上海市遠(yuǎn)郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腹膜透析技術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查與分析

【摘要】目的調(diào)查上海市三大遠(yuǎn)郊區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腹膜透析技術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題，并提出建議。方法2024年3月-5月，對(duì)A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)3個(gè)區(qū)域關(guān)鍵知情人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)訪談。結(jié)果A區(qū)形成了“三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”對(duì)口支援模式，B區(qū)形成了“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭”三位一體綜合管理模式，C區(qū)形成了由三級(jí)醫(yī)院直接對(duì)接社區(qū)下沉適宜技術(shù)的模式。3個(gè)區(qū)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)有腎臟內(nèi)科?？崎T診，但均未建立信息化平臺(tái)。B區(qū)和C區(qū)落實(shí)了社區(qū)門診大病醫(yī)保結(jié)算，A區(qū)在社區(qū)護(hù)理病房開(kāi)展腹膜透析技術(shù)。面臨免費(fèi)家庭隨訪增加社區(qū)成本且限制醫(yī)護(hù)人員積極性、操作技能培訓(xùn)不足、宣傳力度較小、居民認(rèn)可度不高等困難。結(jié)論遠(yuǎn)郊區(qū)域腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)模式值得推廣。未來(lái)需加強(qiáng)信息化建設(shè)，加大政策支持力度，創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理病房服務(wù)模式，積累高質(zhì)量真實(shí)世界證據(jù)，打造社區(qū)特色服務(wù)品牌。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；適宜技術(shù)；遠(yuǎn)郊區(qū)域；終末期腎?。环旨?jí)診療

中圖分類號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Investigation and Analysis of the Status Quo of Peritoneal Dialysis Technology in Shanghai Outer Suburban Community Health Centers/XU Yuanyuan， WU Tao， CHEN Jianyu， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（2）：83-87

AbstractObjectiveTo investigate the current situation of peritoneal dialysis technology in three outer suburban community health centers in Shanghai， analyze the existing problems and put forward suggestions.MethodsFrom March to May 2024， a questionnaire survey and semi-structured interview were conducted among key informants in A， B and C district.ResultsDistrict A formed a pairing assistance mode of \"tertiary hospital-secondary hospital-community health center\"， District B formed a three-in-one comprehensive management mode of \"hospital-community health center-family\"， and District C formed a mode of direct docking of tertiary hospitals with community sinking appropriate technologies. There were nephrology clinics in the pilot communities of the three districts， but no information platform was established. District B and District C implemented the settlement of medical insurance for serious diseases in community outpatient clinic， and District A developed peritoneal dialysis to community nursing ward. Challenges were faced such as increased community costs and demotivated healthcare workers due to free home visits， inadequate training in operational skills， limited promotional efforts， and low recognition from residents.Conclusion The peritoneal dialysis technology sinking community mode in the outer suburbs is worth promoting. In the future， it is necessary to strengthen the information construction， increase policy support， innovate the service mode of community nursing ward， accumulate high quality real world evidence， and build a community characteristic service brand.

Key wordsPeritoneal Dialysis；Community Health Centers；Appropriate Technology; Outer Suburban Areas; End-Stage Renal Disease;Hierarchical Diagnosis and Treatment

Firstauthor's addressShanghai Medical Group Joint Management Development Center， Shanghai， 200040， China

近年來(lái)，終末期腎?。‥nd-Stage Renal Disease，ESRD）全球發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害人類健康、加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。第六次慢性腎病流行病學(xué)調(diào)查［1］顯示，我國(guó)慢性腎病患病率為8.2%，ESRD患者超過(guò)200萬(wàn)人，且由于高血壓和糖尿病等慢性病發(fā)病率上升，我國(guó)ESRD患者數(shù)量呈不斷增加趨勢(shì)。目前，治療ESRD的有效方法是腎臟替代治療，包括腎移植、血液透析和腹膜透析［2-4］。其中，腹膜透析是一種被廣泛接受的、以家庭為基礎(chǔ)的治療方式，在預(yù)防交叉感染［5］、保留殘余腎功能［6］、維持血液動(dòng)力學(xué)、提高生活質(zhì)量［7］等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其安全性和有效性與血液透析療法基本相當(dāng)，且成本更低［8-9］。發(fā)達(dá)國(guó)家ESRD患者多實(shí)施腹膜透析優(yōu)先策略，而我國(guó)血液透析患者占比較高［7］。但在血液透析資源有限的情況下［10］，隨著我國(guó)ESRD患者不斷增加，推廣腹膜透析尤為必要。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為距離家庭最近的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，在提升腹膜透析服務(wù)可及性方面發(fā)揮著重要作用。上海市自2012年開(kāi)始探索腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)，2018年由上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心牽頭，形成了《基層醫(yī)院腹膜透析技術(shù)與管理專家共識(shí)》，為社區(qū)腹膜透析技術(shù)實(shí)施提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和技術(shù)規(guī)范。根據(jù)上海市16個(gè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心提供的信息，截至目前，共有3個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)域開(kāi)展腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)。本研究通過(guò)調(diào)查3個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)域社區(qū)腹膜透析技術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題，并提出對(duì)策，以期為衛(wèi)生行政部門決策提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查與訪談對(duì)象

2024年3月-5月，通過(guò)對(duì)上海市16個(gè)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市目前有3個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)域開(kāi)展腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)，命名為A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)。其中，A區(qū)和C區(qū)各有2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展試點(diǎn)，B區(qū)有8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展試點(diǎn)。

為了進(jìn)一步了解社區(qū)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)面臨困難，選取關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談，包括：每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1名分管副主任、1名全科醫(yī)生和1名護(hù)士；3個(gè)區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心腎內(nèi)科相關(guān)負(fù)責(zé)人；上海市血液透析質(zhì)量控制中心專家和上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心專家。

1.2 調(diào)查與訪談內(nèi)容

在參考相關(guān)文獻(xiàn)［5-9］基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，主要內(nèi)容包括：（1）基礎(chǔ)條件。涉及腎臟內(nèi)科?？崎T診設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析室配備、信息化平臺(tái)建設(shè)等。（2）技術(shù)支持和人才培養(yǎng)。涵蓋上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)下沉以及全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)。（3）政策支持。涉及醫(yī)保支付、藥品配備。（3）服務(wù)開(kāi)展。分為服務(wù)內(nèi)容和開(kāi)展效果，服務(wù)內(nèi)容包括家庭隨訪、居家指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等，開(kāi)展效果包括患者生活質(zhì)量、滿意度及健康科普等。

根據(jù)研究目的，對(duì)關(guān)鍵知情人就腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)存在的問(wèn)題與面臨的困難進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。

1.3 資料整理與分析方法

共收回調(diào)查問(wèn)卷12份，對(duì)12名關(guān)鍵知情人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談時(shí)間約15 min。訪談結(jié)束后，由兩名調(diào)查人員整理與分析訪談資料。

2結(jié)果

2.1基本情況

A區(qū)與中心城區(qū)相距29.4 km，截至2023年底，ESRD患者約有700人，其中長(zhǎng)期腹膜透析患者121人。區(qū)內(nèi)有兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供腹膜透析服務(wù)，其中區(qū)中心醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)了90%腹膜透析患者，該院是中心城區(qū)某三級(jí)醫(yī)院的分院。2012年開(kāi)始，A區(qū)先后在黃渡鎮(zhèn)和嘉定鎮(zhèn)的社區(qū)試點(diǎn)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)，形成了“三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”對(duì)口支援模式。二級(jí)醫(yī)院即區(qū)中心醫(yī)院，負(fù)責(zé)牽頭并提供技術(shù)支持，三級(jí)醫(yī)院腎臟內(nèi)科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲?fù)責(zé)提供技術(shù)指導(dǎo)。

B區(qū)與中心城區(qū)相距39 km，截至2023年底，ESRD患者有650余人，其中長(zhǎng)期腹膜透析患者394人。區(qū)內(nèi)有兩所三級(jí)醫(yī)院提供腹膜透析服務(wù)，其中區(qū)中心醫(yī)院承擔(dān)了50%腹膜透析患者。2017年開(kāi)始，B區(qū)選取8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)單位，開(kāi)展腹膜透析技術(shù)。該區(qū)形成了“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭”三位一體的腹膜透析治療綜合管理模式，強(qiáng)調(diào)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和患者健康管理的上下聯(lián)動(dòng)，兼具治療與健康管理特點(diǎn)。

C區(qū)距離中心城區(qū)約80 km，截至2023年底，ESRD患者有200余人，其中長(zhǎng)期腹膜透析患者89人。區(qū)內(nèi)有一所三級(jí)醫(yī)院、5所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心，于2023年建立了上海首個(gè)由三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)直接對(duì)接的緊密型健康聯(lián)合體。同年，該區(qū)依托緊密型健康聯(lián)合體，啟動(dòng)“慢性腎臟病腹膜透析治療社區(qū)示范體系建設(shè)”項(xiàng)目，是三級(jí)醫(yī)院直接對(duì)接社區(qū)下沉適宜技術(shù)的典型案例。

2.2基礎(chǔ)條件

A區(qū)和C區(qū)的試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析室，主要用于護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者或家屬演示透析技術(shù)操作步驟，講解設(shè)備管理和環(huán)境管理等要點(diǎn)，同時(shí)也可滿足少量患者腹膜透析治療需求；B區(qū)8所試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均未建立標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析室。3個(gè)區(qū)的試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)有腎臟內(nèi)科?？崎T診，由提供技術(shù)支持的上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生坐診。A區(qū)在嘉定鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理病房開(kāi)設(shè)了腹膜透析床位，其余兩個(gè)區(qū)均未開(kāi)設(shè)。3個(gè)區(qū)均未建立信息化平臺(tái)。

2.3技術(shù)支持和人才培養(yǎng)

在技術(shù)支持方面，3個(gè)區(qū)的試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均由區(qū)域內(nèi)的一所二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，定期安排腎臟內(nèi)科主治及以上職稱醫(yī)生坐診或查房。

在人才培養(yǎng)方面，B區(qū)的區(qū)中心醫(yī)院作為上海市首批腹膜透析專業(yè)護(hù)士實(shí)訓(xùn)基地，每年開(kāi)展基層慢性腎病的防治及分級(jí)診療管理培訓(xùn)，為8所試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員150余人。C區(qū)以培養(yǎng)“全專結(jié)合”慢性腎病醫(yī)護(hù)人員為目標(biāo)，為試點(diǎn)社區(qū)的全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士提供進(jìn)修和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，為每所試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)了至少一名全科醫(yī)生和一名社區(qū)護(hù)士。3個(gè)區(qū)均以區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作為技術(shù)輸出和能力培養(yǎng)的核心，通過(guò)傳幫帶等方式確保社區(qū)醫(yī)護(hù)人員具備實(shí)施腹膜透析操作的專業(yè)能力。

2.4政策支持

在醫(yī)保方面，B區(qū)和C區(qū)均由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，由區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)醫(yī)保局等多個(gè)部門協(xié)同，將社區(qū)腹膜透析試點(diǎn)納入醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，讓患者在社區(qū)門診隨訪時(shí)也能享受上海市大病醫(yī)保待遇，但患者僅能選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)就診不便現(xiàn)象。A區(qū)雖然最早開(kāi)展試點(diǎn)，但社區(qū)門診未納入大病醫(yī)保。

在藥品配備方面，A區(qū)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在護(hù)理病房配備了透析液及相應(yīng)藥品，B區(qū)和C區(qū)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均在門診配備透析液及相應(yīng)藥品。

2.5服務(wù)開(kāi)展

2.5.1服務(wù)內(nèi)容

B區(qū)和C區(qū)服務(wù)內(nèi)容具有共性，包括：（1）提供技術(shù)支持醫(yī)院。負(fù)責(zé)置管和首次操作要點(diǎn)培訓(xùn)、感染防護(hù)指導(dǎo)、健康教育、定期社區(qū)坐診、腹膜液平衡測(cè)試（每半年一次），同時(shí)為有嚴(yán)重并發(fā)癥或需要調(diào)整透析方案的患者住院治療。（2）試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。負(fù)責(zé)透析管的消毒、更換及隧道口評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、患者培訓(xùn)，同時(shí)每月隨訪一次，隨訪方式包括門診面訪、電話隨訪、家庭隨訪，主要指導(dǎo)患者及家屬掌握居家腹膜透析操作與護(hù)理方法、營(yíng)養(yǎng)方案，并檢查居家透析環(huán)境。

A區(qū)試點(diǎn)之初可提供上述服務(wù)，后因大病醫(yī)保未向社區(qū)門診開(kāi)放，故將腹膜透析設(shè)置到社區(qū)護(hù)理病房開(kāi)展，形成居家腹膜透析和社區(qū)護(hù)理病房腹膜透析并存的模式。對(duì)于高齡患者，在區(qū)中心醫(yī)院置管后轉(zhuǎn)回社區(qū)護(hù)理病房透析，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)通過(guò)綠色通道快速上轉(zhuǎn)到區(qū)中心醫(yī)院治療；對(duì)于生活自理患者，則采用居家腹膜透析模式，并推廣自動(dòng)化腹膜透析，由社區(qū)提供技術(shù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.5.2開(kāi)展效果

A區(qū)的黃渡社區(qū)試點(diǎn)初期患者粘性明顯增強(qiáng)，隨訪患者按時(shí)復(fù)診數(shù)量由2012年的205人次增加至2015年的1 150人次，就診率從53.2%上升至87.9%，且對(duì)就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的滿意度均＞90%。

B區(qū)在健康管理方面效果突出。2023年，區(qū)中心醫(yī)院170名腹膜透析患者中，有62名（36.47%）在試點(diǎn)社區(qū)簽約健康管理。區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)指導(dǎo)150余次，8所試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腹膜透析及慢性腎病門診就診人次累計(jì)達(dá)4 000余人次，社區(qū)進(jìn)行家庭隨訪600余次。此外，簽約隨訪患者的腹膜炎和導(dǎo)管移位發(fā)生率均低于未簽約患者。62名患者隨訪期間，4例（6.45%）發(fā)生腹膜炎，其中1例為導(dǎo)管移位；108名未納入簽約隨訪管理的患者中，有22例（20.37%）因腹膜炎而就診，其中5例為導(dǎo)管移位。家庭隨訪后緊急綠色通道轉(zhuǎn)診患者30余名，8名病情穩(wěn)定的患者納入社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)。

C區(qū)試點(diǎn)時(shí)間最短，成效尚不明顯。通過(guò)信息共享，該區(qū)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心累計(jì)建卡管理腹膜透析患者27例，隨訪管理15例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)幫助患者及家屬縮短了就診時(shí)間約2 h。

2.6面臨困難

通過(guò)整理訪談資料，提煉出4類問(wèn)題：（1）政策支持，包括醫(yī)保政策支持（12人，100%）、免費(fèi)家庭隨訪增加社區(qū)成本且限制醫(yī)護(hù)人員積極性（4人，33.33%）；（2）人才培養(yǎng)和服務(wù)能力，包括信息化建設(shè)不完善（8人，66.67%）、操作技能培訓(xùn)不足（4人，33.33%）、“全專結(jié)合”全科醫(yī)生培養(yǎng)力度不夠（7人，58.33%）；（3）社區(qū)管理者和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知，包括社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)參與度低（3人，25.00%）、過(guò)于強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生?？颇芰Γ?人，16.67%）；（4）居民認(rèn)知與需求，包括宣傳力度較?。?人，50.00%）、居民認(rèn)可度不高（4人，33.33%）、患者依從性較低（3人，25.00%）。

3討論與建議

隨著我國(guó)基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量逐年增加，且結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化［11-12］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為人群有效抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的主要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。上海市遠(yuǎn)郊區(qū)域腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)是推進(jìn)分級(jí)診療、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的成功案例，對(duì)衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策具有一定參考價(jià)值。

3.1遠(yuǎn)郊區(qū)域腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)模式的推廣價(jià)值

本研究表明，3個(gè)區(qū)域的試點(diǎn)工作均促進(jìn)了患者到社區(qū)就診、隨訪或接受健康管理，并各自形成了行之有效的模式。社區(qū)作為最密集的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，由其開(kāi)展腹膜透析治療是擴(kuò)容優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、彌補(bǔ)血液透析資源不足、推廣腹膜透析策略的重要舉措。腹膜透析技術(shù)在社區(qū)推廣可以有效地分散優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是將治療從大型醫(yī)院轉(zhuǎn)移到基層社區(qū)，使得醫(yī)療服務(wù)更加可及，從而提高醫(yī)療資源的合理配置和利用效率。從三種模式資源消耗來(lái)看，二、三級(jí)醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)生到社區(qū)坐診，以及社區(qū)開(kāi)設(shè)腹膜透析門診是必要條件，社區(qū)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析室可以推動(dòng)技術(shù)更好下沉，但并非必要條件。從成本效益角度來(lái)看，這種醫(yī)療資源下沉社區(qū)模式有利于降低患者的時(shí)間成本和交通成本。從三種模式對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能力要求來(lái)看，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，其隨訪管理的重點(diǎn)是透析操作和預(yù)防感染，故技術(shù)下沉社區(qū)挑戰(zhàn)并不大。此外，在合作過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)院為社區(qū)持續(xù)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員，其逐漸被全面“賦能”［13］，同時(shí)也充分發(fā)揮家庭醫(yī)生采用全科思維關(guān)注患者整體健康狀態(tài)的優(yōu)勢(shì)，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決，凸顯健康管理的優(yōu)勢(shì)。因此，建議優(yōu)先在醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的遠(yuǎn)郊區(qū)域推廣腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)模式，以提升ESRD患者醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

3.2加強(qiáng)信息化建設(shè)

調(diào)查結(jié)果顯示，3個(gè)試點(diǎn)區(qū)域均未建立信息化平臺(tái)，且66.67%受訪者認(rèn)為缺乏互聯(lián)互通的信息化平臺(tái)是制約社區(qū)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)的原因之一。這可能與該項(xiàng)目為小范圍試點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)。研究［14］顯示，國(guó)外已將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到居家腹膜透析延續(xù)性服務(wù)中，通過(guò)對(duì)居家患者的血壓、體重、血糖等指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)以及視頻隨訪，增強(qiáng)了患者自信心，改善了患者臨床結(jié)局。因此，建議：一是建立統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，針對(duì)腹膜透析患者管理需求，開(kāi)發(fā)全市或區(qū)域統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，整合患者的基本情況、透析記錄、隨訪情況等關(guān)鍵信息，確保醫(yī)院和社區(qū)之間的數(shù)據(jù)互通、共享，以提高管理效率，并輔助決策；二是進(jìn)一步推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用，尤其是遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用。通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)居家腹膜透析患者的血壓、體重、血糖等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并結(jié)合視頻通話、遠(yuǎn)程診療等功能，減少醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)頻次，降低時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。

3.3加大政策支持力度

本研究3個(gè)試點(diǎn)區(qū)域中，B區(qū)和C區(qū)均落實(shí)了大病醫(yī)保在社區(qū)門診報(bào)銷，這在一定程度上保證了試點(diǎn)項(xiàng)目的可持續(xù)開(kāi)展。而A區(qū)由于大病醫(yī)保未能覆蓋社區(qū)門診，導(dǎo)致患者在社區(qū)門診每月支出的4 000元～5 000元費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷，患者逐漸選擇直接去區(qū)中心醫(yī)院復(fù)診，社區(qū)角色也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┚蛹腋鼓ね肝鲋笇?dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。同時(shí)，所有受訪者均認(rèn)為醫(yī)保政策支持十分必要。因此，A區(qū)以及其他區(qū)域在腹膜透析技術(shù)及其他適宜技術(shù)下沉社區(qū)過(guò)程中，要積極爭(zhēng)取醫(yī)保部門支持，由衛(wèi)生行政部門牽頭，并與相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)，落實(shí)大病醫(yī)保在社區(qū)門診報(bào)銷，推動(dòng)適宜技術(shù)順利下沉基層。此外，部分受訪者認(rèn)為，家庭隨訪對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能力要求較高且耗時(shí)較長(zhǎng)，但作為免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，在一定程度上削弱了醫(yī)護(hù)人員的積極性。因此，在適宜技術(shù)下沉社區(qū)項(xiàng)目推廣過(guò)程中，要結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)及難易程度等制訂服務(wù)價(jià)格明細(xì)，以體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。

3.4創(chuàng)新服務(wù)形式

社區(qū)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)依賴于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，因此如何確保技術(shù)可持續(xù)開(kāi)展是需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。本研究中，A區(qū)由于醫(yī)保政策問(wèn)題，在社區(qū)門診隨訪模式實(shí)施受阻后，將腹膜透析技術(shù)設(shè)置到社區(qū)護(hù)理病房開(kāi)展，探索形成了居家腹膜透析和社區(qū)護(hù)理病房腹膜透析并存的模式。A區(qū)實(shí)踐及成效表明，社區(qū)護(hù)理病房可以作為腹膜透析技術(shù)下沉的有效載體，尤其值得大病醫(yī)保政策尚未覆蓋社區(qū)門診的區(qū)域借鑒。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2022》［15］顯示，上海市335所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有205所設(shè)置了社區(qū)護(hù)理病房，有著豐富的社區(qū)護(hù)理病房資源。因此，在社區(qū)門診大病醫(yī)保報(bào)銷政策未落實(shí)的情況下，建議積極探索腹膜透析技術(shù)向社區(qū)護(hù)理病房延伸，使更多患者能夠在社區(qū)內(nèi)接受腹膜透析，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效利用率，提升患者醫(yī)療服務(wù)可及性。

3.5積累高質(zhì)量真實(shí)世界證據(jù)

循證是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要特點(diǎn)，無(wú)論是在醫(yī)患雙方就透析方式選擇的共同決策方面［16-17］，還是在腹膜透析技術(shù)下沉社區(qū)的宣傳推廣方面，基于證據(jù)是獲得不同利益相關(guān)者支持的重要手段。本研究中，三種模式均定期監(jiān)測(cè)腹膜透析患者的健康狀態(tài)、隨訪滿意度、診療依從性、并發(fā)癥等，但A區(qū)尚未將患者生活質(zhì)量作為常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，且3個(gè)試點(diǎn)區(qū)均未開(kāi)展基于社會(huì)視角的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。對(duì)此，建議上海市腎病診療行業(yè)組織牽頭，帶領(lǐng)試點(diǎn)區(qū)域以及其他開(kāi)展腹膜透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將患者生活質(zhì)量評(píng)估、基于社會(huì)視角的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等納入研究范疇，積累更多真實(shí)世界證據(jù)，為醫(yī)患共同決策提供更多高質(zhì)量證據(jù)［18］。尤其是A區(qū)，建議回顧性探索分析腹膜透析在社區(qū)門診、社區(qū)護(hù)理病房、區(qū)中心醫(yī)院門診、區(qū)中心醫(yī)院病房等四種不同場(chǎng)景下的經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)，為選擇在社區(qū)門診或社區(qū)護(hù)理病房開(kāi)展腹膜透析服務(wù)提供依據(jù)。

3.6打造社區(qū)特色服務(wù)品牌

患者選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療水平、醫(yī)保資格、就診便利性以及醫(yī)院或醫(yī)生的聲譽(yù)是主要考慮因素［19］。本研究受訪者認(rèn)為，社區(qū)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)存在居民認(rèn)可度不高和宣傳力度較小的情況，且部分社區(qū)管理者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)下沉基層并不理解。對(duì)此，建議：第一，在提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析和患者需求認(rèn)知的同時(shí)，加大腹膜透析操作培訓(xùn)力度，切實(shí)提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力；第二，積極打造社區(qū)腹膜透析技術(shù)服務(wù)品牌，如總結(jié)C區(qū)“全專結(jié)合”人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，形成人才發(fā)展品牌或特色?？瓢l(fā)展品牌，提升患者信任度；第三，通過(guò)微信公眾號(hào)、健康教育講堂、科普展板等多種途徑，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)模式和服務(wù)品牌的宣傳，讓更多患者了解社區(qū)開(kāi)展腹膜透析技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

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通信作者：

吳韜：上海健康醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)

E-mail：Wutao0324@shsmu.edu.cn

收稿日期：2024-08-29

修回日期：2024-10-25

責(zé)任編輯：任紅霞