肝硬化不能僅僅檢查肝功能

肝硬化患者需定期檢查肝功能，了解肝臟基本情況，判斷肝硬化嚴(yán)重程度及治療效果。肝硬化程度持續(xù)加重可能會(huì)導(dǎo)致肝硬化失代償，引發(fā)諸如腹腔積液、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。抽血化驗(yàn)肝功能是最方便、快捷了解肝臟狀態(tài)的檢查項(xiàng)目。那么，肝硬化患者僅僅檢查肝功能就足夠了嗎？

肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，具有分泌、解毒、代謝、合成、轉(zhuǎn)運(yùn)等多種功能，而傳統(tǒng)的肝功能檢測(cè)并不能全面了解肝臟功能，尤其是對(duì)于肝硬化患者而言，肝功能檢測(cè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。待患者發(fā)生腹痛、腹脹等癥狀時(shí)，可能已經(jīng)出現(xiàn)了肝癌等嚴(yán)重情況。故肝硬化的檢查需配合多種檢查項(xiàng)目綜合判斷病變程度。下面簡(jiǎn)單介紹一下肝硬化患者需要進(jìn)行的常規(guī)檢查項(xiàng)目及意義。

1. 肝功能檢查

肝功能檢查是評(píng)估肝臟性能的一個(gè)常規(guī)檢查項(xiàng)目，包含轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、膽紅素、膽堿酯酶等指標(biāo)，可初步判斷患者有無明顯的肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積，或是否已出現(xiàn)低蛋白血癥等情況。需注意，部分肝硬化患者的肝功能指標(biāo)可能完全正常，但并不能說明該患者肝臟功能良好。因?yàn)楦闻K具有強(qiáng)大的代償能力，部分肝硬化患者即便已存在大量肝細(xì)胞壞死，但剩余肝細(xì)胞仍能夠滿足機(jī)體基本代謝需求，此時(shí)肝功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)可能均在正常范圍內(nèi)。故需結(jié)合其他檢查項(xiàng)目，進(jìn)一步評(píng)估肝臟受損程度。

2. 血常規(guī)檢查

血常規(guī)是了解肝硬化有無合并脾功能亢進(jìn)的一個(gè)重要檢查項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)常說的肝硬化患者容易出現(xiàn)的“三系減低”就是指血常規(guī)檢查中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)這三個(gè)檢測(cè)指標(biāo)低于正常水平。如果存在“三系減低”，常常表明已存在一定程度的肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)。部分早期肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的患者，肝功能基本正常，可能僅表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)降低，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平正常。隨著肝硬化的進(jìn)展，脾功能亢進(jìn)逐步加重，部分患者的血常規(guī)檢查就表現(xiàn)出典型的“三系減低”。

3. 凝血功能檢查

肝臟是合成凝血因子和纖維蛋白原的重要臟器，肝硬化患者的肝臟合成功能減弱，導(dǎo)致上述物質(zhì)合成減少，出現(xiàn)凝血功能障礙。此類患者容易發(fā)生牙齦出血、鼻出血，或者輕微磕碰一下即可出現(xiàn)皮膚大面積瘀斑且不易消退等情況。凝血功能是反映肝硬化損傷程度的重要指標(biāo)，其中凝血酶原活動(dòng)度這一指標(biāo)尤為重要。如果凝血酶原活動(dòng)度小于40%，則提示肝臟合成功能很差，可能已發(fā)展至肝功能衰竭期。

4. 甲胎蛋白檢查

“肝炎-肝硬化-肝癌”是肝臟病變?nèi)壳斡不颊咧屑s有10%至25%可能會(huì)發(fā)展為原發(fā)性肝癌。甲胎蛋白是檢測(cè)肝癌的一個(gè)常用指標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白有助于盡早發(fā)現(xiàn)早期肝癌從而實(shí)現(xiàn)及時(shí)治療，以獲得較為理想的治療效果。肝硬化患者是發(fā)生肝癌的高危人群，通常需6個(gè)月做一次甲胎蛋白檢查。但并不是所有肝癌患者都表現(xiàn)為甲胎蛋白升高，約有30%至40%的肝癌患者甲胎蛋白仍保持在正常范圍內(nèi)。因此，醫(yī)務(wù)工作者不能僅僅通過甲胎蛋白檢查來判斷肝硬化患者是否發(fā)生肝癌，同時(shí)需結(jié)合腹部超聲、腹部CT或腹部核磁等影像學(xué)評(píng)估來協(xié)助診斷，還可通過一些新的腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)進(jìn)行綜合分析。

5. 肝膽胰脾超聲檢查

通過肝膽胰脾超聲檢查，可以觀察肝臟體積、門靜脈及脾靜脈直徑、膽囊壁厚度、脾臟大小，同時(shí)可觀察有無門靜脈血栓形成、腹腔積液等。肝硬化早期肝臟體積可能表現(xiàn)為正?；蛘吣[大，形態(tài)基本正常，肝臟表面光滑。隨著肝硬化進(jìn)展，肝臟逐步失去正常形態(tài)，表現(xiàn)為肝臟體積縮小、肝臟左右葉比例失調(diào)、表面凹凸不平或呈鋸齒狀，且膽囊腔逐步縮小，并出現(xiàn)膽囊壁增厚呈雙邊征。肝硬化中晚期常有門靜脈及脾靜脈增寬、脾臟增大、腹腔積液等。另外，肝硬化患者可定期行肝膽胰脾超聲檢查以監(jiān)測(cè)肝癌的發(fā)生，肝臟超聲可發(fā)現(xiàn)直徑≥2cm的肝癌。肝膽胰脾超聲檢查無創(chuàng)、價(jià)格較低，患者接受度高，常作為肝硬化患者定期檢查項(xiàng)目，建議每6月檢查一次。目前，原發(fā)性篩查指南建議肝硬化患者每６個(gè)月常規(guī)進(jìn)行一次腹部超聲聯(lián)合血清甲胎蛋白監(jiān)測(cè)。

6. 肝臟彈性超聲檢查

肝臟彈性超聲檢查可以簡(jiǎn)單理解為肝臟硬度檢查，肝硬化越嚴(yán)重，肝臟硬度就越大，相應(yīng)的肝臟彈性值越高。正常的肝臟非常柔軟，肝臟彈性值一般小于7千帕。肝硬化的肝臟彈性值一般大于17.5千帕，并且隨著肝硬化進(jìn)展，肝臟彈性值也隨之增大。定期行肝臟彈性超聲檢查，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟彈性值，可關(guān)注肝硬化有無進(jìn)展。若肝臟彈性值在短期內(nèi)增加明顯，常常提示肝損傷嚴(yán)重程度有所加重。此時(shí)，應(yīng)迅速查明具體原因并采取相應(yīng)措施加以糾正，以有效延緩肝硬化進(jìn)展。肝臟彈性超聲檢查容易受到肋間隙狹窄、腹腔氣體、腹腔積液、腹部脂肪厚度等因素的影響。

7. 腹部增強(qiáng)CT和核磁共振成像（MRI）

相較于腹部超聲檢查，腹部增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI檢測(cè)肝癌的靈敏度更高，可發(fā)現(xiàn)直徑小于或等于2厘米的肝癌，并且可以觀察有無門靜脈癌栓、肝癌有無轉(zhuǎn)移及食管胃底靜脈曲張程度等。對(duì)于直徑大于２厘米的肝癌，CT與MRI診斷的敏感度相似。但對(duì)于直徑小于或等于2厘米的高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)，采用核磁特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可顯著提高早期肝癌的診斷敏感度和特異度。建議肝硬化極高?；颊呙?個(gè)月至1年內(nèi)行一次腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查。符合下述任一條件可定義為肝硬化極高?；颊撸焊共砍暀z查發(fā)現(xiàn)肝臟中存在結(jié)節(jié)（直徑為１至２厘米）；乙肝/丙肝相關(guān)肝硬化結(jié)節(jié)（直徑小于1厘米）；乙肝/丙肝相關(guān)肝硬化伴糖尿?。恢毕涤H屬有肝癌家族史。

8. 胃鏡檢查

胃鏡檢查也可用于觀察肝硬化是否合并食管胃底靜脈曲張，但胃鏡檢查為侵入性檢查，通常不作為首選方法。無創(chuàng)且非侵入性的腹部增強(qiáng)CT檢查通常是更優(yōu)先的選擇。若已確診存在食管胃底靜脈曲張，可進(jìn)行胃鏡檢查，并在必要時(shí)進(jìn)行胃鏡下曲張靜脈套扎治療，以預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血。

9. 針對(duì)肝硬化病因的一些檢查

多種病因可導(dǎo)致肝硬化，及時(shí)控制或消除病因是預(yù)防肝硬化進(jìn)展的有效手段。對(duì)于乙肝相關(guān)肝硬化患者，需及時(shí)復(fù)查乙肝病毒載量，監(jiān)測(cè)有無藥物耐藥、病毒反彈等情況。如果為丙肝相關(guān)肝硬化且既往未接受抗病毒治療的患者，則需檢測(cè)丙肝病毒載量，并及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。如果為自身免疫性肝炎，則需定期復(fù)查免疫球蛋白G水平，若免疫球蛋白G水平逐步降低，則表示治療方案有效；若無變化或升高，則可能需調(diào)整治療方案。

10. 肝臟活組織穿刺檢查

該檢查屬于有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此不作為肝硬化的常規(guī)檢查項(xiàng)目。它主要適用于短期內(nèi)肝硬化進(jìn)展迅速且原因不明，或肝硬化發(fā)病機(jī)制不明確的患者。目前建議，對(duì)于自身免疫性肝硬化且有停藥需求的患者，可以進(jìn)行肝臟活組織穿刺檢查，以評(píng)估停藥指征。

雖然上述檢查項(xiàng)目均與肝硬化相關(guān)，但并非每次隨診都需完成上述所有項(xiàng)目檢查，具體需要復(fù)查的項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病情變化、上一次的檢查結(jié)果以及既往的檢查歷史來決定。一般病情穩(wěn)定的肝硬化患者，無腹脹、頭暈、乏力、嘔血、黑便等不適癥狀，建議每1至3個(gè)月可進(jìn)行一次血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白檢查；每3至6個(gè)月進(jìn)行一次肝臟彈性超聲、肝膽胰脾超聲檢查；每6個(gè)月至1年內(nèi)進(jìn)行一次腹部增強(qiáng)CT檢查；而針對(duì)肝臟病因的檢查及肝臟活組織穿刺檢查需根據(jù)具體病情由臨床醫(yī)師決定。

因此在肝硬化的常規(guī)檢查中，不能僅檢查肝功能來判斷肝硬化嚴(yán)重程度及病情是否穩(wěn)定，需要綜合多項(xiàng)檢查，進(jìn)行綜合分析和判斷，你明白了嗎？

本文編輯 任美琪

審核專家 雷 宇