你是乙肝臨床治愈的優(yōu)勢人群嗎？

一、“誰”是慢性乙型肝炎（慢乙肝）臨床

治愈的優(yōu)勢人群？

第一，長期接受核苷（酸）類似物治療、已經(jīng)獲得HBV DNA陰性、乙肝e抗原（HBeAg）陰性，并且乙肝表面抗原（HBsAg）定量水平較低（小于1 500 IU/mL，甚至小于500 IU/mL）的患者。

第二，那些乙型肝炎發(fā)作、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平明顯升高的患者，通過核苷（酸）類似物與干擾素的聯(lián)合治療，往往能取得較高的治愈率。

第三，非活動期HBeAg陰性的乙型肝炎患者，HBsAg 小于 1 000 IU/mL，HBV DNA 小于 2 000 IU/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常（小于40 U/L）。經(jīng)干擾素單藥或聯(lián)合富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）治療后，能取得較高的治愈率。

第四，HBV DNA高載量、HBsAg和HBeAg水平也相對較高的慢乙肝患者。如果這類患者的肝組織病理檢查提示肝組織內(nèi)有明顯炎癥，這表明機(jī)體的免疫系統(tǒng)正在努力清除病毒。對于這類患者，我們可以通過核苷（酸）類似物與干擾素聯(lián)合治療，幫助他們獲得慢乙肝臨床治愈。

第五，兒童慢乙肝患者，尤其是年齡小于7歲的兒童。發(fā)病年齡越早，其臨床治愈率越高。

第六，對于產(chǎn)后肝炎發(fā)作且曾經(jīng)接受核苷（酸）類似物治療的孕婦，產(chǎn)后可能是追求臨床治愈的好時機(jī)。

第七，已經(jīng)獲得乙肝臨床治愈的人群，停藥后復(fù)陽再治療者。

二、非優(yōu)勢人群如何“晉升”為優(yōu)勢人群？

慢乙肝臨床治愈非優(yōu)勢人群，可以通過口服核苷（酸）類似物抗病毒藥物，經(jīng)過一年至數(shù)年后，當(dāng)其HBV DNA陰性，HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBsAg水平低于1 500 IU/mL甚至500 IU/mL時，患者就“晉升”為了乙肝臨床治愈的優(yōu)勢人群。

HBeAg陽性的慢乙肝患者，抗病毒治療后雖未達(dá)到臨床治愈，但當(dāng)其獲得HBV DNA轉(zhuǎn)陰和HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，符合我國《慢性乙型肝炎防治指南》中的停藥指征，選擇了停藥。部分停藥后的患者機(jī)體免疫被重新激活，肝炎再次發(fā)作，這時患者也轉(zhuǎn)化為了乙肝臨床治愈優(yōu)勢人群。

當(dāng)前，我們的目標(biāo)是盡可能將慢乙肝臨床治愈非優(yōu)勢人群轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢人群。通過口服安全有效的核苷（酸）類似物抗病毒藥物，經(jīng)過一到數(shù)年不等的治療后，部分患者能轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢人群。此時，再聯(lián)合使用干擾素，獲得臨床治愈的患者概率就會顯著提高。

三、優(yōu)勢人群的治療方案

慢乙肝患者的治療方式為抗病毒治療。目前已進(jìn)入市場的抗病毒藥物主要有兩大類：一類是口服的核苷（酸）類似物，另一類是聚乙二醇干擾素。我們特別強(qiáng)調(diào)這兩種藥物的聯(lián)合治療，或者在核苷（酸）類似物治療到一定階段后序貫/聯(lián)合聚乙二醇干擾素。慢乙肝臨床治愈的優(yōu)勢人群只有接受以聚乙二醇干擾素為基礎(chǔ)的治療方案，其臨床治愈率才能超過30%。近年來，我國開展了多項(xiàng)關(guān)于慢乙肝臨床治愈的大型臨床研究，這為優(yōu)勢人群的治療方案及成效提供了數(shù)據(jù)支撐。

“中國慢性乙型肝炎臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目”的研究數(shù)據(jù)顯示，核苷（酸）類似物治療超過 1年、 HBV DNA 低于100 IU/mL 、HBeAg陰性且不超過 1 500 IU/mL的慢乙肝患者，通過序貫/聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療48周或最長至96周，其48周的HBsAg清除率達(dá)30%以上。

“乙肝臨床治愈星光計(jì)劃”數(shù)據(jù)顯示，基于聚乙二醇干擾素治療，可有效實(shí)現(xiàn)非活動期、HBeAg陰性慢乙肝患者的臨床治愈，治療48周時HBsAg清除率為32.2%，累計(jì)HBsAg清除率為71.6%。

“破冰計(jì)劃”研究數(shù)據(jù)顯示，通過聚乙二醇干擾素治療HBeAg陰性、ALT正常的慢乙肝患者，治療48周時HBsAg清除率為35.8%。核苷（酸）類似物經(jīng)治的慢乙肝孕婦，產(chǎn)后接受聚乙二醇干擾素和替諾福韋酯（TDF）聯(lián)合治療48周，HBsAg清除率高達(dá)41.7%。

然而，即使聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素和核苷（酸）類似物，也并非所有優(yōu)勢人群都能達(dá)到臨床治愈。因此，在治療過程中，我們還需要不斷評估患者的狀態(tài)。在采取聚乙二醇干擾素治療方案時，對于HBsAg下降進(jìn)入平臺期的患者，可以通過間歇治療提升臨床治愈率，即暫停聚乙二醇干擾素治療，繼續(xù)口服核苷（酸）類似物治療，并在 3 至 6 個月后再次評估患者狀態(tài)，以決定是否再次聯(lián)合聚乙二醇干擾素進(jìn)行治療。

對于HBsAg陰性，但未獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即抗-HBs陰性的患者，需要將聚乙二醇干擾素治療療程延長 12 至 24 周，也可以給予乙肝疫苗注射，以便獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，減少停藥后復(fù)發(fā)。

四、獲得臨床治愈后有哪些注意事項(xiàng)？

優(yōu)勢人群接受以聚乙二醇干擾素為基礎(chǔ)的治療后可獲得臨床治愈的機(jī)會。非優(yōu)勢人群患者可口服核苷（酸）類似物抗病毒藥物，經(jīng)過一年至數(shù)年的治療轉(zhuǎn)化成乙肝臨床治愈的優(yōu)勢人群。

基于聚乙二醇干擾素為基礎(chǔ)治療方案的慢乙肝患者，獲得臨床治愈后持久性較好。但是停藥后仍需要監(jiān)測HBV DNA和乙肝五項(xiàng)，注意臨床治愈后復(fù)發(fā)。以往臨床數(shù)據(jù)表明，取得臨床治愈后復(fù)發(fā)的患者，在應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療到24周時，HBsAg清除率可達(dá)85%以上。此外，還需要定期進(jìn)行彩超和甲胎蛋白檢查，盡管獲得了臨床治愈，但仍有發(fā)生肝細(xì)胞癌的可能，因此，定期復(fù)查是保障健康的重要措施。

本文編輯 李永歡

審核專家 王 娜

專家簡介

竇曉光

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會" "副主任委員

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染病防控委員會" "副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會肝炎學(xué)組" "組長

遼寧省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會" "前任主任委員

遼寧省醫(yī)師協(xié)會傳染病分會" "會長

遼寧省肝病治療與研究中心" "主任

遼寧省傳染病醫(yī)學(xué)研究中心" "主任

遼寧省重大傳染病（肝?。┺D(zhuǎn)化中心" "主任

遼寧省病毒性肝炎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室" "主任

遼寧省感染性疾病專業(yè)質(zhì)控中心" "主任

《中華肝臟病雜志》《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》" "副主編

首屆遼寧名醫(yī)

丁" 洋

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 感染科主任、教授、主任醫(yī)師

亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會肝臟病學(xué)分會" "副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會" "青年學(xué)組委員

中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會" "重型肝病和人工肝學(xué)組委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會" "候任主任委員

遼寧省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會" "副主任委員