肝癌無(wú)法手術(shù)只能等死？ 別絕望，辦法多！

根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新公布的我國(guó)惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，2022年我國(guó)肝癌（本文主要指肝細(xì)胞癌）的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第4位，死亡率則居第2位。肝癌的發(fā)生與乙肝病毒感染密切相關(guān)，由于我國(guó)目前仍有龐大的慢乙肝基礎(chǔ)人群，肝癌在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)仍然是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)。

肝癌起病隱匿，不少肝癌患者在確診時(shí)，由于腫瘤體積過(guò)大、腫瘤多發(fā)或合并嚴(yán)重的肝硬化等多種原因不能進(jìn)行外科手術(shù)切除。當(dāng)肝癌患者聽到不能手術(shù)這一消息時(shí)，難免過(guò)分擔(dān)憂，甚至有患者疑問(wèn)“不能手術(shù)，是不是就活不長(zhǎng)了？”當(dāng)然不是！隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的廣泛應(yīng)用及其與靶向治療的聯(lián)合策略，不可切除肝癌患者的治療迎來(lái)了更多新方法，生存時(shí)間得到了顯著延長(zhǎng)。

那么，得了肝癌如果不能手術(shù)，還有哪些辦法可以治療呢？這些治療方法有什么特點(diǎn)？可以帶來(lái)哪些預(yù)后結(jié)果？本文來(lái)給大家簡(jiǎn)要介紹，希望大家正視肝癌，積極治療，走向康復(fù)。

一、哪些情況不能進(jìn)行肝切除手術(shù)？

肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，也是早中期肝癌患者的首選治療方式。該方式對(duì)于患者肝功能要求較高，一般來(lái)說(shuō)，肝功能或肝臟儲(chǔ)備功能較差，或者有腹水、血小板減少等顯著肝硬化表現(xiàn)的患者不適合進(jìn)行外科手術(shù)。由于手術(shù)要求剩余肝臟體積應(yīng)在30%至 40%以上，因此如果單一腫瘤過(guò)大，或者雖然只有2至3個(gè)小病灶但位置分布過(guò)散，也不適合外科手術(shù)切除。

二、有哪些新的治療方法？

1、射頻消融

射頻消融是在超聲或者CT引導(dǎo)下，將消融針經(jīng)體表直接插入腫瘤內(nèi)，利用射頻電流熱效應(yīng)使局部溫度升高，將腫瘤細(xì)胞凝固壞死的方法。射頻消融主要適用于一些處于肝癌早期但無(wú)法承受外科手術(shù)切除的患者，這種治療方法對(duì)身體的創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)快，而且可反復(fù)進(jìn)行。但對(duì)于富血供或者周圍有較大血管的肝癌結(jié)節(jié)效果欠佳，這是因?yàn)檠旱牧鲃?dòng)會(huì)帶走一部分熱量，引起局部溫度不足，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞清理不全面。

2、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是通過(guò)穿刺股動(dòng)脈將導(dǎo)管插入到癌結(jié)節(jié)的主要供血?jiǎng)用}，然后將化療藥物和栓塞劑緩慢注入瘤體，使腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，引起腫瘤組織的缺血性壞死，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)目的的方法。該操作創(chuàng)傷小，精準(zhǔn)度高，副作用相對(duì)較小，部分患者可能出現(xiàn)局部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等不適，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理均能快速緩解，患者普遍耐受性良好。目前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療已成為中晚期肝癌患者的首選治療方案。

3、肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）

肝動(dòng)脈灌注化療的操作流程與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)相似，將導(dǎo)管留置于腫瘤供血?jiǎng)用}，直接將高濃度的化療藥物緩慢而持續(xù)地灌注至腫瘤供血?jiǎng)用}，使病灶局部藥物濃度達(dá)外周靜脈化療的數(shù)十倍。該方法對(duì)腫瘤局部控制率高，且肝動(dòng)脈灌注化療的化療藥物多數(shù)已經(jīng)在肝臟代謝，全身化療藥物濃度明顯降低，化療后全身的不良反應(yīng)明顯減輕。肝動(dòng)脈灌注化療主要適用于經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌患者，或者多結(jié)節(jié)、彌漫型、合并門靜脈癌栓的患者。

4、立體定向放射治療（SBRT）

在以前，由于正常肝組織的放射敏感性，低劑量全肝照射后易發(fā)生放射性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，以及會(huì)對(duì)鄰近放射敏感器官（如胃、十二指腸）影響等原因，放射治療在肝癌中的應(yīng)用受到了很大限制。近年來(lái)隨著放療設(shè)備的發(fā)展，立體定向放射治療技術(shù)能做到高度聚焦、精準(zhǔn)放射，對(duì)腫瘤組織殺傷力更強(qiáng)而對(duì)正常肝組織及鄰近組織器官影響更小，不良反應(yīng)較傳統(tǒng)放療大大減少，立體定向放射治療在肝癌治療中的作用越來(lái)越突出，它適用于不同分期的肝癌患者，尤其是對(duì)合并門脈癌栓、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移的患者，放射治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。此外，放射治療也是免疫治療的“增敏劑”，能夠提高免疫治療的療效。

5、分子靶向治療

肝癌的靶向治療主要包括索拉非尼、侖伐替尼、瑞戈非尼和阿帕替尼等小分子藥物，以及靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的大分子單抗（貝伐珠單抗）。它們主要通過(guò)阻斷腫瘤細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖的目的；或者通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞血管生成來(lái)抑制腫瘤生長(zhǎng)。單獨(dú)使用小分子的靶向藥物臨床療效有限，常與免疫治療藥物聯(lián)合使用。

6、免疫治療

我們常說(shuō)的免疫治療藥物主要指的是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，包括程序性死亡分子PD-1及其配體PD-L1的抑制劑。正常機(jī)體的免疫系統(tǒng)能夠發(fā)現(xiàn)、識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞，但肝癌患者的癌細(xì)胞能夠增強(qiáng)PD-1抑制信號(hào)，促進(jìn)腫瘤逃逸免疫系統(tǒng)的殺傷。而免疫治療則是通過(guò)解除免疫抑制，重建并調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行識(shí)別和殺滅。目前臨床上免疫治療常與靶向治療聯(lián)合使用，可強(qiáng)化治療效果。常見靶向免疫治療組合有阿替麗珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗以及卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼等方案，用藥間隔通常為每3周1次。靶向免疫治療的臨床使用，大大延長(zhǎng)了晚期肝癌患者的生存時(shí)間，部分患者甚至可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存并從事適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎@在過(guò)去是很多醫(yī)生和患者都無(wú)法想象的事情。

由于肝癌早期具有易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特性，約有50%的肝癌患者確診時(shí)已處于疾病晚期。且肝癌手術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%至70%。因此在肝癌治療過(guò)程中，尤其是針對(duì)晚期肝癌患者，常常采用個(gè)性化的多種手段聯(lián)合的綜合治療模式。

目前，由于靶向治療聯(lián)合免疫治療展示出的良好療效，已成為不可切除肝癌患者的重要治療方法，而經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈灌注化療以及立體定向放射治療成為了靶向免疫治療的重要輔助治療手段。臨床上常常有經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合靶向免疫治療、肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合靶向免疫治療等多種方法，并已取得良好的效果。也有文獻(xiàn)報(bào)道在靶向免疫治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝動(dòng)脈灌注化療或立體定向放射治療等方法，進(jìn)一步延長(zhǎng)了患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間，盡管不良反應(yīng)有所增加，但在規(guī)律的隨訪監(jiān)測(cè)下，絕大多數(shù)患者都可以適應(yīng)長(zhǎng)期用藥，并取得不錯(cuò)的療效。

總之，盡管發(fā)生肝癌是一件不幸的事，但目前肝癌治療手段豐富，療效較過(guò)去有大幅度提升，因此只要保持良好的心態(tài)，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下采取合適的治療手段，并堅(jiān)持規(guī)律隨訪復(fù)查，也能取得不錯(cuò)的效果。

本文編輯 李永歡

審核專家 李世穎