不同妊娠間隔時間的瘢痕子宮孕婦子宮瘢痕愈合情況和分娩結局

【摘要】 目的：觀察不同妊娠間隔時間的瘢痕子宮孕婦子宮瘢痕愈合情況和分娩結局。方法：選取2021年10月—2023年10月宜春市人民醫(yī)院70例瘢痕子宮孕婦為研究對象，根據(jù)距離上次妊娠間隔時間，分為A組（2年lt;間隔時間≤3年）22例，B組（3年lt;間隔時間≤6年）30例，C組（6年lt;間隔時間≤10年）18例；通過彩超檢查并比較三組子宮瘢痕愈合情況，觀察三組陰道試產(chǎn)成功率、分娩情況及母嬰結局。結果：三組子宮瘢痕愈合分級比較差異有統(tǒng)計學意義，A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；三組陰道試產(chǎn)成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義，A組、B組陰道試產(chǎn)成功率均高于C組（Plt;0.05）；三組縮宮素用量、術中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），A組縮宮素用量低于B組、C組，B組縮宮素用量低于C組，A組術中出血量高于C組（Plt;0.05）；三組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），A組、B組住院時間均低于C組（Plt;0.05）。A組子宮破裂發(fā)生率低于C組（Plt;0.05）。結論：距離上次妊娠間隔時間2～6年的瘢痕子宮孕婦瘢痕愈合情況更好，陰道試產(chǎn)成功率較高，縮宮素用量與術中出血量較少，子宮破裂風險較低，分娩安全性更高。

【關鍵詞】 瘢痕子宮 再次妊娠 分娩結局

Uterine Scar Healing and Delivery Outcomes in Pregnant Women with Scarred Uterus and Different Gestational Interval/WANG Yan， NIE Jinhua， ZHOU Liping. //Medical Innovation of China， 2025， 22（04）： -134

[Abstract] Objective： To observe uterine scar healing and delivery outcomes of pregnant women with scarred uterus at different gestation intervals. Method： Seventy pregnant women with scarred uterus in Yichun People's Hospital from October 2021 to October 2023 were selected as the study objects. According to the interval time since the last pregnancy， 22 cases were divided into group A （2 years lt; interval time ≤3 years）， group B

（3 years lt; interval ≤6 years） 30 cases， group C （6 years lt; interval ≤10 years） 18 cases. The healing of uterine scar in the three groups was examined by color ultrasound and compared. The success rate of vaginal trial labor， delivery situation and maternal and infant outcomes were observed. Result： There were significant differences in the grading of uterine scar healing among the three groups， and the difference was also statistically significant between group A and group C （Plt;0.05）. The difference in success rate of vaginal trial labor among the three groups was statistically significant， and which was higher in group A and group B than group C （Plt;0.05）. There were statistically significant differences in the amount of Oxytocin and intraoperative blood loss among the three groups （Plt;0.05）. The amount of Oxytocin in group A was lower than that in group B and group C， the amount of Oxytocin in group B was lower than that in group C， and the amount of blood loss in group A was higher than that in group C （Plt;0.05）. There were significant differences in length of hospital stay among the three groups （Plt;0.05）， and which was shorter in group A

and group B than group C （Plt;0.05）. The incidence of uterine rupture in group A was lower than that in group C （Plt;0.05）. Conclusion： Pregnant women with scarred uterus who are 2 to 6 years from the last pregnancy have better scar healing， higher success rate of vaginal trial labor， less uterine hormone dosage and intraoperative blood loss， lower risk of uterine rupture， and higher safety of delivery.

[Key words] Uterine scar healing Re-pregnancy Maternal and neonatal outcome

First-author's address： Department of Function Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.04.030

瘢痕子宮是影響存在剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕婦分娩方式的因素之一。子宮瘢痕孕婦受子宮切口的愈合、下段肌層厚度影響，可能在分娩后期出現(xiàn)瘢痕破裂等嚴重危險情況[1-2]。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式及分娩時機一直是產(chǎn)科關注重點。尤其是，近年來三孩開放政策使剖宮產(chǎn)后再次妊娠率逐漸上升。準確檢診、評估子宮瘢痕愈合情況，具有重要意義[3]。有研究表明，彩超檢診因無創(chuàng)操作、簡便快速等優(yōu)勢，是子宮瘢痕臨床檢測重要手段[4]。本研究旨在觀察不同妊娠間隔時間的瘢痕子宮孕婦子宮瘢痕愈合情況和分娩結局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2023年10月宜春市人民醫(yī)院既往瘢痕子宮孕婦70例為研究對象。（1）納入標準：①既往1次剖宮產(chǎn)史，且有瘢痕形成；②初次妊娠子宮切口均為子宮下段橫切口；③孕齡≥33周；④本次檢查無新剖宮產(chǎn)指征，既往剖宮產(chǎn)指征已不存在；⑤瘢痕厚度≥3.5 mm；⑥均為單胎；（2）排除標準：①子宮存在其他手術史；②合并其他嚴重妊娠并發(fā)癥者；③病理性子宮瘢痕；③合

并先天子宮發(fā)育異常。距上次妊娠2～10年，平均（9.29±1.15）年。2≤年距離上次妊娠間隔時間≤3年，

共22例，分為A組；距離上次妊娠3lt;間隔時間≤6年共30例，分為B組；6年lt;距離上次妊娠時間間隔≤10年共18例，分為C組；本研究經(jīng)宜春市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，研究對象知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 彩超檢查 于妊娠36～40周時檢測，孕婦仰臥位，用彩色多普勒超聲診斷儀MindrayDC-60型及MindrayDC-8型（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢查。腹部探頭頻率3.5 MHz，高頻探頭8.0～11.5 MHz。膀胱適度充盈，腹部探頭置于孕婦腹壁，常規(guī)檢診胎兒與胎盤，觀察胎兒發(fā)育狀態(tài)。膀胱排空后，于恥骨聯(lián)合上方放置高頻探頭，對子宮下段肌層做掃查，觀測肌漿膜層、肌層、內(nèi)膜層連續(xù)性，根據(jù)回聲高-低高預判肌層結構完整性，有無缺損出現(xiàn)，縱切掃查子宮肌層最單薄部位，完成3次測定后獲得平均值。有羊水存在胎兒頭部與子宮肌層間，適當加壓探頭，以提高顯示清晰度。妊娠中后期，受胎兒影響，產(chǎn)婦子宮下段肌層較薄，無法清晰辨別肌層組織時，可以從上腹子宮肌層較厚部位慢慢下移探頭，根據(jù)子宮肌層連續(xù)性對肌層組織進行區(qū)分。

1.2.2 分娩方式選擇 陰道分娩指征：前次接受剖宮術時間gt;2年；子宮下段肌層厚度≥3 cm；前次剖宮產(chǎn)為下段橫切口；胎兒體重預測≤3 500 g。所有孕婦符合陰道試產(chǎn)指征者，均行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）子宮瘢痕愈合分級。Ⅰ級：子宮下段肌層厚度≥3 mm，且肌層回聲超聲提示均勻；Ⅱ級：子宮下段肌層厚度lt;3 mm，且回聲層次連續(xù)性較差，肌層存在局部缺損，加壓時未見羊膜囊膨出；Ⅲ級：子宮下段肌層厚度lt;3 mm，且向探頭施壓時羊膜囊局部向子宮前壁下段隆起；Ⅳ級：宮內(nèi)壓無升高表現(xiàn)，且羊膜囊已朝子宮下段迅速隆起。（2）陰道試產(chǎn)成功率。（3）分娩情況：包括縮宮素用量、術中出血量及產(chǎn)后出血率。（4）住院時間與母嬰結局。母嬰結局包括子宮破裂發(fā)生率、新生兒出生1 min Apgar評分和新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料采取秩和檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，多組間分析采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

三組孕齡、分娩時體重、妊娠期增重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；三組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義，且A組、B組年齡均小于C組（Plt;0.05）。見表1。

2.2 三組陰道試產(chǎn)情況比較

三組陰道試產(chǎn)成功率差異有統(tǒng)計學意義

（字2=6.765，P=0.034）；A組陰道試產(chǎn)成功率為90.91%（20/22）、B組為86.67%（26/30），均高于C組的61.11%（11/18），差異均有統(tǒng)計學意義（字2= 5.041、4.159，P=0.025、0.041）。

2.2 三組子宮瘢痕愈合分級情況比較

三組子宮瘢痕愈合分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.81，P=0.033），A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=11.66，P=0.001）。見表2。

2.4 三組分娩情況比較

三組縮宮素用量、術中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；A組縮宮素用量低于B組、C組，B組縮宮素用量低于C組，A組術中出血量高于C組（Plt;0.05）。三組產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 三組住院時間與母嬰結局比較

三組住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），A組、B組住院時間均短于C組（Plt;0.05）。A組子宮破裂發(fā)生率低于C組（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)是不適合自然分娩孕婦最安全有效的分娩方式，能夠減少母嬰死亡率，改善分娩結局。但受子宮切口愈合情況影響，剖宮產(chǎn)后再妊娠通常需要2年以上時間間隔。如果子宮瘢痕愈合不佳，妊娠中后期隨著子宮內(nèi)容量的增加，瘢痕限制拉伸，會出現(xiàn)子宮瘢痕厚薄不均、開裂，甚至肌層缺失等情況，易發(fā)生子宮破裂、胎盤植入等多種并發(fā)癥[5-6]。而且瘢痕組織失去肌層結構原有彈性，導致孕婦整體子宮收縮能力降低，增加產(chǎn)婦生產(chǎn)所需縮宮素劑量，增加孕婦產(chǎn)后出血，甚至子宮切除的發(fā)生率[7-8]。彩超檢查子宮瘢痕愈合良好，表現(xiàn)為子宮切口處肌層無明顯缺損，連續(xù)好，且各肌層回聲均勻，部分可見手術縫線強回聲。反之，子宮切口處殘余肌層明顯變薄，厚度深淺不一，存在斷裂缺損，縱切面多呈三角形，提示子宮愈合不良[9-10]。本研究中，以3 mm為子宮下段肌層厚度的臨界參考值，并以此劃分等級。結果顯示，宮瘢痕愈合分級受不同時間影響，隨著剖宮產(chǎn)再妊娠時間延長，子宮瘢痕愈合Ⅰ級比例逐漸降低。推測其原因在于剖宮產(chǎn)后，子宮瘢痕初始為纖維結締組織，嫩肉芽組織，子宮平滑肌隨時間延長逐漸修復，肌層炎癥組織消退，瘢痕肌肉達到最佳狀態(tài)[11-12]。但時間過長，產(chǎn)婦年齡增長，子宮肌層退化，肌纖維彈性降低[13-14]。

臨床上瘢痕子宮孕婦再妊娠時，多選擇再次剖宮產(chǎn)。但是研究顯示，子宮瘢痕再妊娠孕婦選擇二次剖宮產(chǎn)，易發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮損傷及膀胱受損等并發(fā)癥。其主要原因在于，子宮瘢痕愈合不良，導致孕產(chǎn)婦子宮收縮能力下降，易發(fā)生子宮破裂造成大出血。其次，生產(chǎn)過程所需縮宮素劑量增加，同樣增加了大出血風險。瘢痕子宮孕婦粘連較為嚴重，子宮下段情況產(chǎn)前評估受阻，增加剖腹手術難度，可能造成膀胱受損。因此，存在剖宮產(chǎn)經(jīng)歷孕婦二次分娩時，選擇二次剖宮產(chǎn)并非最佳分娩方式。法國婦產(chǎn)醫(yī)師學會指出，對于符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠，做好子宮瘢痕愈合情況監(jiān)測，具有70%以上的陰道分娩成功率[15]。本研究結果顯示，不同時期三組陰道試產(chǎn)成功率差異有統(tǒng)計學意義，而A組陰道試產(chǎn)成功率最高。三組縮宮素用量、術中出血量差異均有統(tǒng)計學意義，且A組縮宮素用量、術中出血量最低。提示剖宮產(chǎn)再次妊娠間隔2～3年，子宮瘢痕愈合情況最佳，產(chǎn)婦陰道分娩成功率最高。間隔時間6年以上，隨著患者年齡增加，子宮下段肌層厚度降低，產(chǎn)婦陰道分娩成功率降低，增加出血量和縮宮素用量。推測其原因，相關文獻報道，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕3年左右逐漸平穩(wěn)，達到再次妊娠最佳狀態(tài)。再次妊娠時間間隔過長，瘢痕局部組織逐漸老化，子宮下段肌層厚度值隨之降低[16-17]。因此，符合自然分娩指征產(chǎn)婦，選擇自然分娩有利于提高分娩安全性，改善母嬰結局。隨著時間延長，視子宮瘢痕愈合厚度降低，剖宮產(chǎn)是較為適合的分娩方式。

陰道分娩具有對母嬰損傷小，增強新生兒肺功能及抵抗力，促進新生兒感覺和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復等優(yōu)點[18]。但是本研究結果顯示，瘢痕子宮孕婦子宮瘢痕愈合情況不同，新生兒出生后1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可能和本次研究對象的數(shù)量較小有關。研究顯示，2.0%左右瘢痕子宮孕婦，二次剖宮產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂[19]。子宮破裂發(fā)生特征不明顯，且隨著妊娠時間及產(chǎn)程發(fā)展具有漸進性，非完全性子宮破裂易被忽視[20]。而常規(guī)超聲檢對不完全子宮破裂跡象顯示不足，預測子宮破裂風險準確性不足。彩超能夠清晰顯示子宮下段肌層厚度及微結構，及時發(fā)現(xiàn)宮先兆破裂及子宮破裂證據(jù)，指導產(chǎn)婦分娩方式選擇[21]。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠時間間隔2～6年最佳，此時采取自然分娩有利于減少生產(chǎn)縮宮素需求量，降低術中失血量，降低產(chǎn)后大出血及子宮破裂風險，提高分娩安全性。對瘢痕愈合不良產(chǎn)婦建議優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)分娩。將來需要大數(shù)量、多中心研究進一步探討通過彩超評估子宮瘢痕愈合情況來指導瘢痕子宮孕婦的分娩方式。

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（收稿日期：2024-05-29） （本文編輯：田婧）