保乳術(shù)聯(lián)合乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌的效果及對患者乳房外觀、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響

【摘要】目的 分析保乳術(shù)聯(lián)合乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（MALND）治療乳腺癌（BC）的效果及對患者乳房外觀、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年6月至2023年6月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的180例BC患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為非乳腔鏡組和乳腔鏡組，每組90例。非乳腔鏡組患者采取保乳術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）治療，乳腔鏡組患者采取保乳術(shù)+MALND治療。比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、乳房美學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、上肢活動度。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、乳頭縱向移位距離、乳頭橫向移位距離、乳房順應(yīng)差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。乳腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于非乳腔鏡組（均Plt;0.05）。兩組患者VSS評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（F時間=79.742，P時間lt;0.001；F組間=1 776.945，P組間lt;0.001；F交互=6.289，P交互lt;0.004）。術(shù)后1～6個月，兩組患者VSS評分均呈現(xiàn)降低趨勢，且乳腔鏡組術(shù)后1～6個月VSS評分均低于非乳腔鏡組（均Plt;0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸的上肢活動度均降低，但乳腔鏡組降低幅度均小于非乳腔鏡組（均Plt;0.05）。結(jié)論 保乳術(shù)聯(lián)合MALND治療BC患者效果較好，可減少瘢痕，提升患者術(shù)后上肢活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】保乳術(shù)；乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；乳腺癌；乳房外觀；預(yù)后轉(zhuǎn)歸

【中圖分類號】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.04.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.04.002

乳腺癌（BC）是臨床常見的惡性腫瘤，患者常伴隨乳房腫塊、乳房皮膚或形態(tài)異常、乳頭溢液等癥狀，若不及時治療可能會引發(fā)其他臟器損傷，威脅患者生命健康安全[1]。目前，臨床治療早期BC的主要方式為保乳手術(shù)，可在有效切除病灶的同時保留乳腺，最大程度維持患者乳房外觀，提升患者生活質(zhì)量[2]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）可清除腋窩淋巴結(jié)中可能存在的癌細(xì)胞，達(dá)到防止癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的目的，預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，但其創(chuàng)口相對較大，可能會影響保乳手術(shù)的效果，不利于患者預(yù)后。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（MALND）可通過穿刺入路并置入內(nèi)鏡對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點。基于此，本研究分析保乳術(shù)聯(lián)合MALND治療BC的效果對患者乳房外觀、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2023年6月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的180例BC患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為非乳腔鏡組和乳腔鏡組，每組90例。非乳腔鏡組患者年齡35～66歲，平均年齡（51.13±5.96）歲；腫瘤直徑0.8～3.5 cm，平均腫瘤直徑（1.76±0.53）cm；患病部位：左側(cè)49例，右側(cè)41例；TNM腫瘤分期[3]：Ⅰ期36例，Ⅱ期54例；疾病類型[4]：浸潤性導(dǎo)管癌58例，浸潤性小葉癌21例，其他11例。

乳腔鏡組患者年齡38～64歲，平均年齡（51.27±5.84）歲；腫瘤直徑0.7～3.9 cm，平均腫瘤直徑（1.78±0.54）cm；患病部位：左側(cè)46例，右側(cè)44例； TNM腫瘤分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期51例；疾病類型：浸潤性導(dǎo)管癌60例，浸潤性小葉癌22例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵有保乳意愿；⑶腋窩淋巴結(jié)最長直徑lt;1 cm；⑷腫瘤直徑lt;5 cm；⑸單側(cè)乳房病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前存在上肢功能障礙者；⑵術(shù)前存在腋窩淋巴病變者；⑶合并BC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)者；⑷既往存在腋窩手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法 非乳腔鏡組患者采取保乳術(shù)+ALND治療：⑴保乳術(shù)。患者取平臥位，上肢外展90 °，行全身麻醉后于乳房皮膚表面做弧形切口，保留大部分乳房，切除腫瘤周圍2 cm腺體組織，術(shù)中將切緣組織進(jìn)行病理組織檢查，檢查結(jié)果陽性則再次切除。⑵ALND。于患者腋窩側(cè)腹壁處作一橫形切口，分離腋窩皮下組織，清掃腋窩肩胛下脈管旁、腋尖部等區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后沖洗創(chuàng)面，留置引流管后縫合切口。

乳腔鏡組患者采取保乳術(shù)+MALND治療：⑴保乳術(shù)操作同非乳腔鏡組。⑵MALND。采用吸脂法建立乳腔鏡空間，取腋下胸大肌外緣1 cm處切口作為吸脂孔，溶解脂肪后吸出脂肪，至出現(xiàn)粉紅色液體時停止。于吸脂孔中置入一次性使用穿刺器（北京中科盛康科技有限公司，型號：QN05100A），送入腔鏡，注入二氧化碳，氣壓維持8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自腋窩上方外緣及背闊肌前緣作一切口，置入穿刺器，沿腋靜脈下方至兩側(cè)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后沖洗創(chuàng)面，留置引流管后縫合切口。

兩組患者均術(shù)后隨訪6個月。

1.3 評價指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。

⑵乳房美學(xué)指標(biāo)。于術(shù)后6個月，測量兩組患者乳頭縱向移位距離（左右乳頭至鎖骨中點距離差）、乳頭橫向移位距離（左右乳頭至前中線距離差）、乳房順應(yīng)性差值（左右乳頭至乳房下皺襞差）。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上肢疼痛、切口感染、皮下積液。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑷溫哥華瘢痕量表（VSS）[5]評分。于術(shù)后1、 3、 6個月，采用VSS評分評估兩組患者的瘢痕嚴(yán)重程度，該量表總分15分，分?jǐn)?shù)越高提示患者瘢痕越嚴(yán)重。⑸上肢活動度。于術(shù)前及術(shù)后6個月，使用關(guān)節(jié)量角器測量兩組患者上肢內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，兩組間多時點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者乳房美學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者乳頭縱向移位距離、乳頭橫向移位距離、乳房順應(yīng)差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 乳腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于非乳腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者VSS評分比較 兩組患者VSS評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。術(shù)后1～6個月，兩組患者VSS評分均呈現(xiàn)降低趨勢，且乳腔鏡組術(shù)后1～6個月VSS評分均低于非乳腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者上肢活動度比較 術(shù)后6個月，兩組患者內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸的上肢活動度均降低，但乳腔鏡組降低幅度均小于非乳腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表5。

3 討論

BC是影響女性健康的常見惡性腫瘤，若不及時治療，可能會出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，引發(fā)多臟器功能衰竭，威脅患者生命安全。目前，臨床治療早期BC的主要方式為保乳術(shù)，可在保留完整或大部分乳房的情況下切除病灶，達(dá)到局部控制腫瘤的目的，但術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險；而腋窩淋巴清掃可有效預(yù)防BC復(fù)發(fā)，但治療后會導(dǎo)致瘢痕形成，影響乳房美觀，降低患者生活質(zhì)量[6]。因此，尋求更有效、使乳房更美觀的腋窩淋巴清掃方式，對BC患者的預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者VSS評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。乳腔鏡組術(shù)后1～6個月VSS評分均低于非乳腔鏡組。分析原因為，ALND屬于傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中需在腋窩皮膚表面作較長切口，逐層剝離皮膚、肌肉組織進(jìn)行淋巴清掃，術(shù)后會造成較為明顯的長瘢痕。此外，腋窩側(cè)腹壁屬于活動頻繁、張力大的部位，在此作切口，形成肥厚瘢痕，影響B(tài)C患者胸部美觀。MALND通過穿刺入路并置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡觀察下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，有效清掃淋巴結(jié)的同時，不易形成明顯瘢痕，恢復(fù)較快，因此對BC患者胸部美觀影響相對較小[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，乳腔鏡組各角度上肢活動度降低幅度均小于非乳腔鏡組。分析原因為，ALND對BC患者造成的創(chuàng)口較大，術(shù)中可能會損傷腋窩神經(jīng)、肋間壁神經(jīng)及肌肉組織，造成上肢肌肉牽拉，加重上肢術(shù)后疼痛、麻木的發(fā)生風(fēng)險，從而影響上肢活動度[8]。MALND可通過內(nèi)鏡更清晰地觀察BC患者前哨淋巴結(jié)、腋血管等區(qū)域，從而更精準(zhǔn)地進(jìn)行淋巴結(jié)分離、清掃，對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，對患者上肢活動度的影響較輕[9]。

本研究結(jié)果顯示，乳腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于非乳腔鏡組。分析原因為，MALND可在術(shù)中避開BC患者的重要神經(jīng)及肌肉組織，減輕對腋下正常結(jié)構(gòu)的損傷，減少患者患側(cè)感覺異常及上肢疼痛感。此外，MALND切口較小，較ALND而言，暴露的皮膚黏膜較少，皮膚屏障相對完整，可有效降低切口感染風(fēng)險[10]。另外，淋巴清掃術(shù)會損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液自損傷處漏出并積聚腋下皮膚組織間隙內(nèi)，從而造成皮下積液；而MALND在內(nèi)鏡下操作，更便于術(shù)中觀察，醫(yī)師可更精準(zhǔn)地進(jìn)行淋巴分離、清掃，降低皮下積液發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，保乳術(shù)聯(lián)合MALND治療BC患者效果較好，可減少瘢痕，提升患者術(shù)后上肢活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

Katsura C， Ogunmwonyi I， Kankam H K， et al. Breast cancer： Presentation， investigation and management[J]. Br J Hosp Med （Lond）， 2022， 83（2）： 1-7.

張世達(dá)，童真，張鐸.保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療乳腺癌患者臨床對比分析[J].貴州醫(yī)藥， 2020， 44（3）： 406-408.

薛衛(wèi)成.介紹乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（第7版）[J].診斷病理學(xué)雜志， 2010， 17（4）： 241-244.

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）[J].中國癌癥雜志， 2019， 29（8）： 609-679.

劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 21（3）： 240-242.

李海平，李江濤，劉薇.保乳術(shù)治療乳腺癌的中遠(yuǎn)期效果及術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析[J].實用癌癥雜志，2022， 37（8）： 1356-1358， 1366.

魏常勝，駱成玉，張樹琦.環(huán)乳暈切口聯(lián)合乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2021， 42（6）： 1014-1020.

笪霞，紀(jì)璟，朱春花，等.乳腺癌患者保乳術(shù)聯(lián)合腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2022， 26（8）： 49-53.

王雅，齊晶，李瑞娟.保乳術(shù)聯(lián)合乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃對早期乳腺癌患者近遠(yuǎn)期療效的影響[J].河北醫(yī)學(xué)， 2022， 28（11）： 1882-1887.

孫麗，豈懷華，趙亞婷.乳腔鏡與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)中的效果比較[J].中國綜合臨床， 2023， 39（2）： 91-96.