所有慢乙肝人群都需要進(jìn)行抗病毒治療嗎？

對(duì)于許多慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者來(lái)說(shuō)，面對(duì)抗病毒治療，內(nèi)心常常會(huì)充滿糾結(jié)與顧慮。一方面，乙肝病毒長(zhǎng)期在體內(nèi)潛伏，一旦從潛伏（攜帶）狀態(tài)變?yōu)榧せ顮顟B(tài)，便會(huì)引起肝臟反復(fù)的慢性炎癥。長(zhǎng)期反復(fù)的慢性炎癥可能導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重后果。另一方面，抗病毒治療似乎又是一條漫長(zhǎng)的道路，藥物的副作用、長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、治療效果的不確定性……這些因素都讓患者在是否開始抗病毒治療這個(gè)問(wèn)題上猶豫不決。那么，究竟哪些慢乙肝患者真正需要進(jìn)行抗病毒治療呢？在治療過(guò)程中又有哪些需要注意的關(guān)鍵事項(xiàng)呢？這些問(wèn)題的答案，對(duì)于每一位慢乙肝患者來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要。

2022年我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》中提出抗病毒治療的目標(biāo)，即最大限度地長(zhǎng)期抑制乙肝病毒復(fù)制，減輕肝臟炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

那么，是否所有乙肝病毒感染者都需要進(jìn)行抗病毒治療呢？

并不是所有的乙肝病毒感染者都需要進(jìn)行抗病毒治療。但是隨著醫(yī)學(xué)專家對(duì)乙肝病毒感染及其危害、預(yù)后等情況認(rèn)識(shí)的加深，乙肝患者抗病毒治療的適應(yīng)證在不斷地進(jìn)行擴(kuò)大，也就是說(shuō)，越來(lái)越多的慢乙肝人群會(huì)被建議進(jìn)行抗病毒治療。我國(guó)2022年版的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出，如滿足以下任意一條，建議立即啟動(dòng)抗病毒治療：

第一，乙肝表面抗原陽(yáng)性的肝硬化、肝衰竭、肝細(xì)胞癌患者，以及接受肝移植、化學(xué)治療、靶向藥物、免疫抑制治療、丙型肝炎抗病毒治療的患者。第二，乙肝表面抗原和HBV DNA皆陽(yáng)性，且肝功能異常（需排除其他導(dǎo)致肝功能異常的原因）的患者。第三，乙肝表面抗原和HBV DNA皆陽(yáng)性，雖然肝功能正常，但有以下情況之一者，也需要啟動(dòng)抗病毒治療：①有乙肝相關(guān)肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者；②年齡超過(guò)30歲者；③無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥或纖維化；④有乙肝病毒相關(guān)的肝外表現(xiàn)。

另外，還有些特殊人群，需綜合判斷是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。

育齡期和備孕期女性均需要篩查乙肝表面抗原，對(duì)于乙肝表面抗原陽(yáng)性者，需要檢測(cè)HBV DNA。這些人群開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)和普通乙肝人群抗病毒治療時(shí)機(jī)基本上是一致的，但在藥物選擇上需要考慮對(duì)孕婦和胎兒的影響。對(duì)于妊娠中晚期高病毒載量的孕婦，也建議進(jìn)行抗病毒治療?？共《局委熆梢赃M(jìn)一步提高乙肝病毒母嬰傳播的阻斷率。對(duì)于免疫耐受期口服抗病毒藥物的孕婦，在產(chǎn)后即刻或3個(gè)月內(nèi)可考慮停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕出現(xiàn)活動(dòng)性肝炎，一旦發(fā)現(xiàn)有炎癥活動(dòng)，需要再次進(jìn)行抗病毒治療。

對(duì)于慢乙肝患兒，如果出現(xiàn)以下活動(dòng)性肝炎或肝硬化的表現(xiàn)，比如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高，或者雖然ALT沒(méi)有升高，但是肝組織學(xué)、無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)提示有一定程度的炎癥活動(dòng)或（和）纖維化情況，也應(yīng)及時(shí)接受抗病毒治療。

對(duì)于ALT正常、肝組織學(xué)無(wú)炎癥活動(dòng)和纖維化的兒童、青少年及30歲以下的成人患者，可以不必啟動(dòng)抗病毒治療，但應(yīng)定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有炎癥活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)抗啟動(dòng)病毒治療。

對(duì)于僅有乙肝核心抗體陽(yáng)性的患者，在接受化療、免疫治療、抗病毒治療等過(guò)程中，依然有乙肝病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)HBV DNA和乙肝表面抗原，一旦乙肝表面抗原呈陽(yáng)性，應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒治療。

哪些情況下可以停藥？

抗病毒治療需要規(guī)律服用藥物，不能擅自中斷治療，中斷治療可能導(dǎo)致乙肝復(fù)發(fā)。一些中斷治療的患者甚至?xí)霈F(xiàn)重度肝炎、肝衰竭，危及生命，需要引起足夠重視。對(duì)于使用口服抗病毒藥物治療的患者，一般需要長(zhǎng)期服藥，如果出現(xiàn)HBV DNA檢測(cè)不到，乙肝表面抗原消失，且出現(xiàn)了乙肝表面抗體，再治療半年后可嘗試停藥觀察，但仍需要密切監(jiān)測(cè)，警惕復(fù)發(fā)的可能性。對(duì)于使用干擾素治療的患者，如果出現(xiàn)HBV DNA檢測(cè)不到，乙肝表面抗原消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可以嘗試停藥，但仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕復(fù)發(fā)的可能性。

抗病毒治療過(guò)程中，仍然需要定期檢查

雖然抗病毒治療可使大部分慢乙肝患者的病情得到控制，但仍有少部分患者存在耐藥、病情進(jìn)展（如出現(xiàn)肝硬化、肝細(xì)胞癌）等風(fēng)險(xiǎn)。定期檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)以上情況從而快速調(diào)整并完善治療方案。

定期檢查的項(xiàng)目包括血常規(guī)、HBV DNA定量、乙肝血清學(xué)標(biāo)志物、肝功能指標(biāo)（ALT、AST、總膽紅素等）、甲胎蛋白檢測(cè)等，檢查頻率建議每3 至6個(gè)月一次。對(duì)于無(wú)肝硬化的患者，建議每6個(gè)月檢查一次肝臟超聲，對(duì)于有肝硬化的患者，建議每3個(gè)月檢查一次肝臟超聲。必要時(shí)可進(jìn)行增強(qiáng)CT或核磁共振成像檢查，可以發(fā)現(xiàn)早期的肝細(xì)胞癌。對(duì)于服用可能影響腎功能或骨代謝藥物的患者，建議每6個(gè)月檢測(cè)一次腎功能、血清磷和尿微球蛋白。

本文編輯 李永歡

審核專家 李世穎