動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及miR?145、NT?proBNP在冠心病診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

摘要 "目的：探討動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及血清微小核糖核酸-145（miR-145）、氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）在冠心病診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采取前瞻性研究，選擇2020年4月—2022年4月我院收治的120例高度疑似冠心病病人作為研究對(duì)象。病人均接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，并以該結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診冠心病病人納入冠心病組，將非冠心病病人納入非冠心病組。冠心病病人均接受PCI治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，根據(jù)隨訪期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。統(tǒng)計(jì)并比較兩組基線資料及動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)，采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及血清miR-145、NT-proBNP水平對(duì)冠心病診斷及預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果：高度疑似冠心病病人經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診83例（69.17%），冠心病組動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h每5 min NN間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h內(nèi)每5 min一般正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差平均值（SDNNI）、血清miR-145水平較非冠心病組低，血清NT-proBNP水平較非冠心病組高（P＜0.05）；ROC曲線結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的曲線下面積（AUC）均＞0.70，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)最高。隨訪12個(gè)月，預(yù)后不良21例（25.30%），預(yù)后不良組合并高脂血癥病人占比高于預(yù)后良好組，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145較預(yù)后良好組低，血清NT-proBNP水平較預(yù)后良好組高（P＜0.05）；ROC曲線結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)冠心病病人PCI術(shù)后不良預(yù)后的AUC均＞0.70，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)最高。結(jié)論：動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及血清NT-proBNP、miR-145水平能夠有效診斷冠心病，同時(shí)與冠心病病人預(yù)后不良密切相關(guān)，能夠有效預(yù)測(cè)病人預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 "冠心??；動(dòng)態(tài)心電圖；微小核糖核酸-145；氨基末端B型鈉尿肽原；診斷；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.01.018

冠心病屬于臨床常見(jiàn)的心血管疾病，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，15歲以上人口冠心病發(fā)病率為1.02%，60歲以上人群發(fā)病率更高達(dá)2.78%，嚴(yán)重威脅人們的生命安全［1］。冠心病主要由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，造成管腔狹窄或閉塞，從而造成心肌缺血、缺氧，臨床病人多表現(xiàn)為胸痛、胸悶等［2］。心電圖是治療診斷冠心病的常用手段，但冠狀動(dòng)脈血流量具有代償能力，部分冠心病病人在平靜狀態(tài)下，仍可維持正常的生理需求，不會(huì)發(fā)生心肌缺血癥狀，從而導(dǎo)致通過(guò)常規(guī)心電圖難以做出正確診斷［3］。而動(dòng)態(tài)心電圖可在全天24 h內(nèi)檢測(cè)并記錄病人10萬(wàn)次的心電信號(hào)，同時(shí)可將電信號(hào)進(jìn)行數(shù)據(jù)化，進(jìn)一步提升臨床診斷效果［4］。除常規(guī)檢查外，血清學(xué)檢測(cè)也被臨床廣泛應(yīng)用于疾病診斷中。微小核糖核酸（miRNA）是一類長(zhǎng)度約20 nt的短鏈非編碼核糖核酸（RNA），存在于各種組織及細(xì)胞中，具有多種生物學(xué)功能，與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［5］。臨床研究顯示，微小核糖核酸-145（miR-145）在胸主動(dòng)脈夾層病人血漿及主動(dòng)脈樣本中水平顯著下降，miR-145對(duì)血管平滑肌細(xì)胞增殖與凋亡有一定影響［6］。由此推測(cè)miR-145可能與冠心病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）是B型利鈉肽原裂解的產(chǎn)物，具有半衰期長(zhǎng)、相對(duì)分子質(zhì)量大的特點(diǎn)，已被臨床證實(shí)與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［7］。但NT-proBNP對(duì)冠心病病人的診斷與預(yù)后的關(guān)系仍需研究。鑒于此，本研究著重分析動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及血清miR-145、NT-proBNP水平在冠心病診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究，選擇2020年4月—2022年4月我院收治的120例高度疑似冠心病病人作為研究對(duì)象。其中，男68例，女52例；年齡51～72（61.40±3.44）歲；體質(zhì)指數(shù)21～27（24.20±1.84）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y19例，糖尿病9例，高血壓45例。病人及家屬已簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（No.EC202205）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床均表現(xiàn)為胸悶、胸痛、不正常呼吸短促等；年齡≥18歲；既往無(wú)精神病史；無(wú)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死者；先天性心臟病者；高危動(dòng)靜脈血管斑塊者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；合并心力衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

參照《內(nèi)科學(xué)》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。將確診冠心病病人納入冠心病組，將非冠心病病人納入非冠心病組。

1.3.2 冠心病治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前頓服阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）300 mg，硫酸氫氯吡格雷片（Sandoz Private Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20200049）300 mg。經(jīng)股動(dòng)脈行PCI者采取Iudkins法穿刺；經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI者于右側(cè)橈骨頸約2 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺。PCI術(shù)中從鞘管（Abbott Medical，國(guó)械注進(jìn)20153034189）內(nèi)注入低分子肝素鈉注射液（ALFASIGMA S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20140281）10 000 U。術(shù)后皮下注射依諾肝素鈉注射液40 mg，每12 h注射1次，持續(xù)3～5 d；口服阿司匹林腸溶片每日100 mg，硫酸氫氯吡格雷片每日75 mg，連續(xù)治療12個(gè)月。

1.3.3 隨訪

冠心病病人術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄期間主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等。將發(fā)生MACE病人納入預(yù)后不良組，將未發(fā)生MACE病人納入預(yù)后良好組。

1.3.4 觀察指標(biāo)

1）病人基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并高脂血癥、合并糖尿病、合并高血壓。2）動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)：于病人入院時(shí)，使用動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)（Chakra_RS12A10，衛(wèi)利生物科技股份有限公司，國(guó)械注許20142070172）記錄24 h心電圖變化，24 h后取出閃光卡。使用自帶軟件記錄病人全程全部NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h每5 min NN間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h內(nèi)每5 min一般正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差平均值（SDNNI）。3）血清miR-145、NT-proBNP水平：采集病人入院時(shí)空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，離心半徑6 cm）后使用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測(cè)miR-145水平，使用化學(xué)發(fā)光發(fā)檢測(cè)NT-proBNP水平，試劑盒均由LSI Medience Corporation提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估動(dòng)態(tài)心電圖及血清miR-145、NT-proBNP水平診斷冠心病價(jià)值及預(yù)測(cè)病人預(yù)后不良的價(jià)值；ROC曲線下面積（AUC）值＞0.90表示診斷、預(yù)測(cè)性能較高；0.71～0.90表示有一定診斷、預(yù)測(cè)性能；0.50～0.70表示診斷、預(yù)測(cè)性能較低；＜0.50表示無(wú)診斷、預(yù)測(cè)性能，檢驗(yàn)水平α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與非冠心病組臨床資料比較

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠心病83例（69.17%），冠心病組動(dòng)態(tài)心電圖SDNN、SDANN、SDNNI，血清miR-145水平較非冠心病組低，血清NT-proBNP水平較非冠心病組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及miR-145、NT-proBNP對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

將冠心病病人確診情況作為狀態(tài)變量（非冠心?。?，冠心?。?），將SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的AUC均＞0.70，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)最高。詳見(jiàn)表2、圖1。

2.3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組基線資料比較

隨訪12個(gè)月，預(yù)后不良21例（25.30%），預(yù)后不良組合并高脂血癥病人占比高于預(yù)后良好組，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145相較預(yù)后良好組低，NT-proBNP相較預(yù)后良好組高（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 SDNN、SDANN、SDNNI及miR-145、NT-proBNP對(duì)冠心病病人PCI術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)冠心病病人PCI術(shù)后預(yù)后良好發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（預(yù)后良好＝0，預(yù)后不良＝1），將SDNN、SDANN、SDNNI及miR-145、NT-proBNP作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)冠心病病人PCI術(shù)后不良預(yù)后的AUC均＞0.70，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)最高。詳見(jiàn)表4、圖2。

3 討論

冠心病是由于血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌增殖及炎癥反應(yīng)增加所致的疾病，國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年約1 700萬(wàn)人死于急性冠脈綜合征，冠心病已成為危害人類健康的常見(jiàn)疾?。?］。冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，易受到病人生理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)院技術(shù)條件影響，臨床適用性較低［10］。因此臨床仍需尋找更有效的診斷方法。

心電圖是診斷冠心病的重要方式，冠心病病人由于心臟缺氧，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)重塑，使心臟電傳導(dǎo)發(fā)生改變，而心電圖可有效檢測(cè)病人心電信號(hào)變化［11］。但常規(guī)心電圖僅能檢測(cè)病人當(dāng)時(shí)心電信號(hào)，由于冠狀動(dòng)脈可通過(guò)建立側(cè)支循環(huán)的方式改善心肌血供，臨床癥狀不明顯，但冠狀動(dòng)脈狹窄已出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖可在24 h內(nèi)持續(xù)檢測(cè)病人心電信號(hào)，檢測(cè)次數(shù)超過(guò)10萬(wàn)次，對(duì)于短暫性心肌缺血或一過(guò)性心律失常具有較好的診斷效果［12］。既往研究發(fā)現(xiàn)，miR-145在急性冠脈綜合征病人血清中表達(dá)水平顯著下降，可能為該病發(fā)生、發(fā)展的重要生物標(biāo)志物，抑制miR-145可促進(jìn)血管平滑肌增殖［13］。NT-proBNP是一種心源性神經(jīng)激素，具有擴(kuò)張血管的作用，當(dāng)心肌受損后，心室壁壓力增加，刺激NT-proBNP分泌，是臨床評(píng)估心力衰竭病人心功能的重要指標(biāo)［14］。由此推測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖及血清miR-145、NT-proBNP可能在診斷冠心病中發(fā)揮重要作用。

ROC曲線結(jié)果顯示，SDNN、SDANN、SDNNI、miR-145、NT-proBNP及聯(lián)合檢測(cè)診斷冠心病的AUC均＞0.70，同時(shí)上述指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)冠心病病人預(yù)后不良的AUC均＞0.70，表明SDNN、SDANN、SDNNI能夠有效診斷冠心病，同時(shí)還可預(yù)測(cè)冠心病病人預(yù)后情況。原因在于，SDNN、SDANN、SDNNI能夠有效反應(yīng)RR間期情況，RR間期是兩次心臟跳動(dòng)事件間隔，冠心病病人由于心肌損傷，可引起細(xì)胞膜極化不足，使病人出現(xiàn)心跳間歇、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，進(jìn)而造成RR間期改變［15］。而動(dòng)態(tài)心電圖能夠通過(guò)記錄完整的12導(dǎo)聯(lián)的心電信號(hào)，利用回放系統(tǒng)將信號(hào)輸入計(jì)算機(jī)，從而將病人RR間期變化進(jìn)行數(shù)據(jù)化分析，進(jìn)而提升診斷冠心病效能。動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)SDNN、SDANN、SDNNI等指標(biāo)能夠有效評(píng)估心率變異性，可反映心率快慢的差異，可直觀的表現(xiàn)自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)情況。研究表明，心率變異性能夠反應(yīng)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)功能，可評(píng)估心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力性與平衡性［16］。SDNN、SDANN、SDNNI較低者則提示病人心率變異性明顯，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能較差，病情嚴(yán)重，因此PCI術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。

相關(guān)研究顯示，平滑肌增殖及血管內(nèi)皮損傷是造成冠心病的重要原因［17］。研究表明，miR-145過(guò)表達(dá)可通過(guò)維持血管平滑肌細(xì)胞收縮狀態(tài)，抑制內(nèi)膜增生［18］?？梢?jiàn)miR-145低表達(dá)可促進(jìn)血管平滑肌增殖與遷移，導(dǎo)致冠心病發(fā)生、發(fā)展。miR-145低表達(dá)可通過(guò)靶向調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、C反應(yīng)蛋白，影響平滑肌增殖、遷移及炎性因子表達(dá)，進(jìn)一步損傷病人血管內(nèi)皮，誘發(fā)冠心?。?9］。由此可見(jiàn)，miR-145與冠心病發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，對(duì)診斷冠心病有重要意義。NT-proBNP是由心臟分泌的神經(jīng)激素，其分泌主要受心臟細(xì)胞伸展調(diào)節(jié)。冠心病病人由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管腔狹窄，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血，刺激心室合成并分泌NT-proBNP。因此，NT-proBNP能夠有效評(píng)估心功能，對(duì)診斷冠心病有重要作用。同時(shí)研究顯示，當(dāng)心臟受到缺血、損傷、壞死等刺激時(shí)，可刺激前體腦鈉肽，其可起到擴(kuò)張血管、利尿的作用，抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)［20］。但NT-proBNP高表達(dá)也提示病人心肌損傷嚴(yán)重，因此病人術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)及血清NT-proBNP、miR-145水平能夠有效診斷冠心病，同時(shí)與冠心病病人預(yù)后不良密切相關(guān)，能夠有效預(yù)測(cè)病人預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-07-27）

（本文編輯 鄒麗）