門診培訓(xùn)，讓從業(yè)者邊干邊學(xué)

近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，住院人數(shù)和住院時(shí)間不斷縮減，同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，使得醫(yī)療服務(wù)的主戰(zhàn)場(chǎng)由病房逐步轉(zhuǎn)向門診，越來(lái)越多的常見(jiàn)病、多發(fā)病在門診得到有效解決。因此，門診培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性愈發(fā)凸顯。然而，目前部分培訓(xùn)基地的中醫(yī)規(guī)培仍以病房培訓(xùn)為主，導(dǎo)致門診培訓(xùn)時(shí)間不足，培訓(xùn)效果較差，部分培訓(xùn)基地更是以跟師學(xué)習(xí)代替門診培訓(xùn)。造成這一問(wèn)題的原因在于：一方面，各培訓(xùn)基地對(duì)門診培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足，另一方面，對(duì)于如何開(kāi)展門診培訓(xùn)存在困惑。《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》提出了新的門診培訓(xùn)要求，本文將以此為契機(jī)，通過(guò)解讀相關(guān)文件，對(duì)日常門診培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行拆解，以期提高培訓(xùn)質(zhì)量。

日常門診培訓(xùn)、跟師學(xué)習(xí)、教學(xué)門診的區(qū)別

日常門診、教學(xué)門診和跟師學(xué)習(xí)都是以門診診室為場(chǎng)所開(kāi)展的教學(xué)活動(dòng)，三者既有共同點(diǎn)又有區(qū)別。然而，在實(shí)際操作中，由于對(duì)它們的混淆，經(jīng)常出現(xiàn)以師徒學(xué)習(xí)代替日常門診培訓(xùn)和教學(xué)門診，或以教學(xué)門診取代日常門診培訓(xùn)的情況。第139頁(yè)表1，區(qū)分了日常門診、教學(xué)門診和跟師學(xué)習(xí)的不同之處。

由此可見(jiàn)，日常門診培訓(xùn)著重于臨床實(shí)踐的積累和處理常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力的提升；教學(xué)門診則強(qiáng)調(diào)教學(xué)的系統(tǒng)性和規(guī)范性，以及對(duì)臨床操作技能的規(guī)范指導(dǎo)；而跟師學(xué)習(xí)則更側(cè)重于師徒之間的傳承和經(jīng)驗(yàn)的積累。這三者都是中醫(yī)規(guī)培臨床實(shí)踐教學(xué)中不可或缺的組成部分，但各有側(cè)重，互為補(bǔ)充，相輔相成。

“新標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)日常門診培訓(xùn)的要求

《中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》（簡(jiǎn)稱“新標(biāo)準(zhǔn)”）明確指出，中醫(yī)規(guī)培采用相結(jié)合的方式進(jìn)行，并對(duì)日常門診培訓(xùn)提出了新要求。

第一階段培訓(xùn)中（通科輪轉(zhuǎn)，時(shí)間為21個(gè)月），培訓(xùn)對(duì)象按照要求參加中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，掌握中醫(yī)和必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，完成由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，夯實(shí)成為合格中醫(yī)醫(yī)師的基礎(chǔ)。

第二階段培訓(xùn)是在第一階段通科輪訓(xùn)基礎(chǔ)上進(jìn)行的強(qiáng)化培訓(xùn)。目的是進(jìn)一步提高培訓(xùn)對(duì)象某一?？萍膊〉脑\療能力，掌握相關(guān)學(xué)科中西醫(yī)的基本技術(shù)，熟悉相關(guān)輔助科室的檢查檢驗(yàn)內(nèi)容和臨床意義，具備診治本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病和部分疑難病癥的能力。所有培訓(xùn)對(duì)象可根據(jù)預(yù)期從事的專業(yè)、研究方向選擇在相應(yīng)的二級(jí)學(xué)科病房、門診，以及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)12個(gè)月。不難看出，新標(biāo)準(zhǔn)中增加了日常門診培訓(xùn)的時(shí)長(zhǎng)，對(duì)日常門診培訓(xùn)的實(shí)施提出了更為明確的要求，并且在表述上更為準(zhǔn)確，在一定程度上將日常門診培訓(xùn)與跟師學(xué)習(xí)區(qū)分開(kāi)來(lái)。

日常門診培訓(xùn)的實(shí)施

●日常門診培訓(xùn)的教學(xué)模式

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)實(shí)施指引（2022 年版）》將門診教學(xué)分為示范模式、帶教模式和指導(dǎo)模式，并要求指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)規(guī)培學(xué)員的能力，分層分級(jí)選擇合適的門診教學(xué)模式，依次采用示范—帶教—指導(dǎo)模式進(jìn)行。

1.示范模式

由指導(dǎo)醫(yī)師完成接診工作，示范接診流程，規(guī)培學(xué)員觀摩學(xué)習(xí)，同時(shí)，老師會(huì)在適當(dāng)時(shí)間給學(xué)員進(jìn)行簡(jiǎn)單講解。日常門診工作量較大，臨床工作負(fù)擔(dān)重，帶教初步接觸門診工作的規(guī)培學(xué)員可以選擇示范模式。

2.帶教模式

半獨(dú)立的指導(dǎo)教學(xué)，指導(dǎo)老師選擇合適的教學(xué)病例，讓規(guī)培學(xué)員參與診療工作的某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，如采集病史、體格檢查、判讀輔助檢查結(jié)果以及制定診療計(jì)劃等。帶教老師在旁觀察并給予及時(shí)指導(dǎo)。帶教模式適用于門診工作壓力較小，有適宜的教學(xué)病例，并且有一定臨床基礎(chǔ)的2—3年級(jí)規(guī)培學(xué)員的情形。

3.指導(dǎo)模式

學(xué)員獨(dú)立接診患者，帶教老師審閱規(guī)培學(xué)員初擬的處方，若培訓(xùn)對(duì)象未出現(xiàn)嚴(yán)重失誤，帶教老師不干預(yù)其診療過(guò)程，僅輔助培訓(xùn)對(duì)象順利完成診療工作。指導(dǎo)模式類似于教學(xué)門診主診階段，對(duì)客觀條件要求較高，因此，在日常門診培訓(xùn)中實(shí)施難度較大。此模式適用于日常門診量較少，且?guī)Ы虒W(xué)員已具備一定的門診接診能力的情形。

●日常門診培訓(xùn)的教學(xué)方法

由于日常門診帶教具有時(shí)間緊迫，教學(xué)病例不連續(xù)、高度多樣化和難以預(yù)測(cè)的特點(diǎn)，同時(shí)，教學(xué)環(huán)境復(fù)雜多變，因此指導(dǎo)老師面臨著在時(shí)間有限的門診工作中創(chuàng)造機(jī)會(huì)和空間，開(kāi)展有效教學(xué)的艱巨挑戰(zhàn)。這就要求指導(dǎo)老師采用更高效的門診教學(xué)方法和教學(xué)技巧，根據(jù)每個(gè)學(xué)習(xí)者的需求和環(huán)境的限制靈活調(diào)整教學(xué)模式。

1.角色示范（Role-Modeling）

角色示范特別適用于帶教剛開(kāi)始接觸門診工作，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)員。當(dāng)學(xué)習(xí)者在分析病例方面需要更多時(shí)間，或者當(dāng)病例的復(fù)雜程度超出學(xué)習(xí)者的能力范圍時(shí)，角色示范是一種有效的技術(shù)。在示范過(guò)程中，教師要“大聲思考”，分享臨床見(jiàn)解或指出有爭(zhēng)議的問(wèn)題，即在與患者溝通過(guò)程中將原本靜默的思考過(guò)程通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)，教師應(yīng)解釋為什么采取這一措施以及它對(duì)結(jié)果的影響。如果學(xué)習(xí)者提出疑問(wèn)，教師應(yīng)盡力解釋基本原理和思維過(guò)程，幫助他們理解。

有效示范的關(guān)鍵是教師要提前告知學(xué)員需要觀察到的具體行為。角色示范不僅可以有效地管理繁忙診所中的復(fù)雜病例，而且還向?qū)W生展示了一位專業(yè)臨床醫(yī)生如何處理臨床中常見(jiàn)的模糊性和不確定性，為學(xué)習(xí)者解決臨床問(wèn)題提供了一個(gè)“概念框架”，幫助傳達(dá)構(gòu)建復(fù)雜問(wèn)題解決方案的過(guò)程。角色示范應(yīng)包括導(dǎo)師和學(xué)習(xí)者之間的簡(jiǎn)短討論，在復(fù)雜的情況下，老師通常會(huì)在建模課程結(jié)束后分享一般規(guī)則。

2.一分鐘導(dǎo)師（the One-Minute Preceptor，OMP）

OMP模式是最廣為人知和研究最多的快速教學(xué)方法之一，也被稱為五步微觀技能模型，它是一個(gè)能快速學(xué)習(xí)、易于實(shí)施的結(jié)構(gòu)化臨床推理教學(xué)框架，將教學(xué)過(guò)程歸納為5個(gè)步驟，旨在在有限的時(shí)間內(nèi)提高教學(xué)效率和效果。實(shí)施步驟包括：讓學(xué)生闡述對(duì)患者的看法，做出判斷或計(jì)劃；學(xué)生給出判斷依據(jù)；老師針對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)；強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)，給予肯定；糾正錯(cuò)誤，提出改進(jìn)建議。

OMP 最初是一個(gè)五步微技能教學(xué)模型，后來(lái)添加了第六步“確定下一步學(xué)習(xí)步驟”，OMP模式強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的臨床推理技能的評(píng)估。OMP模型中最后兩個(gè)步驟的重點(diǎn)是反饋，有效的反饋應(yīng)該是及時(shí)的、選擇性的、行為相關(guān)的、專業(yè)的，并為糾正推理提供理由。一分鐘導(dǎo)師模型的使用需要導(dǎo)師通過(guò)訓(xùn)練掌握必要的提問(wèn)和反饋技巧，從而保證教學(xué)效果。OMP 模式盡管培訓(xùn)時(shí)間較短，但能有效提高住院醫(yī)師的教學(xué)效果和信心。

3. SNAPPS教學(xué)模式（Summarize， Narrow， Analyze， Probe， Plan， and Select）

SNAPPS是一種以學(xué)習(xí)者中心的教學(xué)模式，特別適用于門診教學(xué)。該模式旨在幫助醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)者更有效地進(jìn)行臨床病例學(xué)習(xí)，提高臨床推理和決策能力。 SNAPPS模式包括以下6個(gè)核心步驟，這些步驟發(fā)生在學(xué)習(xí)者初步接診病人之后。

總結(jié)（Summarize）：簡(jiǎn)單總結(jié)患者的病史特點(diǎn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等關(guān)鍵信息。

凝練（Narrow）：確定最關(guān)鍵的問(wèn)題和診斷方向，提煉出2—3個(gè)鑒別診斷結(jié)果。

分析（Analyze）：結(jié)合病例信息，分析患者病情的可能診斷和治療選項(xiàng)，進(jìn)行深入思考和推理。

探討（Probe）：向指導(dǎo)教師提問(wèn)，共同探討不確定處、難點(diǎn)或需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

制定診療方案（Plan）：提出治療方案，并解釋其決策過(guò)程。

選擇相關(guān)問(wèn)題（Select）：選擇一個(gè)與病例相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

SNAPPS教學(xué)模式要求學(xué)習(xí)者首先了解六步流程，然后逐步展示對(duì)病例的分析，6個(gè)步驟通常在6—7分鐘內(nèi)完成，最初可能需要導(dǎo)師的指導(dǎo)來(lái)幫助學(xué)習(xí)者熟悉步驟。與一分鐘導(dǎo)師相比，SNAPPS教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)學(xué)員的主導(dǎo)地位，教學(xué)過(guò)程由學(xué)習(xí)者驅(qū)動(dòng)，直到第四步，學(xué)習(xí)者提出問(wèn)題或識(shí)別不確定的領(lǐng)域，指導(dǎo)老師才參與其中發(fā)揮協(xié)同作用，但即使在這個(gè)階段，討論也是由學(xué)習(xí)者驅(qū)動(dòng)的。這對(duì)學(xué)員臨床能力和指導(dǎo)老師帶教能力提出了更高的要求，該模型更適合有一定臨床經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)習(xí)者。

門診是培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)師處理常見(jiàn)病、多發(fā)病能力的關(guān)鍵場(chǎng)所，也是體現(xiàn)獨(dú)立行醫(yī)能力的重要落腳點(diǎn)。隨著門診教學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的地位日益凸顯，新的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)日常門診培訓(xùn)提出了更為明確的要求。如何在繁忙的門診工作中把握教學(xué)時(shí)機(jī)，兼顧工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和教學(xué)效果是日常門診教學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)。角色示范、一分鐘導(dǎo)師和SNAPPS等教學(xué)方法能夠在有限的時(shí)間內(nèi)提升教學(xué)效果。因此，各培訓(xùn)基地要加強(qiáng)對(duì)日常門診培訓(xùn)的重視，并積極探索有效的門診帶教模式和方法，提升中醫(yī)培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病及某些疑難危重病證診療工作的合格中醫(yī)醫(yī)師。

作者單位 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬省立同德醫(yī)院