炙煿厚味等影響,因滯失和,運化無力,致脾胃虛弱。脾胃虛弱繼而導(dǎo)致脾胃的生理功能失常,氣血生化無力、氣機升降失常、水谷運化受礙等?!端貑枴氛f:”脾主身之肌肉?!爸钙⒛芫S持肌肉的正常功能,若脾胃虛弱,運化功能失職,肌肉失去滋養(yǎng),則肌肉逐漸消瘦,甚則痿軟松弛。脾胃主肌肉功能失常導(dǎo)致胃部肌肉及腺體不被濡潤,萎軟而失去功能,胃黏膜固有腺體萎縮,從而表現(xiàn)為萎縮性胃炎。脾虛游溢之精不能化生氣血,津液輸布和排泄障礙,留蓄中焦,化而生濕,濕聚成痰,氣血周流不暢,郁而生熱,淤積成瘀,痰、瘀、熱由此留聚膠結(jié)。《康熙字典》中解釋道:“毒,惡也。一曰害也……深害為毒?!薄督饏T要略心典》:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂?!碧怠?、瘀三邪久踞中府,蘊積成毒,瘀滯于胃絡(luò),它們又作為新的致病因素而加重病情,如此惡性循環(huán),終成難愈頑疾。脾虛是本,瘀毒為標(biāo),相互影響,循環(huán)往復(fù)致使PLGC不斷發(fā)展。
2 中醫(yī)治療PLGC
2.1 分級論治 因PLGC臨床癥狀無特異性,且部分患者可無癥狀,難以通過癥狀判斷其證型及病理程度,將患者的外在癥狀與病理階段指導(dǎo)用藥,將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變分為三個階段,分級論治,有的放矢。
2.1.1 一階段 慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸化生 萎縮性胃炎的發(fā)生是由于正常胃黏膜細(xì)胞丟失并被纖維組織和化生腺取代,化生是由于黏膜的慢性損傷正常黏膜上皮向不同上皮類型的轉(zhuǎn)化。病位在胃,外邪侵犯、飲食不節(jié)、臟腑氣機不利、脾胃虛弱、久病入絡(luò)等因素皆可影響胃腑,脾胃虛弱,氣血化生乏源,脾運稽遲,納降受礙,致使脾胃因虛而生邪。此階段主要病機為脾虛邪瘀,尚未因痰濁瘀毒膠著形成“微癥瘕”,治療以健脾通運為主,通過健脾充養(yǎng)肌肉,可達(dá)到阻斷PLGC進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)萎縮的效果。
劉教授以自擬方丹參養(yǎng)胃方為基礎(chǔ)方,藥用丹參、木香、砂仁、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、烏藥、香櫞、佛手。本方取義丹參飲與四君子湯,健脾與消瘀兼顧,重用丹參,取 其“專入血分,活血行血,內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯”之功;砂仁理元氣、通滯氣,醒脾養(yǎng)胃;以木香代檀香,以其“為三焦氣分要藥”而下氣寬中,瘀滯較重者則改用降香,取其“入血分而下降,能行血破滯”以增強活血散瘀之效。脾虛是本病發(fā)展變化中的病機根本,虛則補之,以經(jīng)方四君子湯扶脾益氣。此外,加以焦三仙健脾化運消食保持胃氣通順,此處不用焦三仙中的焦山楂,因其雖消食導(dǎo)滯作用強,但因其胃酸,可能會增加病人反酸的癥狀,故而此類病人中少用此藥。加烏藥、香櫞、佛手等藥行氣止痛,開中焦氣結(jié),推動氣血津液運行,及助使化消胃中瘀積滯又避免瘀毒進(jìn)一步堆積成形。另外,劉教授強調(diào)無分何證,需時刻注重胃氣通降功能,通降對維持胃腸道功能有重要意義,如《靈樞·平人絕谷》所謂:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,則氣得上下,五臟安定”。常根據(jù)患者病情及方中藥物酌情配以厚樸、紫蘇梗、代赭石、萊菔子等藥,通壅滯之氣,疏利中軸,令四氣周流有序。
2.1.2 二階段 低級別上皮內(nèi)瘤變 上皮內(nèi)瘤變是最為公認(rèn)胃癌前病變的重要病理環(huán)節(jié)[5]。胃上皮內(nèi)瘤變是指胃黏膜上皮和腺體的一類偏離正常分化,形態(tài)和機能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。2019年出版的WHO消化系統(tǒng)疾病分冊中[6]將胃上皮內(nèi)瘤變分級為低級別上皮內(nèi)瘤變及高級別異型增生。此階段病機關(guān)鍵在于各種因素膠積成毒,內(nèi)蘊胃腑,其既是病理產(chǎn)物又是病理因素,瘀血內(nèi)停,氣聚為癥,血結(jié)為瘕,可形成“微癥瘕”,進(jìn)而導(dǎo)致胃癌前病變的發(fā)生。
低級別上皮內(nèi)瘤變的患者,治療以解毒消癥為主,在辨證的基礎(chǔ)上劉教授擅長使用虎杖、王不留行-路路通、蒲黃-五靈脂、三棱-莪術(shù)等單味藥及藥對,破瘀通經(jīng),消積止痛,蕩滌腸胃,減邪毒憑陵之勢,破癥除積,消除皮里膜外之堅積。于瘀血頑痰難解、久病痼疾者,另酌情少量加用蟲類藥如地龍、全蝎、蜈蚣等搜經(jīng)通絡(luò),搜剔經(jīng)絡(luò)之邪氣破積之力強,但因蟲類藥腥臭難喝且藥性峻烈,常用7-14付即止。
2.1.3 三階段 高級別上皮內(nèi)瘤變 對于高級別上皮內(nèi)瘤變的患者,以去癥復(fù)本為主,此階段隨著病程進(jìn)展,微癥瘕在脾虛瘀毒的機體環(huán)境不斷增長演變成積,積阻脈絡(luò)導(dǎo)致氣血閉塞,胃絡(luò)不得濡養(yǎng)干涸,可謂邪深病重。痰濕、毒熱、瘀血等病理產(chǎn)物之毒結(jié)聚日久,單純口服湯劑藥力難散其毒,建議內(nèi)鏡治療,可行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)。手術(shù)一個月后可再服補虛扶正中藥,一方面有助于術(shù)后恢復(fù),另一方面脾虛為本病之本,貫穿始終,脾復(fù)健運,氣血得以通流,胃絡(luò)得以濡養(yǎng),可防止復(fù)發(fā)。
2.2 經(jīng)驗角藥 角藥是指在中醫(yī)辨證論治的前提下,根據(jù)氣、味、歸經(jīng)等特征聯(lián)合運用三味中藥,配成一組以增強療效的一種方法,具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢,通過調(diào)節(jié)藥物偏性、制其毒性,使各藥物發(fā)揮綜合作用,達(dá)到相輔相成、增效或減毒之目的[7]。
2.2.1 山慈菇-白花蛇舌草-虎杖活血化瘀、解毒散結(jié) 此角藥組常用于低級別異性增生,胃脘隱痛、刺痛,夜間痛甚,嘈雜等癥狀是CAG的常見癥狀,多因正氣虧虛、瘀毒阻絡(luò)所致,治宜扶正化瘀,常用山慈菇-白花蛇舌草-三七粉三藥配伍以活血化瘀、解毒散結(jié)。山慈菇味甘、微辛,性涼,歸肝、胃、肺經(jīng),長于解毒散結(jié),攻逐惡物為專職,為蒙醫(yī)常用的經(jīng)典抗癌藥。《本草正義》言此藥可“蕩滌腸胃,驅(qū)除積垢,以減邪毒憑陵之勢”白花蛇舌草甘、淡,涼入胃、大腸、小腸經(jīng),《廣西中草藥》言其功善“清熱解毒,活血利尿?!被⒄任犊啵凰?;性微寒,清熱利濕,暢血脈、散瘀滯、破癥瘕、消癰腫?!侗静菔觥费曰⒄取皬难猿Y(jié)熱”甄權(quán)《藥性論》謂:“主治大熱煩躁,止渴,利小便,壓一切熱毒?!北酒肪哂休p瀉之力,但與大黃相比,效力緩和而不易傷正氣,且腹痛、腸鳴、泄瀉等不良反應(yīng)更為少見,可用虎杖取代大黃,利小便、通大便以給邪出路。三藥相須為用,可入肝、脾、胃經(jīng)而化瘀解毒散結(jié),活血化瘀之中亦有行氣之功,切中本病氣滯血瘀之病機。沉疴需猛藥,此三藥攻逐之力強,CAG/PLGC用此組角藥可解毒散結(jié),解瘀熱毒積損胃膜之患。臨床常用山慈菇6~9 g,白花蛇舌草15~30 g,虎杖15~20 g于中藥復(fù)方中。現(xiàn)代藥理研究表明山慈菇有確切顯著的抗腫瘤作用,提高非特異性免疫力和抑菌作用,清除自由基、抗氧化能力相比維生素C更強[8]。白花蛇舌草在消化系統(tǒng)腫瘤的體外實驗研究中,通過調(diào)控不同信號通路及靶基因的表達(dá),均表現(xiàn)出抑制腫瘤細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用,并有許多研究表明白花蛇舌草也具有良好的抗炎療效[9-10]?;⒄染哂休^好的抗菌、抗病毒作用、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、改善微循環(huán)等藥理作用[11]。三藥均具有較好的抗腫瘤、抗氧化、抗炎作用,能夠緩解CAG/PLGC癥狀,并達(dá)到未病先防、既病防變的目的。
2.2.2 厚樸-白術(shù)-半夏消痰下氣,燥濕健脾 厚樸-白術(shù)-半夏的角藥配伍適用于PLGC痰邪較盛者。脾虛易生痰,脾對水液具有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用,是人體水液代謝的一個重要環(huán)節(jié),慢性萎縮性胃炎患者病程較長,水液輸布功能減退,水聚為痰,致使痰濕中阻。臨床常表現(xiàn)為痞滿,進(jìn)食尤甚,惡心嘔吐,胃納呆滯,口淡不渴,身重困倦等癥狀。厚樸,苦、辛,溫,入脾、胃二經(jīng),燥濕消痰,下氣除滿。凡氣滯于中,郁而不散,食積于胃,羈而不行,或濕郁積而不去,濕痰聚而不清,用厚樸之溫可以燥濕,辛可以清痰,苦可以下氣也。白術(shù),性溫而燥,氣不香竄,味苦微甘微辛,善健脾胃,消痰水,土旺則清氣善升,而精微上奉,濁氣善降,而糟粕下輸,濕去而氣得周流,而津液生矣。謂其消痰者,脾無濕則痰自不生也。半夏,辛,溫,《藥性論》:”消痰涎,開胃健脾,止嘔吐,去胸中痰滿。此三藥皆歸脾胃經(jīng),三藥合用,取“消補兼施”之意,溫中健脾、消痰行氣。該組角藥可單獨使用,亦可運用于中藥復(fù)方。其中厚樸為君藥,常用至15-20 g,消痰下氣使中焦得通,胃氣得降;白術(shù)為臣藥,主要通過燥濕健脾治療痞滿食少、腹脹、大便不調(diào)等脾虛癥狀;臨證時,若大便溏薄者用麩炒白術(shù)15 g健脾溫中燥濕,便秘?zé)o力者用生白術(shù)50-80 g益氣滑腸通便。半夏為臣藥,常用15 g配伍厚樸可增其消痰之力,配伍白術(shù)可增其健脾之功。現(xiàn)代藥理研究表明,厚樸具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、抗腫瘤血管形成等多種抗腫瘤途徑,對抗幽門螺桿菌及抗?jié)円灿休^好活性[12]。白術(shù)能調(diào)節(jié)免疫、改善胃腸道功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)腸道黏膜潰瘍和傷口愈合、抗腫瘤、抗炎、抑菌、改善糖代謝等,對PLGC具有很好的治療作用[13]。半夏也有較好的抗腫瘤、抗菌、抗炎、抗癲癇等藥理活性,能減輕幽門螺桿菌對胃黏膜的病理損傷,降低炎癥水平,在一定程度上抗癌防癌[14]。
2.2.3 煅瓦楞子-浙貝母-白及軟堅散結(jié),化瘀生肌 煅瓦楞子-浙貝母-白及的角藥配伍適用于PLCG形成“微癥瘕”者。痰、瘀為有形之邪,兩相膠合,郁滯生毒,痰熱瘀毒瘀于胃絡(luò)形成有形之瘕積,胃絡(luò)阻塞不通失榮合以瘀毒則日久肉腐肌死。煅瓦楞子,味咸,平,能去一切痰積,血積,氣塊,破癥瘕,攻瘰疬,制酸止痛,用于胃痛泛酸及頑痰積結(jié)之癭瘤,瘰疬,癥瘕痞塊?!兜は姆ā罚骸澳芟獕K,次消痰?!闭阖惸?,味大苦,性寒,能清熱化痰,散結(jié)解毒,《山東中草藥手冊》記載本藥還有制酸,解毒之能。白及苦、甘、澀,微寒,能收斂止血,消腫生肌,入血分以泄熱,散結(jié)逐腐,此藥質(zhì)極黏膩,性極收澀,能療癰瘍之死肌?!侗静萸笳妗罚捍怂帩杏猩?,補中有破,故書又載去腐、逐瘀、生新。此藥兼補兼清,不致助痰留患。三藥合用,以煅瓦楞子、浙貝母二藥皆可化痰散結(jié),浙貝母側(cè)重于清熱化痰,瓦楞子偏重于化痰瘀堅積,化痰、清熱、活血、散結(jié)、解毒之功皆備則瘀毒可化。白及能夠散結(jié)逐腐,收斂生新。三藥合用則瘀毒去,新肌生,“微癥瘕”局部之困可解。據(jù)現(xiàn)代研究,瓦楞子的癥靶為反酸,標(biāo)靶為消化道潰瘍、結(jié)節(jié)腫塊;現(xiàn)代藥理研究證實煅瓦楞子具有中和胃酸以保護胃黏膜、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[15],浙貝母具有祛痰止咳、抗炎、抗?jié)?、抗腫瘤和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥等功效[16]。白及具有良好的抗菌、促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù)、抗腫瘤作用[17],此三藥均能通過抗炎、保護胃黏膜、抗腫瘤等藥物活性對PLGC起到較好的治療及截斷逆轉(zhuǎn)作用。張丹等[18]通過臨床研究證實,痰瘀合治法可降低 CAG患者胃黏膜的高炎癥反應(yīng)及胃黏膜萎縮程度,提高患者臨床綜合療效等,有利于CAG的防癌治療。
2.2.4 莪術(shù)-皂角刺-黃芪 黃芪-莪術(shù)-皂角刺適用于PLGC中胃痛明顯者。邪客中焦,氣不調(diào)和,臟腑壅滯,疫疬疰忤鬼氣,得以憑之,從而胃中瘀毒積聚而痛。莪術(shù)辛、苦,溫歸肝、脾經(jīng),能行氣破血,消積止痛?!端幤坊x》中描述莪術(shù)“味辛性烈,專攻氣中之血,主破積消堅,去積聚癖塊。”皂角刺,消腫托毒,排膿,殺蟲。《本草匯言》:皂莢刺,拔毒祛風(fēng)。凡癰疽未成者,能引之以消散,將破者,能引之以出頭,已潰者能引之以行膿。黃芪是臨床中常用的補氣藥,藥性甘緩平和、藥效力大功專,具有補氣固表,托毒,排膿,斂瘡生肌等功效。三藥合用,莪術(shù)、皂角刺相須為君,功能之所長于敗毒破血祛除胃中瘀毒,然PLCG患者多脾胃素弱,用之反能損真氣,使瘀愈不消而脾胃益弱。臣以黃芪補益元氣同用,乃無損耳?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),莪術(shù)中的莪術(shù)油具有較為清晰和明確抗腫瘤機制[19],皂角刺富含黃酮、多酚、皂苷、多糖、三萜、生物堿等活性物質(zhì),具有抗腫瘤、抗菌、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等功能[20]。黃芪中的黃芪多糖、皂苷類和黃酮類等化學(xué)成分能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞、修復(fù)免疫器官、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)和提高細(xì)胞因子水平等多個免疫調(diào)節(jié)機制發(fā)揮抗腫瘤作用[21],其中有研究表明黃芪-莪術(shù)兩藥能夠通過多成分、多靶點、多通路協(xié)同作用起到抗腫瘤功效[22]。
3 典型病案
劉某,女,63歲,2021年3月1日因“胃脘隱痛2月”就診,現(xiàn)癥見:時有胃脘隱痛,食后及空腹尤甚,胃脘堵悶不適,胃脘畏寒,胃脹時作,時有嘔惡,時有兩脅脹痛,心慌間作,無反酸、燒心、噯氣等不適,納少,僅2月體重下降十余斤,寐欠安,多夢,大便不成形,日行2~3次,矢氣頻作,整日不斷,小腹受涼后尿頻,夜尿2~3次,平素情緒低落。舌脈:舌暗苔白不均,脈弦滑。輔助檢查:胃鏡病理:(胃竇)輕-中度慢性萎縮性胃炎,腺體輕-中度腸化伴輕度非典型增生,黏膜充血。HID(-),AB(+),小腸型腸化。HP(-)。中醫(yī)診斷:胃脘痛。證候診斷:脾胃虛寒、痰瘀濁毒內(nèi)生證;治以健脾溫中、祛痰化瘀解毒消癥之法。方藥:丹參30 g,木香10 g,砂仁10 g(后下),炒白術(shù)10 g,炒麥芽30 g,炒雞內(nèi)金10 g,烏藥20 g,香櫞10 g,佛手10 g,白及5 g,煅瓦楞子30 g,浙貝母15 g,生黃芪30 g,桂枝10 g,干姜10 g,元胡20 g,川楝子10 g,柴胡10 g,玫瑰花10 g,炙甘草15 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。二診:胃脘疼痛頻率較前減少,偶有墜痛,食后胃脘堵悶感減輕,胃脘脹滿減輕,近日未見兩脅脹滿,偶有心慌,口干,畏寒,食欲可,不敢多食,寐可,大便2次/日,不成型,小便可。舌暗紅苔薄白脈沉弦。
方藥:丹參30 g,木香10 g,砂仁10 g(后下),黨參10 g,茯苓30 g,炒白術(shù)10 g,炒麥芽30 g,炒雞內(nèi)金10 g,烏藥20 g,香櫞10 g,佛手10 g,黃芪30 g,白及5 g,煅瓦楞子30 g,浙貝母15 g,生蒲黃10 g(包),五靈脂15 g(包),炙甘草15 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。
三診:食后胃脘脹滿、疼痛好轉(zhuǎn),現(xiàn)無惡心,口干欲飲,納可,寐可,大便日1-2次,小便可。舌暗紅苔薄稍黃,脈沉弦。
方藥:黨參15 g,炒白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,生黃芪30 g,升麻10 g,炒白芍40 g,柴胡10 g,元胡20 g,川楝子10 g,生蒲黃10 g,五靈脂10 g,白及5 g,煅瓦楞子30 g,浙貝母15 g,生甘草10 g,28劑。
其后患者規(guī)律隨診,病情穩(wěn)定,半年后復(fù)查胃鏡病理(2021年10月8日,天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院):(胃竇)輕度慢性萎縮性胃炎,個別腺體腸化,Hp(-),HID(-),AB(+),小腸型腸化。原有輕-中度腸化較前減輕,腺體上皮內(nèi)瘤變消失。
按:劉教授認(rèn)為胃癌癌前病變每一階段都有其核心病機,因此臨床診病講究病與證結(jié)合,先辨證,再參考病理分級據(jù)證選方,因勢利導(dǎo)。此病案患者身患擴張型心肌病,劉華一教授以脾虛瘀毒理論予以健脾溫中,祛痰化瘀解毒消癥之法,處以自擬丹參養(yǎng)胃方加減?;颊呶鸽潆[痛,脹滿,堵悶不適,胃脘畏寒為脾胃虛弱,陽氣不足之象,故加黃芪、桂枝、干姜補氣助陽;患者平素情緒不佳,兩脅脹痛,觀其脈弦為肝郁不舒,其胃脹、胃痛也可能與此相關(guān),配伍川楝子、柴胡、玫瑰花等疏肝理氣藥物以加強行氣之功?;颊咻p-中度腸化較前減輕,腺體上皮內(nèi)瘤變,加用白及-煅瓦楞子-浙貝母-以解毒化痰,祛瘀生肌。2診時患者訴服藥后癥減,但自覺腹部墜痛,患者原本氣機阻結(jié)于中焦,故胃脘脹痛明顯,現(xiàn)氣機已通,又脾氣虛弱不能升提固攝,故時有腹部墜痛之感,故去川楝子、柴胡、玫瑰花,以黨參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓等補益脾氣,留香櫞、佛手一方面防止補壅太過,一方面有助于解毒散結(jié),再加失笑散調(diào)暢樞機,化瘀止痛。3診時患者癥狀已見明顯好轉(zhuǎn),自覺胃脘脹滿、疼痛減輕。舌暗紅苔薄稍黃,脈沉弦。以補中益氣湯加減,治以健脾益氣,行氣化痰,祛瘀止痛,消癥生肌。消解瘀毒,則胃絡(luò)可復(fù)。半年后復(fù)查病理:由輕-中度慢性萎縮性胃炎減輕至輕度慢性萎縮性胃炎,原有輕-中度腸化較前減輕,腺體上皮內(nèi)瘤變消失。諸藥相合,恰中病機,故改善病變效果卓著。
4 小結(jié)
中醫(yī)辨證施治對于病程漫長、病因復(fù)雜的PLGC有一定獨特優(yōu)勢,可有效改善患者臨床癥狀,延緩或逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理改變,有效在關(guān)鍵時機控制癌變。PLCG的發(fā)生發(fā)展過程中,脾胃虛弱是根本,痰瘀濁毒瘀積是關(guān)鍵,疾病不同的階段所表現(xiàn)出的核心病機不同。以脾虛瘀毒理論指導(dǎo)治療思路,分級辨治胃癌前病變,將慢性萎縮性胃炎伴/不伴腸上皮化生、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變分為三個階段,分別治以健脾通運、解毒消積、去癥復(fù)本?;诓“Y結(jié)合觀點分級辨治胃癌前病變,根據(jù)患者胃部癥狀、伴隨癥狀及病理情況明確病機,兼顧局部與整體,從而簡化中醫(yī)辨治流程,以便快速地施以相應(yīng)的治療方案,發(fā)揚中醫(yī)寶庫在胃癌前病變治療中的優(yōu)勢。
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(收稿日期:2024-08-20)