奧爾夫音樂(lè)游戲治療對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童語(yǔ)言與社交功能的影響

［摘 要］目的 觀察奧爾夫音樂(lè)游戲治療方法及以音樂(lè)任務(wù)為訓(xùn)練目標(biāo)導(dǎo)向，對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）兒童語(yǔ)言與社交功能的影響。方法 選取2021年1月1日至2022年12月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練的2～7歲ASD兒童60例，將其隨機(jī)分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）；其中，觀察組采用奧爾夫音樂(lè)游戲治療方案結(jié)合特殊教育康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅給予特殊教育康復(fù)訓(xùn)練。兩組的治療頻次為每周3次，每次30分鐘，持續(xù)治療10次，休息2周后，再依照上述頻次持續(xù)治療10次，治療6個(gè)月為1個(gè)療程。分別于治療前和療程結(jié)束后1周內(nèi)，運(yùn)用北京首都兒科研究所的蓋塞爾（Gesell）量表（GDS）、孤獨(dú)癥行為檢查表（ABC）、孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（ATEC）、語(yǔ)言行為評(píng)估量表（VerBAS）、音樂(lè)治療評(píng)估量表對(duì)兩組兒童進(jìn)行評(píng)定分析。結(jié)果 在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的GDS量表的社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交、語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5個(gè)能區(qū)得分均明顯高于治療前（觀察組：t=-10.731～-2.174，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-6.029～-2.064，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療后的觀察組個(gè)人社交（t=5.373，Plt;0.001）和語(yǔ)言（t=6.187，Plt;0.001）得分均明顯高于對(duì)照組。在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的ABC量表的感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、生活自理5個(gè)領(lǐng)域得分和總分均明顯低于治療前（觀察組：t=3.893～9.731，Plt;0.05；對(duì)照組：t=3.253～5.382，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療后觀察組的感覺（t=-4.469，Plt;0.001）、語(yǔ)言（t=-4.733，Plt;0.001）得分和總分（t=-2.893，Plt;0.001）均明顯低于對(duì)照組。在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的ATEC量表的行為、語(yǔ)言、社交、感知覺4個(gè)維度得分和總分均明顯低于治療前（觀察組：t=9.459～14.007，Plt;0.05；對(duì)照組：t=2.096～8.487，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療后觀察組的行為（t=-2.087，Plt;0.05）、語(yǔ)言（t=-3.781，Plt;0.001）、社交（t=-4.318，Plt;0.001）、感知覺（t=-2.728，Plt;0.001）得分和總分（t=-3.465，Plt;0.001）均明顯低于對(duì)照組。在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的VerBAS量表的接受性語(yǔ)言能力、交流性語(yǔ)言能力、描述性語(yǔ)言能力3個(gè)能區(qū)得分和總分均明顯高于治療前（觀察組：t=-5.731～-3.367，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-6.734～-2.074，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療后觀察組的接受性語(yǔ)言能力（t=2.134，Plt;0.05）、交流性語(yǔ)言能力（t=4.968，Plt;0.001）、描述性語(yǔ)言能力（t=1.086，Plt;0.05）得分和總分（t=13.093，Plt;0.001）均明顯高于對(duì)照組。在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的音樂(lè)治療評(píng)估量表的行為水平、音樂(lè)發(fā)育水平、情緒、交往4個(gè)項(xiàng)目得分和總分均明顯高于治療前（觀察組：t=-18.743～-5.954，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-14.034～-2.121，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療后的觀察組行為水平（t=4.834，Plt;0.05）、音樂(lè)發(fā)育水平（t=3.967，Plt;0.05）、情緒（t=5.718，Plt;0.05）、交往（t=4.132，Plt;0.05）得分和總分（t=12.168，Plt;0.001）均明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 奧爾夫音樂(lè)游戲治療對(duì)ASD兒童交流性語(yǔ)言及社交行為的表現(xiàn)方面均有明顯的改善作用，存在積極的治療意義。

［關(guān)鍵詞］奧爾夫音樂(lè)；孤獨(dú)癥譜系障礙；兒童；游戲治療

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2025.02.004

［中圖分類號(hào)］R179 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2025）02-0023-09

Effects of Orff music game therapy on language and social skills of

children with autism spectrum disorder

LI Zhilin，LIU Zhenhuan，HE Qiangyong，LI Nuo，ZHANG Chuntao，ZHAO Yong，ZHANG Xiulan，ZHU Rongqi

（The Affiliated Nanhai Maternity and Children’s Hospital of Guangzhou University of

Traditional Chinese Medicine，Guangdong Foshan 528200，China）

［Abstract］ Objective To investigate effects of Orff music game therapy and music task-oriented training on language and social skills of children with autism spectrum disorder （ASD）. Methods Sixty children with ASD aged 2-7 years who received rehabilitation training at Department of Child Rehabilitation，The Affiliated Nanhai Maternity and Children’s Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from January 1，2021 to December 31，2022 were selected and randomly divided into two groups：observation group （n=30） and control group （n=30）.The children with ASD in the observation group received Orff music game therapy combined with special education rehabilitation training，while those in the control group received special education rehabilitation training only.All children in the two groups received music game therapy and/or special education rehabilitation training three sessions per week，30 minutes for one session，lasting for 10 consecutive sessions followed by a two-week break，then another 10 sessions started again，so did for six months as a treatment course.Within one week before and after treatment and training the children were assessed by using Gesell Developmental Schedules （GDS） （translated and issued by Capital Institute of Pediatrics，Beijing），Autism Behavior Checklist （ABC），Autism Treatment Evaluation Checklist （ATEC），Verbal Behavior Assessment Scale （VerBAS） and Music Therapy Assessment Scale （self-designed based on The New Music Therapist’s Handbook），and the assessment results of the children were analyzed statistically. Results After a course of treatment for six months，the children in the two groups achieved statistically significant improvements in all five domains of GDS such as adaptive behavior， personal-social，language，gross motor and fine motor as compared with baseline before treatment （for the observation group：t=-10.731 to -2.174，all Plt;0.05; for the control group：t=-6.029 to -2.064，all Plt;0.05），and the scores in personal-social （t=5.373，Plt;0.001） and language （t=6.187，Plt;0.001） of the children in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment.After a course of treatment all children in the two groups had significantly decreased ABC scores in all five domains as sensory，relating，body use，language and self-help，and total score （for the observation group：t=3.893-9.731，all Plt;0.05; for the control group：t=3.253-5.382，all Plt;0.05），and the scores in sensory （t=-4.469，Plt;0.001），language （t=-4.733，Plt;0.001） and total score （t=-2.893，Plt;0.001） in ABC scale of the children in the observation group after six-month treatment were significantly lower than those in the control group.After the six-month treatment，the scores in four dimensions of ATEC as health/physiological/behavior，speech/language/communication，sociability and sensory/cognitive awareness，and total score of all children in the two groups were significantly lower than those before treatment （for the observation group：t=9.459-14.007，all Plt;0.05; for the control group：t=2.096-8.487，all Plt;0.05），and the ATEC scores in health/physiological/behavior （t=-2.087，Plt;0.05） and speech/language/communication （t=-3.781，Plt;0.001），sociability （t=-4.318，Plt;0.001），sensory/cognitive awareness （t=-2.728，Plt;0.001），and total scores （t=-3.465，Plt;0.001） of the children in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment.After the six-month treatment，the VerBAS scores in all three domains as receptive language ability，communicative language ability and descriptive language ability，and total score （for the observation group：t=-5.731 to -3.367，all Plt;0.05; for the control group：t=-4.028 to -2.074，all Plt;0.05） of the all children in the observation group and the control group were significantly higher than those before treatment，and the VerBAS scores in receptive language ability （t=2.134，Plt;0.05），communicative language ability （t=4.968，Plt;0.001） and descriptive language ability （t=1.086，Plt;0.05），and total scores （t=13.093，Plt;0.001） of the children in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment.After the six-month music treatment，the scores in all four items of Music Therapy Assessment Scale as behavioral level，music development level，emotion and communication，and total score of all children in the observation group and the control group were significantly higher than those before treatment （for the observation group：t=-18.743 to -5.954，all Plt;0.05; for the control group：t=-14.034 to -2.121，all Plt;0.05），and the scores in all four items of Music Therapy Assessment Scale as behavioral level （t=4.834，Plt;0.05），music development level （t=3.967，Plt;0.05），emotion （t=5.718，Plt;0.05） and communication （t=4.132，Plt;0.05），and total score （t=12.168，Plt;0.001） of the children in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment. Conclusion Orff music game therapy can significantly improve communicative language and social behavior of the children with ASD，so it exerts an active therapeutic effect for those children with ASD.

［Key words］ Orff music; autism spectrum disorder; children; game therapy

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）簡(jiǎn)稱孤獨(dú)癥，亦被稱為“自閉癥”。ASD被認(rèn)為是起源于兒童早期，以社會(huì)交往和溝通障礙、興趣范圍狹窄及重復(fù)刻板行為為主要特征的發(fā)育障礙［1］。在美國(guó)精神病學(xué)會(huì)于2013年5月出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th version，DSM-5）中，ASD的兩個(gè)核心特征為：社會(huì)交往缺陷、狹窄興趣/刻板行為［2］。近年來(lái)，ASD已成為影響兒童學(xué)習(xí)發(fā)展和正常生活的主要發(fā)育行為障礙之一［3］，直接關(guān)系到其社交和生存能力，給ASD兒童本身、家庭乃至社會(huì)增加了沉重的負(fù)擔(dān)［4］。雖然ASD的病因尚未明確，但面對(duì)ASD兒童發(fā)病人數(shù)的日趨上升，對(duì)其干預(yù)和治療迫在眉睫［5］。音樂(lè)治療［6］作為ASD文娛療法中的重要內(nèi)容，對(duì)語(yǔ)言表達(dá)和社交能力有積極的促進(jìn)作用［7］；其中奧爾夫音樂(lè)游戲治療是以游戲呈現(xiàn)形式，圍繞兒童自身發(fā)展為中心，在ASD兒童音樂(lè)治療中常被采用［8］。目前，國(guó)內(nèi)外以?shī)W爾夫音樂(lè)結(jié)合游戲治療ASD兒童的相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究旨在探討奧爾夫音樂(lè)結(jié)合游戲治療的音樂(lè)任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對(duì)早期ASD兒童語(yǔ)言和社交能力的影響。

1基本資料與方法

1.1資料來(lái)源

本研究選取了2021年1月1日至2022年12月31日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練的2～7歲ASD兒童60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各30例。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)DSM-5為診斷ASD的標(biāo)準(zhǔn)［9］：①社會(huì)溝通和社會(huì)交往在各種情境中持續(xù)存在缺陷，不是由于一般發(fā)育障礙引起；②行為興趣或活動(dòng)的狹窄、重復(fù)模式；③癥狀必須出現(xiàn)在兒童早期；④各種癥狀的綜合作用限制和損害每天的日常生活。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5對(duì)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ASD為第一診斷疾?。ㄖ饕Y狀表現(xiàn)為ASD特征表現(xiàn)）；③年齡在2～7歲兒童；④取得兒童監(jiān)護(hù)人知情同意，并能堅(jiān)持完成治療研究（約6個(gè)月）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡＜2歲或≥7歲的ASD兒童；③因多種原因不能按照治療方案完成治療研究者；④合并其他嚴(yán)重發(fā)育行為疾病和先天性生理缺陷疾病（如不穩(wěn)定的先天性心臟病等）；⑤伴有視聽覺障礙者，不屬于本次研究范疇。

本研究已經(jīng)通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院（佛山市南海區(qū)婦幼保健院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)：2021-01）。

1.1.3終止標(biāo)準(zhǔn)或脫落標(biāo)準(zhǔn)

①中斷治療達(dá)1周以上者；②研究期間出現(xiàn)增加或減少研究所指定的治療訓(xùn)練項(xiàng)目或更改治療方案者；③研究中因兒童認(rèn)知理解缺陷而無(wú)法完成治療訓(xùn)練和觀察內(nèi)容者；④出現(xiàn)嚴(yán)重疾患（癲癇，意外損傷等）。

1.2研究方法

觀察組采用奧爾夫音樂(lè)游戲結(jié)合該科特殊教育方法治療訓(xùn)練的康復(fù)項(xiàng)目，對(duì)照組僅參與該科特殊教育方法治療訓(xùn)練的康復(fù)項(xiàng)目，不參加奧爾夫音樂(lè)游戲治療訓(xùn)練。

兩組的治療頻次均為每周3次，每次30分鐘，持續(xù)治療10次，休息2周后，再次依照上述頻次連續(xù)治療10次，總計(jì)治療6個(gè)月為1個(gè)療程。分別于治療前和療程結(jié)束后1周內(nèi)，采用北京首都兒科研究所的蓋塞爾（Gesell）量表（Gesell Developmental Schedules，GDS）、孤獨(dú)癥行為檢查表（Autism Behavior Checklist，ABC）、孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism Treatment Assessment Scale，ATEC）、語(yǔ)言行為評(píng)估量表（Verbal Behavior Assessment Scale，VerBAS）、音樂(lè)治療評(píng)估量表對(duì)兩組兒童進(jìn)行評(píng)定，并記錄結(jié)果。

1.2.1特殊教育方法

采用ASD常規(guī)特殊教育方法，包括結(jié)構(gòu)化教育和語(yǔ)言訓(xùn)練。

1.2.1.1結(jié)構(gòu)化教育 治療師根據(jù)兒童的學(xué)習(xí)特點(diǎn)及疾病嚴(yán)重程度，有組織、有系統(tǒng)地安排其學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)材料及學(xué)習(xí)程序，讓兒童按照設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)，從中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、改善情緒和行為。在訓(xùn)練過(guò)程中需要家長(zhǎng)陪同并協(xié)助完成。結(jié)構(gòu)化教育為每次30分鐘。

1.2.1.2語(yǔ)言訓(xùn)練 上課前由語(yǔ)言訓(xùn)練師對(duì)兒童進(jìn)行非量化評(píng)估，包括：兒童理解認(rèn)知水平、溝通能力、構(gòu)音能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定訓(xùn)練方案、一對(duì)一個(gè)體化教學(xué)或小組課，小組課一般有4～6名兒童。訓(xùn)練內(nèi)容包括：圖片交換法、回合式教育、視線追蹤、互聯(lián)關(guān)注、心智解讀等。語(yǔ)言訓(xùn)練為每次30分鐘。

1.2.2奧爾夫音樂(lè)游戲治療

采用奧爾夫音樂(lè)治療［10］融合游戲治療的音樂(lè)任務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向訓(xùn)練項(xiàng)目，訓(xùn)練分為個(gè)體化音樂(lè)治療和小組音樂(lè)治療。在奧爾夫音樂(lè)游戲治療中，常選用搖鈴、腕鈴、中國(guó)堂鼓、非洲鼓、牛角鈴、木魚、響板、鋼片琴、海浪鼓等奧爾夫樂(lè)器?；顒?dòng)中對(duì)樂(lè)器的操作過(guò)程使兒童的手、眼、關(guān)節(jié)及相應(yīng)的肌肉得到了鍛煉，為ASD兒童手眼協(xié)調(diào)的訓(xùn)練提供了機(jī)會(huì)。豐富多彩的奧爾夫樂(lè)器使用方式靈活多變，很受兒童的喜愛，其獨(dú)特的形狀、顏色、材質(zhì)和構(gòu)造特征，對(duì)ASD兒童在游戲活動(dòng)中有一種強(qiáng)有力的視覺刺激，兒童在與樂(lè)器、老師及環(huán)境的交流反饋中，可以觸發(fā)其視覺專注、視覺追蹤及視覺交流等視覺方面的訓(xùn)練［11］。奧爾夫音樂(lè)游戲治療形式眾多，在歌曲表演和歌曲接唱的游戲中，規(guī)律的音樂(lè)節(jié)奏、柔美的旋律在訓(xùn)練其語(yǔ)言表達(dá)過(guò)程中變得生動(dòng)有趣，能充分發(fā)揮ASD兒童的主動(dòng)表達(dá)性，為訓(xùn)練其主動(dòng)語(yǔ)言表達(dá)提供了非常好的治療契機(jī)。在音樂(lè)游戲中，兒童對(duì)老師指令的理解、游戲中音樂(lè)的節(jié)奏及空間位置的聽辨、對(duì)活動(dòng)參與過(guò)程中的各種情緒及語(yǔ)言的交流反饋都依賴于兒童聽覺能力的提高。因此，奧爾夫音樂(lè)游戲治療可以豐富ASD兒童在聽覺注意、聽覺理解、聽覺反饋等聽覺訓(xùn)練的方法。當(dāng)參與奧爾夫音樂(lè)游戲時(shí)，對(duì)音樂(lè)治療師肢體動(dòng)作的模仿、觀察及執(zhí)行，可以激活兒童鏡像神經(jīng)元的功能，在兒童與兒童之間的同伴關(guān)系、兒童與治療師和樂(lè)器的交流互動(dòng)及兒童與家長(zhǎng)之間的親子互動(dòng)過(guò)程中，提高了ASD兒童溝通、模仿、共同注意、記憶及情緒的理解［12］和表達(dá)等能力。奧爾夫音樂(lè)游戲提供了多樣性、興趣性、表演性、參與性和互動(dòng)性的社交訓(xùn)練方法。

在研究前，以上治療訓(xùn)練的執(zhí)行治療師均接受了規(guī)范化的教學(xué)內(nèi)容與方法培訓(xùn)，每位研究對(duì)象均由研究小組統(tǒng)一評(píng)定，并討論制定了其近期康復(fù)目標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 GDS量表

該量表包括社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交、語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5個(gè)能區(qū)。單個(gè)能區(qū)（DQ）lt;75分，表示該能區(qū)存在發(fā)育落后；75分＜DQ＜85分，則為邊緣狀態(tài)；85分≤DQ≤110分，則為正常水平。

1.3.2 ABC量表

該量表包括交往、感覺、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、生活自理5個(gè)領(lǐng)域。ABC量表總分為≥31分～＜62分，可疑為ASD；量表總分≥62分，可診斷為ASD。

1.3.3 ATEC量表

該量表包括行為、語(yǔ)言、社交、感知覺4個(gè)維度，分值為1～179分，分?jǐn)?shù)越高表示ASD病情越重；評(píng)分越低，表示ASD病情越輕。

1.3.4 VerBAS量表

該量表包括接受性語(yǔ)言能力、交流性語(yǔ)言能力、描述性語(yǔ)言能力3個(gè)能區(qū)，共12項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，得分越高表示患兒語(yǔ)言能力越強(qiáng)。

1.3.5音樂(lè)治療評(píng)估量表

參照《新音樂(lè)治療師手冊(cè)》（Suzanne B.Hanser著）的音樂(lè)治療前、后測(cè)量表，擬定音樂(lè)治療評(píng)估量表，對(duì)患兒進(jìn)行治療前和治療結(jié)束時(shí)的評(píng)估。在行為評(píng)估、音樂(lè)發(fā)育水平的項(xiàng)目中，按完成和參與的程度分為0、1、2、3分；情緒、交往水平則從參與和抵觸2個(gè)方面評(píng)分，參與分為0、1、2、3分，抵觸分為0、-1、-2、-3分。最后將各分?jǐn)?shù)相加計(jì)入總分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組研究對(duì)象治療前基本信息的對(duì)比

觀察組與對(duì)照組的性別、ASD癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)及年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2兩組GDS量表指標(biāo)的對(duì)比

在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的GDS量表的社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交、語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5個(gè)能區(qū)得分均明顯高于治療前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=-10.731～-2.174，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-6.029～-2.064，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療前的社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交、語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5個(gè)能區(qū)得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.786、1.073、1.812、0.152、0.435，Pgt;0.05）；治療后的觀察組個(gè)人社交（t=5.373，Plt;0.001）和語(yǔ)言（t=6.187，Plt;0.001）得分均明顯高于對(duì)照組，而社會(huì)適應(yīng)、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-1.215、-0.820、1.391，Pgt;0.05），見表2。

2.3兩組ABC量表指標(biāo)的對(duì)比

在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的ABC量表的感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、生活自理5個(gè)領(lǐng)域得分和總分均明顯低于治療前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=3.893～9.731，Plt;0.05；對(duì)照組：t=3.253～5.382，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療前的感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、生活自理5個(gè)領(lǐng)域得分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-1.012、0.713、0.670、-1.018、-0.891、-1.327，Pgt;0.05）；治療后的觀察組感覺（t=-4.469，Plt;0.001）、語(yǔ)言（t=-4.733，Plt;0.001）得分和總分（t=-2.893，Plt;0.001）均明顯低于對(duì)照組，而交往、軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-0.219、1.203、-0.712，Pgt;0.05），見表3。

2.4兩組ATEC量表指標(biāo)的對(duì)比

在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的ATEC量表的行為、語(yǔ)言、社交、感知覺4個(gè)維度得分和總分均明顯低于治療前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=9.459～14.007，Plt;0.05；對(duì)照組：t=2.096～8.487，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療前的行為、語(yǔ)言、社交、感知覺得分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.727、0.653、1.019、-1.091、-0.913，Pgt;0.05），治療后的觀察組行為（t=-2.087，Plt;0.05）、語(yǔ)言（t=-3.781，Plt;0.001）、社交（t=-4.318，Plt;0.001）、感知覺（t=-2.728，Plt;0.001）得分和總分（t=-3.465，Plt;0.001）均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5兩組VerBAS量表指標(biāo)的對(duì)比

在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的VerBAS量表的接受性語(yǔ)言能力、交流性語(yǔ)言能力、描述性語(yǔ)言能力3個(gè)能區(qū)得分和總分均明顯高于治療前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=-5.731～-3.367，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-6.734～-2.074，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療前的接受性語(yǔ)言能力、交流性語(yǔ)言能力、描述性語(yǔ)言能力3個(gè)能區(qū)得分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-0.873、-0.724、-1.098、-1.413，Pgt;0.05），治療后的觀察組接受性語(yǔ)言能力（t=2.134，Plt;0.05）、交流性語(yǔ)言能力（t=4.968，Plt;0.001）、描述性語(yǔ)言能力（t=1.086，Plt;0.05）得分和總分（t=13.093，Plt;0.001）均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.6兩組音樂(lè)治療評(píng)估量表指標(biāo)的對(duì)比

在觀察組和對(duì)照組中，組內(nèi)治療后的音樂(lè)治療評(píng)估量表的行為水平、音樂(lè)發(fā)育水平、情緒、交往4個(gè)項(xiàng)目得分和總分均明顯高于治療前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組：t=-18.743～-5.954，Plt;0.05；對(duì)照組：t=-14.034～-2.121，Plt;0.05）；觀察組與對(duì)照組的組間比較，治療前的行為水平、音樂(lè)發(fā)育水平、情緒、交往4個(gè)項(xiàng)目得分和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-0.419、-1.021、-0.765、-0.913、-1.025，Pgt;0.05），治療后的觀察組行為水平（t=4.834，Plt;0.05）、音樂(lè)發(fā)育水平（t=3.967，Plt;0.05）、情緒（t=5.718，Plt;0.05）、交往（t=4.132，Plt;0.05）得分和總分（t=12.168，Plt;0.001）均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表6。

3討論

3.1奧爾夫音樂(lè)游戲在兒童心理行為發(fā)展中的應(yīng)用

奧爾夫音樂(lè)游戲治療是一種在音樂(lè)教育中使用的發(fā)展性方法，其將音樂(lè)、動(dòng)作、戲劇和語(yǔ)言融入課程中，類似于兒童的游戲世界［12］。這一方法由德 國(guó)作曲家卡爾·奧爾夫（Carl Orff）和同事古尼爾德·基特曼（Gunild Keetman）在20世紀(jì)20年代共同研發(fā)。在奧爾夫音樂(lè)治療中，兒童普遍喜歡音樂(lè)游戲，游戲是兒童快樂(lè)的源泉，在游戲活動(dòng)中，把孩子帶入到一種自然的學(xué)習(xí)狀態(tài)，且參與主體之間是平等、互動(dòng)的關(guān)系，其讓孩子可以集中注意力去投入到游戲活動(dòng)中［13］，并喚醒兒童的整體意識(shí)，使孩子對(duì)空間、時(shí)間、形式、線條、色彩、設(shè)計(jì)、情緒的意識(shí)變得敏感，促進(jìn)兒童的情感條件、社交和專注能力［14］。在奧爾夫音樂(lè)活動(dòng)中，打擊樂(lè)節(jié)奏是人類表達(dá)的一種自然的基本形式，其產(chǎn)生的音樂(lè)很大程度上是即興的，并使用原始的音調(diào)結(jié)構(gòu)，在創(chuàng)造性思維的過(guò)程中建立信心和興趣。奧爾夫音樂(lè)游戲治療是以游戲的形式帶入，通過(guò)進(jìn)行歌唱、律動(dòng)及樂(lè)器的運(yùn)用等音樂(lè)活動(dòng)形式，來(lái)引導(dǎo)兒童去體驗(yàn)、探索音樂(lè)，使其在音樂(lè)游戲中產(chǎn)生濃郁的興趣，以音樂(lè)目標(biāo)任務(wù)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，運(yùn)用音樂(lè)游戲方法與奧爾夫音樂(lè)治療相結(jié)合，兒童可以根據(jù)自己的情況，自由地選擇適合自己的方式進(jìn)行參與和學(xué)習(xí)，著重訓(xùn)練ASD兒童的視覺、聽覺、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言表達(dá)、情緒情感及社交功能。

3.2奧爾夫音樂(lè)游戲治療對(duì)ASD兒童社交語(yǔ)言能力發(fā)展的影響

社交障礙是ASD的核心癥狀，語(yǔ)言能力是影響社交能力的重要因素。本研究顯示：觀察組GDS量表在語(yǔ)言和個(gè)人社交領(lǐng)域明顯優(yōu)于對(duì)照組；ABC量表、ATEC量表及VerBAS量的結(jié)果顯示，在語(yǔ)言、社交2個(gè)功能區(qū)，觀察組都明顯優(yōu)于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)李曉琳等［15］的研究結(jié)果顯示，奧爾夫音樂(lè)治療訓(xùn)練對(duì)ASD患者社會(huì)交往能力、語(yǔ)言表達(dá)、情緒及注意力有積極影響，可以促進(jìn)患者生活行為的正常，緩解ASD的嚴(yán)重程度［16］。Nabiollah等［17］的研究顯示，奧爾夫音樂(lè)游戲中打擊樂(lè)的運(yùn)用對(duì)ASD兒童社交技能的提高具有深刻而持久的效果。

3.3奧爾夫音樂(lè)游戲治療的神經(jīng)機(jī)制研究

有研究顯示，觀察組兒童在歌曲表演和歌曲接唱的音樂(lè)游戲中，音樂(lè)的節(jié)奏、音調(diào)和韻律可以激發(fā)兒童第4、20、22、41、42、45及52腦區(qū)，提升ASD兒童對(duì)語(yǔ)言的興趣與敏感度，增強(qiáng)其對(duì)音調(diào)、聲音的識(shí)別能力，提高語(yǔ)音韻律的理解水平，從而促進(jìn)語(yǔ)言表達(dá)與交際能力的全面發(fā)展［18］；通過(guò)即興表演，兒童可以更好地理解和表達(dá)語(yǔ)言的節(jié)奏和韻律，從而提高其語(yǔ)言表達(dá)能力［19］。在游戲中，奧爾夫音樂(lè)的樂(lè)器起到“非語(yǔ)言溝通媒介”［20-21］；在操作樂(lè)器的過(guò)程中非常好地激活了ASD兒童的大腦額葉4、5、6、8區(qū)，分別為隨意運(yùn)動(dòng)區(qū)、軀體感覺、規(guī)劃選擇運(yùn)動(dòng)、書寫中樞及額葉眼動(dòng)區(qū)，使兒童隨意運(yùn)動(dòng)中的關(guān)節(jié)、肌肉、姿勢(shì)控制、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)得到了發(fā)展，使ASD兒童的手口眼協(xié)調(diào)性得到了訓(xùn)練［22］。在音樂(lè)繪本游戲治療中，兒童的視覺專注力與視覺交流得到了訓(xùn)練，有效地激活了相對(duì)應(yīng)的8、17、18、19腦區(qū)，生動(dòng)有趣的人物形象、環(huán)境裝飾、音樂(lè)道具等，都給兒童的視亮、視色、視野、視覺注意及視覺局部定位帶來(lái)豐富的刺激，從而提高了ASD兒童的視線交流和專注力［23-24］。在音樂(lè)聆聽法、音樂(lè)提示行為訓(xùn)練游戲中，兒童在音樂(lè)的提示下完成指令、動(dòng)作，大大地促進(jìn)了兒童第20、21、22、37腦區(qū)的網(wǎng)絡(luò)連接和神經(jīng)興奮，激發(fā)了ASD兒童在音樂(lè)游戲中聽注意、聽理解及聽反饋的能力。在音樂(lè)行為塑造法中，優(yōu)美歡快的音樂(lè)激活了兒童第10、11、44、47腦區(qū)，使兒童在輕快的旋律中進(jìn)行獨(dú)立思考，其中第44腦區(qū)可以激活鏡像神經(jīng)元，使其在心智理解范疇下模仿及預(yù)測(cè)行為和動(dòng)作，強(qiáng)化正向行為，從而達(dá)到ASD兒童對(duì)行為和情緒的調(diào)控［25］。兒童的第11、46、47腦區(qū)在兒童音樂(lè)劇和音樂(lè)角色扮演及互換的奧爾夫音樂(lè)游戲治療中得到了有效的刺激。

3.4總結(jié)

奧爾夫音樂(lè)游戲治療不僅給兒童提供了一個(gè)自由發(fā)揮的空間，使其可以嘗試體驗(yàn)不同的活動(dòng)形式，參與奧爾夫樂(lè)器的演奏方法及演奏的節(jié)奏類型可激發(fā)其創(chuàng)造力和想象力［26］；而且通過(guò)不斷地練習(xí)和表演，使兒童需要時(shí)刻關(guān)注音樂(lè)的節(jié)奏和自己的節(jié)奏，在提高兒童專注力水平的同時(shí)，使其對(duì)音樂(lè)任務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向有了很高的依從性和主動(dòng)性，也逐漸建立起了自己的語(yǔ)言溝通方式，并且在體驗(yàn)音樂(lè)快樂(lè)的同時(shí)發(fā)泄內(nèi)心的不良情緒，并以此來(lái)表達(dá)自己，與外界進(jìn)行溝通［27］。在游戲中往往需要多人合作，這種合作形式可以培養(yǎng)兒童的團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作能力，在與其他孩子合作表演的過(guò)程中、與音樂(lè)治療老師的溝通反饋中亦或是在與音樂(lè)元素的配合中，其需要相互傾聽、模仿、交流、配合，解決沖突，建立合作關(guān)系，大大提高了兒童的社交能力和人際交往技巧的發(fā)展［28-29］。ASD兒童不僅學(xué)會(huì)了在公眾場(chǎng)合表達(dá)自己，并懂得了享受表演帶來(lái)的樂(lè)趣。本研究篩選的ASD兒童為學(xué)齡前兒童，年齡較小，且具備一定的認(rèn)知理解能力，能夠參與基本的訓(xùn)練活動(dòng)，大部分在語(yǔ)言、社交和韻律感知等領(lǐng)域相比訓(xùn)練前有了明顯的改善；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，ATEC量表對(duì)于ASD兒童治療前后的變化敏感性極高，組內(nèi)和組間的比較均顯示有顯著性差異。這說(shuō)明奧爾夫音樂(lè)游戲治療對(duì)該類ASD兒童社交行為的表現(xiàn)有明顯的改善作用，存在積極的治療意義。本研究顯示，奧爾夫音樂(lè)游戲治療從ASD兒童的臨床癥狀出發(fā)，以音樂(lè)任務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橛?xùn)練核心，使兒童在輕松愉悅的音樂(lè)中參與個(gè)體和小組的音樂(lè)游戲活動(dòng)訓(xùn)練，提升了奧爾夫音樂(lè)游戲治療對(duì)改善ASD兒童語(yǔ)言溝通和社交功能的專業(yè)性、針對(duì)性、興趣性和快樂(lè)性。在治療活動(dòng)中，ASD兒童易于接受，且主動(dòng)參與性高，無(wú)副作用，能融合于其他康復(fù)治療中，因此在輔助治療ASD兒童語(yǔ)言溝通和社交功能方面具有廣闊的前景。

本研究尚存在下述不足之處，首先樣本量小，研究對(duì)象年齡較小，可塑性較強(qiáng)，且治療訓(xùn)練頻次較少，每次治療訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)偏短，研究結(jié)果說(shuō)服力有限。其次，GDS量表和ABC量表均為國(guó)內(nèi)在兒童發(fā)育和ASD領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用的測(cè)評(píng)工具，GDS量表1986年被引入并漢化和改編，并建立了中國(guó)常模；ABC量表1989年被引入國(guó)內(nèi)，早期的應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)其具有較高的信度與效度［30］；ATEC量表、VerBAS量表及音樂(lè)治療評(píng)估量表，近年來(lái)開始引入國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)未見其信度和效度的相關(guān)研究報(bào)道，本研究直接應(yīng)用可能存在偏差。最后，本研究未涉及重度ASD兒童，針對(duì)重度ASD兒童，特別是伴有其他發(fā)育行為障礙兒童的語(yǔ)言和社交領(lǐng)域，本研究的積極作用還有待進(jìn)一步的探討。

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［專業(yè)責(zé)任編輯：劉黎明］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：楊周岐］

［收稿日期］2024-09-11

［基金項(xiàng)目］2022佛山市衛(wèi)生健康局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（20220006）

［作者簡(jiǎn)介］李志林（1985—），女，主管技師，主要從事兒童康復(fù)工作。

［通訊作者］劉振寰，主任醫(yī)師。