仲景治黃八法淺析及臨床應(yīng)用體會

〔摘要〕 黃疸是以面目發(fā)黃、身黃、小便黃為主要臨床特征的一類疾病，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中提出治黃八法：邪郁肌表、營衛(wèi)不和所導(dǎo)致的黃疸可選用汗法，胃脘部宿食、痰涎壅滯所導(dǎo)致的黃疸可選用吐法，胃腸有形實(shí)邪積滯所導(dǎo)致的黃疸可選用下法，少陽失和、半表半里所導(dǎo)致的黃疸可選用和法，寒邪在里所導(dǎo)致的黃疸可選用溫法，熱邪在里所導(dǎo)致的黃疸可選用清法，痰凝、水結(jié)、濕聚、氣滯、瘀血、食積所致的癥瘕痞塊導(dǎo)致的黃疸可選用消法，氣血陰陽不足所導(dǎo)致的黃疸可選用補(bǔ)法。臨床根據(jù)黃疸的病因病機(jī)和黃疸類型選擇不同的治療方法，可單獨(dú)也可聯(lián)合使用，不同臨床階段的患者臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 黃疸;張仲景;治黃八法;傷寒論;金匱要略

〔中圖分類號〕R26" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.019

Analysis and clinical application experience of Zhongjing's eight

methods for treating jaundice

YANG Yang， ZHANG Guixin， YANG Qi， CHEN Hailong*

The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian， Liaoning 116000， China

〔Abstract〕 Jaundice is a type of disease with yellowing of the face， body， and urine as its clinical features. ZHANG Zhongjing proposed eight methods for treating jaundice in his works Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage） and Jin Gui Yao Lve （Essentials from the Golden Cabinet）： The sweating method can be employed for jaundice caused by pathogenic factors stagnating the exterior and disharmony between Ying nutrients and Wei-defence， the vomiting method for jaundice due to retained food in the stomach or congestion of phlegm and saliva， the draining downward method for jaundice resulting from the accumulation of tangible excess pathogens in the intestines and stomach， the harmonizing method for jaundice caused by disharmony of Shaoyang， the warming method for jaundice due to cold pathogens in the interior， the clearing method for jaundice caused by heat pathogens in the interior， the reducing method for jaundice arising from conditions such as phlegm coagulation， water accumulation， dampness aggregation， qi stagnation， blood stasis， or food accumulation leading to abdominal masses and stuffiness， and the tonifying method for jaundice resulting from deficiency of qi， blood， yin， and yang. In summary， clinical treatment for jaundice varies based on its etiology， pathogenesis， and type， and can be used independently or in combination. Significant clinical efficacy has been observed in patients at different stages of the disease.

〔Keywords〕 jaundice; ZHANG Zhongjing; eight methods for treating jaundice; Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage）; Jin Gui Yao Lve （Essentials from the Golden Cabinet）

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)的常見肝膽系統(tǒng)病癥，其中以目睛黃染為主要臨床特征[1]。在“疸”字出現(xiàn)之前，古代常用“癉”表示黃病。例如，《山海經(jīng)·西山經(jīng)》提到：“（翼望之山）有獸焉，起狀如貍……服之已癉?！惫弊⑨尩溃骸鞍D，指黃癉病也?！鳖亷煿抛⒔庹f：“癉，即黃病?！爆F(xiàn)存的《靈樞·經(jīng)脈》中載：“腎足少陰之脈……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸腸澼。”從中可以看出，“癉”在古代確有黃疸之義[2]。《素問·玉機(jī)真藏論篇》中也提及“癉”作為黃疸的表述：“肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，煩心出黃?！庇秩纭端貑枴て饺藲庀笳撈诽峒埃骸澳琰S赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)黃疸病因可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸及多因性黃疸[3]。臨床上注重恢復(fù)脾胃、肝膽功能以防止疾病進(jìn)展。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中指出：“脾色必黃，瘀熱以行?！标U明黃疸病機(jī)為濕熱郁蒸、血熱停瘀影響肝膽，使膽汁逆入血中，發(fā)為遍體黃染。糾其致病原因，可分為脾胃影響肝膽及肝膽自病兩種。前者由濕熱郁蒸而起，多由飲食不潔或脾虛積濕所致;后者則多為血熱或停瘀，由多種內(nèi)外因素?fù)p及肝藏之血所致。張仲景提出了多種治療黃疸的方法，包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)8種治療手段[4]。靈活應(yīng)用中醫(yī)八法遣方用藥，為黃疸臨床治療提供參考。

1 仲景治黃八法淺析

1.1" 汗法

汗法，即解表法，是以發(fā)汗的方式開玄府、調(diào)和營衛(wèi)，使腠理開泄，將邪氣自體內(nèi)逐出的治法[5]。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》提及：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》云：“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”此為對“其有邪者，漬形以為汗;其在皮者，汗而發(fā)之”理論的實(shí)際運(yùn)用。汗法在治療黃疸時尤其適用于治療伴隨表證的病例。麻黃連軺赤小豆湯是治療太陽、陽明合病引起的濕熱發(fā)黃證的有效方劑，患者通常表現(xiàn)為全身及鞏膜黃染，皮膚瘙癢，小便色黃且量少，舌苔色白或黃，脈浮。此方劑的病理特點(diǎn)在于太陽與陽明的合病狀態(tài)，其中邪熱與濕氣結(jié)合，形成濕熱郁蒸，從而干擾肝膽正常疏泄功能，導(dǎo)致黃染。麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連翹、赤小豆、苦杏仁、生姜、大棗、桑白皮、炙甘草組成，以麻黃湯為基礎(chǔ)，經(jīng)過辨證加減而成。麻黃湯中加入連翹、赤小豆、桑白皮等藥味后，共同發(fā)揮散熱、利濕、溫中、解毒、退黃的效果，麻黃湯無桂枝相助，依然具有發(fā)汗解表、利水的功效。若黃疸初期伴有惡寒、發(fā)熱，脈浮且自汗，此時需審慎判斷其非內(nèi)熱所致，宜選用桂枝加黃芪湯。方中使用桂枝調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)，同時加入黃芪托邪固表、排除水濕。瘀熱、濕邪外越，可達(dá)解毒退黃的效果。該病例特點(diǎn)是太陽與太陰合病，表現(xiàn)為脾虛不運(yùn)、寒濕內(nèi)郁引起的黃疸。上述兩個方案雖然都采用汗法治療黃疸，但適用于不同的病理情況。且陳毅恒等[6]認(rèn)為黃疸的病位在表、初起，汗法均可辨證應(yīng)用。因此，在臨床應(yīng)用中需辨別病情虛實(shí)，以確保治療的針對性和有效性。

1.2" 吐法

吐法，是指通過涌吐胸膈及胃脘部宿食、痰涎、毒物、積滯等，使在中、上焦之邪上越而出[7]。《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮十三》云：“風(fēng)痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》中述酒疸者“心中懊惱而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸”;“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之”;“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈”。酒疸因飲酒過度、濕熱中阻所致，濕熱偏于上部，則欲吐、鼻燥、脈浮，病勢趨向于上，應(yīng)因勢利導(dǎo)，使?jié)駸嶂绊槃菹蛏?，吐之而愈?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》載“其高者，因而越之”，可用瓜蒂散，探吐之?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》言瓜蒂湯可“治諸黃”，孫思邈在《千金翼方·雜病上黃疸第三》中謂：“黃膽，目黃不除，瓜丁散方。瓜丁細(xì)末，如一大豆許，內(nèi)鼻中，令病患深吸取入，鼻中黃水出瘥?！鄙鲜龉偶械挠涊d皆為涌吐法，為治療黃疸給予論證基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)家黃佳琦等[8]在新生兒黃疸的臨床治療中，應(yīng)用自擬瓜前退黃散吹鼻治療，可使血清總膽紅素水平明顯降低，可顯著提高臨床療效。

1.3" 下法

下法，包括通導(dǎo)大便、祛瘀、排除胃腸積滯、攻逐寒積與水飲、蕩滌實(shí)熱[9]。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》提出：“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之”，此為對“中滿者瀉之于內(nèi)”理論的實(shí)際運(yùn)用。如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》所言：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！庇秩纭秱摗け骊柮鞑∶}證并治》指出：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！币痍愝餃痛簏S硝石湯是治療濕熱黃疸的常用方劑，兩方均用大黃和梔子，其功用主治雖類似，但其病位、主治、方藥功用卻大相徑庭。茵陳蒿湯的病位在肝膽、脾胃，主癥為心胸不安、腹?jié)M。方中茵陳、梔子可通利濕熱為君藥，配合大黃通腑瀉下，助濕熱隨糞便排出，達(dá)到通腑利膽退黃之效。而大黃硝石湯的病位在心中、心下，主癥為心中懊惱或熱痛，方中用梔子、黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱，通過清熱通便、利濕除黃進(jìn)而達(dá)到泄熱除煩的功效。雖然兩者均屬下法，但適用情況不同，大黃硝石湯主要用于熱重于濕的病癥，而茵陳蒿湯適用于濕熱俱盛的病癥。而《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中提及，對黃疸病施以茵陳五苓散治療，具有清熱利濕的功效，故一般用于治療濕重于熱之黃疸。

1.4" 和法

對張仲景著作進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“和”法的理念貫穿于《傷寒論》。成無己在其所著《傷寒明理論·小柴胡湯方》中提及：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗;邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可以矣?！苯?jīng)過后世醫(yī)家的承襲，至程鐘齡將其歸納為八法之一，加之張景岳所提出的“和其不和”的調(diào)和之法，形成了今日之“和法”[10]。如古籍《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中記載：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》中記載：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃……病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！贝颂幍狞S疸以少陽膽熱逆亂于外為主要病機(jī)，故而用小柴胡湯和解少陽、瀉膽熱從而治療黃疸。在臨床上，這類黃疸患者主要表現(xiàn)為皮膚和眼睛的黃染，右側(cè)脅肋區(qū)域的劇烈疼痛，該疼痛常放射至肩背部。此外，患者可能伴有發(fā)熱和惡寒交替發(fā)作，口感苦澀，咽喉干燥，惡心，腹部膨脹且食欲不振，小便呈短少、黃色并有灼熱感。舌質(zhì)多呈紅色，舌苔黃厚，脈弦數(shù)，故治宜小柴胡湯，以和解少陽、疏肝和胃。但臨證也當(dāng)觀其具體情況，然后確定其用法。陽明、少陽合病，少陽經(jīng)邪熱聚而不通，邪氣尚在少陽且陽明腑實(shí)未成，采用小柴胡湯和解少陽，使上下宣通，邪因而得解，則黃可退[11]。如果腹痛合并嘔吐，同時發(fā)生潮熱，大便困難，則和法與下法并用，采用大柴胡湯治療[12]。

1.5" 溫法

溫法的立法原則為通過溫?zé)崴幬飳㈥幒叭コ?，扶助陽氣，幫助機(jī)體功能重建，也有溫陽法之稱[13]?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》提及：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。”由于傷寒發(fā)汗，損傷脾陽，導(dǎo)致太陰寒濕發(fā)黃，即原文中所載“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃”。

病理特點(diǎn)表現(xiàn)為太陰經(jīng)絡(luò)虛寒，脾陽不足，無法正常運(yùn)化水濕，從而導(dǎo)致寒濕內(nèi)郁，體內(nèi)濕邪與寒邪相結(jié)，阻礙正氣運(yùn)行，進(jìn)而引起身體發(fā)黃。在《傷寒論》原著中，對于此證的治療原則雖有論述但未明確提出具體方劑，僅提到“于寒濕中求之”，意指治療時需著重于溫化寒濕?；谶@一原則，后世醫(yī)家發(fā)展出茵陳術(shù)附湯的方劑。茵陳術(shù)附湯是在四逆湯基礎(chǔ)上加肉桂、白術(shù)、茵陳等藥味而得。方中，茵陳與附子并用溫陽救逆以達(dá)退黃之效。干姜、白術(shù)和炙甘草的組合則可溫中健脾燥濕。整個方劑的配伍和用藥原則充分體現(xiàn)了張仲景在《傷寒論》中“于寒濕中求之”的治療思想，旨在通過溫化內(nèi)寒、健脾燥濕的方法，以治療寒濕型黃疸[14]。

1.6" 清法

清法又稱清熱法，是一種運(yùn)用寒涼性質(zhì)的藥物以達(dá)到瀉火、解毒、利濕等功效的治療方法[15]。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》原文言：“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。”清熱法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，特別適用于治療陽明濕熱型黃疸?；颊叩闹饕Y狀包括身黃如橘子色，小便不利，同時伴有發(fā)熱、心煩、汗出不暢，舌苔黃，脈象弦數(shù)或滑數(shù)。

從病理學(xué)角度來看，陽明濕熱型黃疸的形成是由于陽明經(jīng)絡(luò)的邪熱與濕邪相結(jié)合，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，從而影響肝膽的疏泄功能，進(jìn)而引起身體發(fā)黃。治療此類黃疸，常用的方劑是梔子柏皮湯[16]。該方劑中的梔子和黃柏都是苦寒藥物，具有清熱化濕的功效，從而退黃。

1.7" 消法

消法，即化瘀破積以及消癥散結(jié)功能的藥物，消除由痰凝、水結(jié)、濕聚、氣滯、瘀血、食積所致的癥瘕痞塊的方法[17]。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中記載：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸……硝石礬石散主之?！迸畡陴阌煞縿趥I所致，其病及脾，脾虛生濕，濕濁與瘀血內(nèi)阻，至病后期脾腎兩敗，發(fā)展為黑疸[18]。硝石礬石散消瘀化濕，方中硝石味苦性咸寒，能入血分消瘀除熱，礬石能入氣分化濕利水;又因石藥礙胃，以大麥粥汁調(diào)服以保養(yǎng)胃氣，使攻邪而不傷正。消法還適用于瘀血型黃疸和由膀胱蓄水、濕邪內(nèi)郁引起的黃疸[19]。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》中記載：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也;小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”在瘀血發(fā)黃的情況下，患者的主要癥狀包括皮膚發(fā)黃、黃暈油亮、顏色略帶熏黃、少腹部硬滿甚至疼痛，可伴有精神異?；蚪⊥?，脈象沉結(jié)或沉澀，舌質(zhì)紫暗。該類型黃疸的病理特點(diǎn)是太陽經(jīng)邪熱內(nèi)傳，瘀血和熱邪互結(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，影響肝膽疏泄功能，造成膽汁淤滯，在皮膚表面呈現(xiàn)出黃色，使用抵當(dāng)湯治之。其中桃仁具有活血化瘀的作用，水蛭和虻蟲能破血逐瘀，與大黃配合使用，可以促使瘀熱下行，從而使黃疸自然消退。

又如《金匱要略·黃疸病脈證并論第十五》中記載：“黃疸病茵陳五苓散主之。”若黃疸是由膀胱蓄水或濕邪內(nèi)郁引起，患者癥見身體和眼睛變黃，少腹脹滿，小便不暢，自覺煩渴或極度口渴，飲水后立即嘔吐，可能伴有發(fā)熱和惡寒，舌苔薄白或黃白相兼，脈浮數(shù)。該黃疸的病理特點(diǎn)是太陽經(jīng)邪熱未能及時解除，沿經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳，導(dǎo)致膀胱的氣化功能受損，水分在下焦蓄積，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，影響肝膽疏泄功能，引發(fā)黃疸。常以茵陳五苓散治療，方中茯苓、豬苓和澤瀉能利尿滲濕，桂枝通陽化氣行水，白術(shù)健脾燥濕，茵陳利濕除黃。當(dāng)小便暢通，濕邪得以排出，黃疸可自然消退[20]?？傮w而言，消法在治療黃疸中起著重要作用，通過不同的藥物配伍和治療原則，針對不同類型的黃疸進(jìn)行有效治療。

1.8" 補(bǔ)法

補(bǔ)法可以補(bǔ)益人體氣血陰陽不足，協(xié)調(diào)陰陽偏盛偏衰;或于正氣虛餒抗邪力弱時，扶助正氣肅清余邪[21]。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中記載：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。”《金匱要略·黃疸病》中記載：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯?！碑?dāng)患者表現(xiàn)出黃疸癥狀，如面部和肌膚發(fā)黃但不顯油光，尿液偏黃，小便暢通，伴有四肢軟弱無力，食欲減退，心悸和氣短，大便稀薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟時，即可考慮應(yīng)用補(bǔ)法。

補(bǔ)法治療黃疸的關(guān)鍵在于辨證施治，特別是注意“小便自利”的癥狀。在大多數(shù)黃疸病例中，小便通常不暢，但在虛證型黃疸中，患者小便反而自利。這一點(diǎn)區(qū)別于濕熱黃疸，因此可以判斷其發(fā)黃與濕邪無關(guān)。與萎黃和黃腫相比，虛證型黃疸有其獨(dú)特之處。萎黃癥見膚色淡黃無光澤，眼睛不黃，伴隨氣血虛弱，多由鉤蟲感染和脾功能不足導(dǎo)致;而黃腫則表現(xiàn)為皮膚色黃且伴有浮腫，是由于氣血進(jìn)一步損耗，脾氣虛弱進(jìn)而轉(zhuǎn)化為陽虛，體液失去正常調(diào)節(jié)，泛濫至肌膚表面所致，屬于長期疾病導(dǎo)致的正氣虛弱。

虛證型黃疸的病理特點(diǎn)是由于內(nèi)傷導(dǎo)致脾氣虛弱，氣血不足，血液不能上承面部，因而出現(xiàn)虛黃癥狀。張仲景在文中提到小建中湯的核心在于飴糖和桂枝的配伍，利用辛甘屬性助陽溫補(bǔ)中虛，同時芍藥與甘草的酸甘配合能化陰養(yǎng)血、柔和肝氣，使中焦陽氣得以恢復(fù)運(yùn)行，氣血得以充盈，從而有效治療虛黃癥狀。

2 結(jié)語

黃疸有陽黃、陰黃、急黃之不同，臨床上更有本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯雜之復(fù)雜病機(jī)的存在。臨證時首辨陰陽，證為陽黃，濕熱郁結(jié)，熱重于濕，故以清熱利濕為主;次辨臟腑，病在肝膽，注重護(hù)脾胃;以“和法”為原則，調(diào)和陰陽和臟腑，選擇大柴胡湯加味取得良好的療效，最終達(dá)到治療的目的，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療黃疸的優(yōu)勢。

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〔收稿日期〕2024-06-26

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金面上項目（82274311）;第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目（〔2022〕76號）。

〔通信作者〕*陳海龍，男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：chenhailong@dmu.edu.cn。