論“態(tài)靶辨證”在特發(fā)性少弱精子癥中的應(yīng)用

[摘要] 原因不明的男性精液質(zhì)量下降被稱為特發(fā)性少弱精子癥，是男性不育的主要病因之一。因其病因不明，臨床治療十分困難，療效不甚理想。本文基于仝小林院士“態(tài)靶辨證”理論方略，探討該理論在特發(fā)性少弱精子癥診療中的應(yīng)用。針對本病腎精不足的核心病機，將其歸為虛損之態(tài)，并初步確立靶方五子衍宗丸。結(jié)合現(xiàn)代藥理學成果，精準選藥“打靶”，旨在提高臨床療效，為特發(fā)性少弱精子癥的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性少弱精子癥；態(tài)靶辨證；五子衍宗丸；中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號] R256.56" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.026

不育癥指育齡夫妻有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素導致女方在一年內(nèi)未能自然受孕的疾病，其影響了全球約15%的育齡夫婦^[1]。據(jù)估計，男性因素在不育癥病例中占30%～50%，其中精子質(zhì)量與數(shù)量的異常是導致男性不育的關(guān)鍵因素，臨床稱為少弱精子癥^[2]。其病因包括遺傳、感染、內(nèi)分泌異常、精索靜脈曲張、環(huán)境等，其中30%～50%的患者不能明確病因，被稱為特發(fā)性少弱精子癥（idiopathic oligoasthenospermia，IOS）^[3-4]。目前臨床治療以經(jīng)驗用藥為主，尚無特效治療方法。中醫(yī)藥治療IOS療效確切，但IOS發(fā)病機制復雜，臨床治療理論繁多，尚未系統(tǒng)化和規(guī)范化。近年來，仝小林院士提出“態(tài)靶辨證”理論，在多種疾病的治療中取得良好療效^[5–8]。本文基于“態(tài)靶辨證”理論探討中醫(yī)論治男性IOS，以期為臨床治療提供新的思路。

1" 以“病”為緯，把握全貌

1.1" 現(xiàn)代醫(yī)學對IOS的認識

IOS是指臨床表現(xiàn)為精子總數(shù)、濃度、前向運動精子百分比低于參考范圍的低值，而常規(guī)檢查無法明確病因的一類少弱精子癥。氧化應(yīng)激已被確定為各種內(nèi)源性和外源性因素誘導IOS的核心機制^[9]。目前研究認為低水平的活性氧（reactive oxygen species，ROS）對精子的頂體反應(yīng)、獲能等生理功能具有重要意義，而過量的ROS則導致氧化應(yīng)激引起精子遺傳物質(zhì)損傷、脂質(zhì)過氧化等，誘發(fā)精子受損和精子程序性死亡^[10]。同時ROS與精子線粒體功能障礙密切相關(guān)，線粒體呼吸復合體活性下降、膜電位受損、DNA損傷等會激活線粒體自噬，導致精子功能障礙，進而影響精子活力^[11]。近年來，研究還發(fā)現(xiàn)心理壓力亦是IOS的主要誘因之一，其可通過提升皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平，誘發(fā)精子內(nèi)ROS增加，進而導致精子膜微觀結(jié)構(gòu)受損及炎癥反應(yīng)加劇，最終致使精子質(zhì)量下降^[12-13]。

1.2" 傳統(tǒng)醫(yī)學對IOS的認識

中醫(yī)學并無IOS病名的記載，但根據(jù)該病的臨床特點可歸屬于“不育”“精薄”“精寒”范疇。中醫(yī)學對該病的治療具有悠久的歷史，《素問·上古天真論》指出“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，首先提出了“腎主生殖”的理論^[14]。近年來，諸多醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學理論知識和臨床實踐的基礎(chǔ)上，對其病因進行積極探索，徐福松主張腎精虧虛、濕熱下注和脾腎不足等為其病因^[15]；李海松認為男性精液異常的病因包括腎虛血瘀、腎虛夾濕、脾腎兩虛等^[16]；而鮑嚴鐘則提出IOS總體屬虛，伴有濕熱、瘀血等^[17]；劉正華等^[18]闡明濕熱下注、肝氣郁結(jié)和精竅瘀阻是男性精液質(zhì)量下降的重要原因。綜上，IOS的主要病位在腎，與肝、脾密切相關(guān)。本病的病機以腎虛為本，氣郁、血瘀等為標。

2" 由“靶”及“態(tài)”，以明病機

“靶”概念源于現(xiàn)代醫(yī)學的“靶點”，涵蓋病靶、癥靶和標靶，是直觀且突出的客觀指標；“態(tài)”包含狀態(tài)、動態(tài)和態(tài)勢三層含義^[5]。中醫(yī)辨證是通過四診獲得患者刻下信息來做出診斷，以至“刻強軸弱”，無法全面體現(xiàn)疾病的動態(tài)發(fā)展，而“態(tài)”則涵蓋疾病演變之趨勢，包含審因、防果之意^[5]。

在臨床上，IOS通常在備孕檢查或長期不育的患者求診行精液常規(guī)檢查時被發(fā)現(xiàn)，除患者自身因不育帶來的焦慮癥狀外可無明顯不適，因此出現(xiàn)無癥可辨的尷尬境地。根據(jù)“態(tài)靶辨證”理論，主病之靶為“精子”，臨床診療重在提升精子數(shù)量及活力?，F(xiàn)代醫(yī)學治療包括補充外源性激素、抗氧化應(yīng)激、補充微量元素等經(jīng)驗性用藥^[19]；傳統(tǒng)醫(yī)學則根據(jù)“腎主生殖”的理論，認為少弱精子癥其主要病機為腎精不足，當為虛損之態(tài)。

虛損態(tài)指因先天不足，或后天勞欲過度、長期熬夜耗傷腎精；五勞七傷、久病及腎、脾虛氣血生化無源等因素導致腎精匱乏，精子生成受阻，進而引發(fā)精液異常及生殖功能減退的病理狀況。腎為陰陽水火之宅，腎精匱乏則陰陽偏衰，腎精不足則腎氣生化無源，“陽化氣、陰成形”，腎陽不足則不能溫煦和推動精子活動，故出現(xiàn)精子活力下降，形成弱精子癥；精子的生成依賴于腎陰的滋養(yǎng)、潤澤和化生，腎陰不足則精子化生無源，故出現(xiàn)少精子癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，少弱精子癥患者的精漿丙二醛等氧化應(yīng)激指標明顯升高，抗氧化應(yīng)激指標超氧化物歧化酶、α-葡糖苷酶等活性明顯下降^[20-22]；同時，精子線粒體功能也表現(xiàn)出顯著下降的特點^[23]。

3" 調(diào)“態(tài)”打“靶”，去“因”消“果”

傳統(tǒng)醫(yī)學以癥狀入手，重視宏觀，而現(xiàn)代醫(yī)學重視輔助檢查，以微觀為重。仝小林院士提出，現(xiàn)代中醫(yī)學可將二者結(jié)合，提高中醫(yī)治病靶向性^[24]。治療IOS須依據(jù)診斷與證型，采取靶方“調(diào)態(tài)”治本，并注重兼證與臨床指標治療，以提升療效。

3.1" 五子調(diào)“態(tài)”，精準打靶

治療IOS的關(guān)鍵在于扭轉(zhuǎn)其腎精不足之虛態(tài)，目前臨床常以補腎填精為治，五子衍宗丸為其中代表方^[25]。其源于唐代《道藏·懸解錄》，被譽為“古今種子第一方”。此方以菟絲子、枸杞子為君藥，二者均為《神農(nóng)本草經(jīng)》的上品藥材，可補肝腎之陰，益精填髓。臣藥為五味子和覆盆子，五味子具有收斂固澀、益氣生津、補腎寧心之功效；覆盆子功擅補肝腎、固精、縮小便。四味藥合用，補肝腎之陰，益腎水之陽，填精且固精。車前子作為佐藥，是本方中唯一一味寒性藥物，具有“利水而不耗氣，水竅開而精竅閉”的作用，能開水竅瀉膀胱火而閉精竅防止精氣外泄，中和藥性、防止溫補過度的同時又能閉精鎖氣、不致藥效流失。五子合用，填精補髓，疏利腎氣，平復下焦虛實寒熱。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，五子衍宗丸具有抗氧化、抗凋亡、修復損傷線粒體、保護精子結(jié)構(gòu)與功能完整、改善睪丸組織損傷的作用，且對下丘腦-垂體-性腺軸有調(diào)節(jié)作用，能平衡性激素水平，提高IOS患者的精子活力和密度^[26]。殷金龍等^[27]在人睪丸支持細胞系TM4細胞培養(yǎng)液中分別加入過氧化氫和五子衍宗復方提取液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸能改善睪丸支持細胞的氧化應(yīng)激損傷，降低丙二醛濃度，提升超氧化物歧化酶水平，抑制細胞凋亡。因此，五子衍宗丸不僅可作為調(diào)“態(tài)”方糾正IOS的“虛”態(tài)，又可針對生化指標精準打靶，實現(xiàn)“態(tài)靶”同調(diào)，提升患者精子活力和密度，補腎育子。

3.2" 以“因”為先，審因論治

《素問·五臟別論》云：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也?！迸R證時，醫(yī)者不僅要善于觀察患者整體狀態(tài)及審視脈候的虛實，也要查看其情志精神狀態(tài)，考慮這些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)，然后審證求因，才能事半功倍。

3.2.1 "肝郁" 現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，男性工作壓力較大，不良情緒長期不得宣泄，久之易致肝氣郁結(jié)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中指出精室位于肝經(jīng)，若肝氣不舒，病必循經(jīng)而發(fā)。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機及血液運行，若肝郁氣滯，一方面氣機升降失常，血液運行不暢，五臟六腑得不到血液供養(yǎng)，從而出現(xiàn)生精化氣功能障礙；腎精不足，或血行不暢，濕熱瘀毒等有形之邪久羈下焦，阻滯精室精道，日久損傷正氣，引起精子發(fā)生障礙及活力下降；甚或橫逆犯脾，導致脾氣虛弱，不能運化水谷，氣血生化無源，從而出現(xiàn)腎精不足。現(xiàn)代醫(yī)學提出精神心理因素是IOS的誘發(fā)因素之一^[28]。一項關(guān)于中國384例成年男性工作內(nèi)容的研究顯示，與低工作壓力的受試者相比，高工作壓力受試者的精子數(shù)量及活力較低^[29]。田鵬翔^[30]通過構(gòu)建慢性束縛應(yīng)激小鼠模型進行研究，發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激能夠通過影響下丘腦-垂體-性腺軸的活性，進一步對Leydig細胞的線粒體造成損害并引發(fā)其功能異常，從而導致睪酮水平下降，最終造成精細胞數(shù)量減少。在靶方的基礎(chǔ)上，臨床可加用柴胡、白芍、郁金、香附等疏肝解郁靶藥。黎杰運等^[31]發(fā)現(xiàn)疏肝理氣可顯著抑制生精細胞和精子凋亡，并促進其發(fā)育成熟。柴胡中的有效成分，如山奈酚、柴胡皂苷及槲皮素等，具有顯著抑制炎癥因子表達及抗氧化作用，可減輕神經(jīng)細胞的炎癥反應(yīng)而緩解抑郁狀態(tài)^[32]。這一發(fā)現(xiàn)為柴胡在抗抑郁領(lǐng)域的應(yīng)用提供有力支持。而其抗氧化的能力亦能保護精子免受氧化應(yīng)激的損害。

3.2.2 "血瘀" 血瘀指因瘀血、氣滯、痰濁等原因?qū)е戮[閉阻，精室之精失于疏泄或血行不暢，瘀血停滯的病理狀態(tài)。精竅閉阻，精室之精失于疏泄，久而蓄積陳腐穢濁之精于精室，清濁相混，從而導致精子數(shù)量減少、活力下降；或瘀血日久化熱，耗傷陰津，且脈絡(luò)瘀阻使精微物質(zhì)不能滋養(yǎng)外腎，從而誘發(fā)少弱精子癥。臨床治療以活血化瘀為原則，靶藥可選用桃仁、紅花、當歸、赤芍、橘核等活血化瘀。藥理學研究證實，桃仁、紅花不僅對心血管系統(tǒng)具有顯著的保護作用，能夠顯著提升局部血流量，有效改善血液流變學狀態(tài)^[33-34]，紅花還具有抗氧化、抗炎等作用^[33]，可起到精準打靶之功效。

4" 小結(jié)

研究顯示男性精子質(zhì)量呈現(xiàn)持續(xù)下滑趨勢^[35]。男性精液質(zhì)量下降的病因可能與染色體異常、精索靜脈曲張、睪丸發(fā)育受阻、感染、內(nèi)分泌因素、微量元素缺乏等多種因素相關(guān)。中醫(yī)在治療少弱精子癥方面擁有深厚的歷史底蘊，“態(tài)靶辨治”是中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合的產(chǎn)物，構(gòu)建了一個全面細致的辨證論治體系。這一創(chuàng)新彌補了中醫(yī)診療“刻強軸弱”的不足，拓寬了對疾病本質(zhì)的認識，為中醫(yī)精準治療提供了理論基礎(chǔ)。此種以態(tài)靶因果為核心的治療策略，無疑使疾病診治過程更加系統(tǒng)化與規(guī)范化，為中醫(yī)學科的未來發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" World Health Organization. Infertility prevalence estimates， 1990– 2021[M]. Switzerland： World Health Organization， 2023.

[2]"" Agarwal A， Mulgund A， Hamada A， et al. A unique view on male infertility around the globe[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2015， 13（1）： 37.

[3]"" TOURNAYE H， KRAUSZ C， OATESR D. Novel concepts in the aetiology of male reproductive impairment[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2017， 5（7）： 544–553.

[4]"" AGARWAL A， PAREKH N， PANNER SELVAM M K， et al. Male oxidative stress infertility （MOSI）： Proposed terminology and clinical practice guidelines for management of idiopathic male infertility[J]. World J Mens Health， 2019， 37（3）： 296.

[5]"" 仝小林. 態(tài)靶醫(yī)學——中醫(yī)未來發(fā)展之路[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2021， 41（1）： 16–18.

[6]"" 龔汶. “態(tài)靶因果”辨治方略在胃病中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)學報， 2021， 36（11）： 2297–2301.

[7]"" 喬麗萍， 王昭博， 李夢甜， 等. 仝小林教授態(tài)靶辨治糖尿病微血管病變的學術(shù)思想與病案舉例[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2023， 43（11）： 1271–1275.

[8]"" 何莉莎， 顧成娟， 王涵， 等. 態(tài)靶結(jié)合辨治代謝性高血壓病[J]. 中醫(yī)雜志， 2019， 60（16）： 1423–1424， 1427.

[9]"" SENGUPTA P， ROYCHOUDHURY S， NATH M， et al. Oxidative stress and idiopathic male infertility[J]. Adv Exp Med Biol， 2022， 1358： 181–204.

[10] BASKARAN S， FINELLI R， AGARWAL A， et al. Reactive oxygen species in male reproduction： A boon or a bane？[J]. Andrologia， 2021， 53（1）： e13577.

[11] BOGUENET M， BOUET P E， SPIERS A， et al. Mitochondria： Their role in spermatozoa and in male infertility[J]. Hum Reprod Update， 2021， 27（4）： 697–719.

[12] JANEVIC T， KAHN L G， LANDSBERGIS P， et al. Effects of work and life stress on semen quality[J]. Fertil Steril， 2014， 102（2）： 530–538.

[13] FLAHERTY R L， OWEN M， FAGAN-MURPHY A， """et al. Glucocorticoids induce production of reactive oxygen species/reactive nitrogen species and DNA damage through an iNOS mediated pathway in breast cancer[J]. Breast Cancer Res， 2017， 19（1）： 35.

[14] 趙明， 晏斌， 高慶和， 等. 基于“腎主生殖”理論探討少弱精子癥的生物學基礎(chǔ)[J]. 中華男科學雜志， 2022， 28（11）： 1038–1043.

[15] 王慶， 孫志興， 樊千， 等. 徐福松教授調(diào)精法治療男性不育癥經(jīng)驗[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 39（4）： 495–496.

[16] 王繼升， 耿金海， 王彬， 等. 李海松教授治療少弱畸精子癥臨床經(jīng)驗[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2018， 13（1）： 22–25.

[17] 李雅靜. 鮑嚴鐘治療男性特發(fā)性少弱精子癥的學術(shù)思想及用藥規(guī)律[D]. 杭州： 浙江中醫(yī)藥大學， 2017.

[18] 劉正華， 秦國政. 中醫(yī)藥規(guī)范化治療男性不育癥165例的臨床療效觀察[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（2）： 882–886.

[19] BARATI E， NIKZAD H， KARIMIAN M. Oxidative stress and male infertility： Current knowledge of pathophysiology and role of antioxidant therapy in disease management[J]. Cell Mol Life Sci， 2020， 77（1）： 93–113.

[20] 譚志平， 馮本華， 許少英. 生精2號散治療腎陽虛型少弱精子癥療效觀察[J]. 新中醫(yī)， 2018， 50（7）： 120–122.

[21] 華眾， 陳如兵， 王晨， 等. 羅補甫克比日丸對弱精子癥患者精液質(zhì)量及精漿相關(guān)生化指標的影響[J]. 中華男科學雜志， 2020， 26（11）： 1020–1024.

[22] 朱士高， 朱德友， 李杰， 等. 正陽種子丹治療腎陽虧虛型弱精癥的臨床研究[J]. 中醫(yī)藥學報， 2023， 51（7）： 78–83.

[23] 程宛鈞， 張敏建， 史亞磊， 等. 石萆湯對腎虛夾濕型弱精子癥患者精子線粒體酶及精漿鋅的影響[J]. 中醫(yī)藥通報， 2017， 16（5）： 54–57.

[24] 張莉莉， 薛崇祥， 周凌， 等. 由靶及態(tài)之現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學模式探析[J]. 中醫(yī)雜志， 2023， 64（22）： 2269–2274.

[25] 李磊， 王桐生. 五子衍宗丸歷史變遷及現(xiàn)代藥理研究[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志， 2018， 30（4）： 608–611.

[26] 陳望強， 馬健雄， 江雪娟， 等. 五子衍宗丸對生精障礙大鼠生精功能的保護作用研究[J]. 中藥材， 2020， 43（12）： 3010–3016.

[27] 殷金龍， 徐淵， 吳斌. 五子衍宗復方對睪丸支持細胞氧化應(yīng)激損傷和細胞凋亡的影響[J]. 中華男科學雜志， 2013， 19（3）： 257–261.

[28] Gollenberg A L， Liu F， Brazil C， et al. Semen quality in fertile men in relation to psychosocial stress[J]. Fertil Steril， 2010， 93（4）： 1104–1111.

[29] Zou P， Sun L， Chen Q， et al. Social support modifies an association between work stress and semen quality： Results from 384 Chinese male workers[J]. Psychosom Res， 2019， 117： 65–70.

[30] 田鵬翔. 慢性應(yīng)激損害精子發(fā)生的機制研究[D]. 石家莊： 河北醫(yī)科大學， 2023.

[31] 黎杰運， 洪志明， 陳德寧， 等. 從肝論治少、弱精子癥的臨床研究及作用機理探討[J]. 中醫(yī)藥學報， 2009， 37（3）： 55–57.

[32] 王海強， 周千瑤， 李冰琪， 等. 柴胡化學成分及藥理作用研究進展[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2024， 44（1）： 96–100.

[33] 白啟榮， 郭姣潔， 吳嬌. 紅花的化學成分及藥理作用研究進展[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報， 2024， 41（1）： 88–94， 100.

[34] 朱彥名， 馬進. 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學和分子對接研究桃仁-紅花-赤芍治療中風后失眠的作用機制[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2024， 16（11）： 64–70.

[35] 楊靜薇， 黃學鋒， 王增軍， 等. CSRM數(shù)據(jù)報告： 2008～2018年中國健康男性精液質(zhì)量變化分析[J]. 生殖醫(yī)學雜志， 2020， 29（1）： 1–6.

（收稿日期：2024–10–10）

（修回日期：2025–01–01）

通信作者：傅立新，電子信箱：fulixin666@126.com