早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果及對患者關(guān)節(jié)功能的影響

【摘要】目的 研究早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)功能、炎癥因子的影響，為臨床優(yōu)化治療方案提供參考。方法 選取2022年4月至2024年3月蘇州永鼎醫(yī)院收治的復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折患者82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例，傷后5～10 d延期手術(shù)）與觀察組（41例，傷后6～8 h早期手術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，術(shù)前和術(shù)后3個月的血清骨堿性磷酸酶（BALP）和骨鈣素（BGP）水平及踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分（Baird-Jackson評分、Mazur 評分）骨折愈合時間和術(shù)后24 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對照組，觀察組患者骨折愈合時間更短，術(shù)后24 h VAS疼痛評分更低；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均降低，且觀察組均低于對照組；術(shù)后3個月兩組患者血清BALP、BGP水平及Baird-Jackson評分、Mazur評分均升高，且觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與延期手術(shù)相比，將早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床治療，更有利于抑制患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善骨代謝，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合，患者術(shù)后疼痛程度更輕，且術(shù)后并發(fā)癥相對更少，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折 ; 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ; 手術(shù)時機(jī) ; 炎癥因子

【中圖分類號】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.04.0013.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.005

踝關(guān)節(jié)骨折多由交通事故、高處墜落砸傷等外傷暴力沖擊所致，骨折多伴有脛腓分離等，患者多疼痛感強(qiáng)烈，且日?；顒用黠@受限。復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折患者多伴隨皮膚軟組織挫傷、關(guān)節(jié)脫位及功能障礙等嚴(yán)重癥狀，加大了臨床治療難度。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可通過切開骨折斷端部位進(jìn)行復(fù)位固定，在保證解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位效果方面優(yōu)勢明顯，有助于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。但目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇尚未有統(tǒng)一定論。傷后5～10 d實施手術(shù)對于骨折腫脹程度較嚴(yán)重、無早期手術(shù)條件的患者適用性更強(qiáng)，但患者骨折部位發(fā)生感染風(fēng)險可能更高[2]。也有研究報道，在傷后6～8 h內(nèi)早期開展手術(shù)可盡快清除血腫，完成骨折復(fù)位，恢復(fù)骨折部位血運[3]?；诖?，本研究旨在探究手術(shù)時機(jī)的差異對于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)骨折的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2024年3月蘇州永鼎醫(yī)院收治的復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折患者82例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，即對照組與觀察組，各41例。對照組患者中男、女性分別26、15例；年齡29～75歲，平均（45.09±8.10）歲；骨折部位：左、右側(cè)分別17、24例。

觀察組患者中男、女性分別24、17例；年齡26～75歲，平均（43.98±7.94）歲；骨折部位：左、右側(cè)分別18、23例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；⑵經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；⑶有踝部外傷史；⑷具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重實質(zhì)性臟器功能障礙；⑵合并重度骨質(zhì)疏松；⑶合并其他部位骨折；⑷有出血傾向；⑸合并原發(fā)性踝關(guān)節(jié)功能障礙?；颊呒凹覍倬押炇鹬橥鈺?，蘇州永鼎醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療與手術(shù)方法 入組患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對照組在傷后5～10 d（延期）實施手術(shù)，延期期間進(jìn)行消腫、止痛及預(yù)防感染等治療，包括冰敷，跟骨牽引，患肢遠(yuǎn)端墊高30°；靜脈滴注20%甘露醇注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023037，規(guī)格：250 mL∶50 g），125 mL/次，每12 h用藥1次，治療3 d；將10 mg注射用七葉皂苷鈉（吉林津升制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22025069，規(guī)格：5 mg/劑）與250 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解后進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，治療3～7 d；口服塞來昔布膠囊（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213717，規(guī)格：0.2 g/粒）0.2 g/次，2次/d鎮(zhèn)痛治療，腫脹消退后進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；觀察組在傷后6～8 h（早期）實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

具體手術(shù)操作步驟如下：采用全身麻醉或聯(lián)合麻醉，患者取俯臥位，在外踝后緣后跟腱外側(cè)間作一縱行切口，向兩側(cè)分離皮瓣，沿腓骨長短肌兩側(cè)分別顯露外踝、后踝骨折斷端，清理血腫及軟組織，采用金屬鎖定接骨板系統(tǒng)（蘇州市康力骨科器械有限公司，型號：SDB/A-80）復(fù)位外踝骨折斷端，進(jìn)行臨時固定并復(fù)位后踝，根據(jù)骨折塊大小選用金屬鎖定接骨板系統(tǒng)（蘇州市康力骨科器械有限公司，型號：SDB/A-78）進(jìn)行固定。最后在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作弧形切口，清理斷端，點式復(fù)位鉗復(fù)位，給予金屬固定釘固定。術(shù)中用移動式C形臂X射線機(jī)（上海西門子醫(yī)療器械有限公司，滬械注準(zhǔn)20212060249，型號：Cios Select S1）觀察復(fù)位情況，之后使用生理鹽水沖洗并縫合手術(shù)切口。術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗生素治療，術(shù)后4周內(nèi)兩組患者均需進(jìn)行石膏固定，至少隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴炎癥因子。于術(shù)前、術(shù)后7 d空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者5 mL靜脈血，將離心轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心10 min后取上層血清，檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法；采用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。⑵骨代謝指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月進(jìn)行血液采集和離心處理，方法均同⑴，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨堿性磷酸酶（BALP）和骨鈣素（BGP）水平。⑶康復(fù)指標(biāo)。記錄兩組患者的骨折愈合時間；采用視覺模擬量表（VAS）[5]對術(shù)后24 h患者的疼痛狀況進(jìn)行評估，VAS總分0～10分，分值降低代表患者疼痛緩解。⑷踝關(guān)節(jié)功能。分別于術(shù)前和術(shù)后3個月采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[6]和Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]對兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，兩者總分均為100分，分值均與患者踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。⑸并發(fā)癥。統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后淺表感染、切口裂開、骨髓炎、固定物外露的發(fā)生情況，各項并發(fā)癥發(fā)生率之和即為并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者的骨代謝指標(biāo)（血清BALP、BGP）水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較 相較于對照組，觀察組患者的骨折愈合時間更短，術(shù)后24 h VAS疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者的Baird-Jackson、Mazur評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后發(fā)生

切口裂開、淺表感染、骨髓炎、固定物外露的患者各1、2、2、1例；觀察組術(shù)后發(fā)生淺表感染1例。對照組和觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.63%和2.44%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.499，Pgt;0.05）。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可通過切開骨折部位，在直視下進(jìn)行復(fù)位及固定操作，可最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生理解剖位置，為患者的術(shù)后功能訓(xùn)練及恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[8]。然而手術(shù)時機(jī)的選擇也會影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。國際內(nèi)固定研究學(xué)會推薦無早期手術(shù)條件者，應(yīng)將手術(shù)時間延遲到外傷5～10 d后進(jìn)行。有研究指出，暴力損傷通常為引起復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因，患者多存在明顯的軟組織損傷，因此盡早開展手術(shù)對于快速恢復(fù)骨折移位具有積極意義[9]。

踝關(guān)節(jié)部位由于皮膚較薄且軟組織覆蓋較少，骨折后6～8 h內(nèi)骨折斷端出現(xiàn)腫脹，主要因軟組織的出血引起，術(shù)后早期一般尚未形成張力性水皰，因此在此期開展手術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，在早期緩解患者術(shù)后疼痛及促進(jìn)骨折愈合方面效果較好，有助于改善踝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者骨折愈合時間更短，術(shù)后24 h VAS疼痛評分和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，術(shù)后3個月患者的Baird-Jackson評分和Mazur評分均更高，這提示早期手術(shù)在促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及縮短骨折愈合時間方面優(yōu)勢明顯，且有利于減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。早期手術(shù)清除血腫相對較容易，對機(jī)體的刺激較輕，可快速糾正骨折部位的血管扭曲，恢復(fù)骨折斷端的血液供應(yīng)，利于促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。BALP是成骨細(xì)胞分泌的一類具有誘導(dǎo)骨活性，促進(jìn)骨折愈合的物質(zhì)；BGP是一種活性多肽，其水平升高可促進(jìn)骨折愈合。本研究中，相較于對照組，觀察組患者術(shù)后7 d的各項炎癥因子含量均更低，術(shù)后3個月的血清BALP、BGP水平更高，這提示早期手術(shù)在抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和改善骨代謝方面效果更明顯?？赡苁怯捎?，早期手術(shù)可減輕骨折對斷端血運的影響及對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，盡快控制病情進(jìn)展，有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕軟組織損傷，為新骨的形成提供營養(yǎng)，增強(qiáng)骨細(xì)胞的活性，進(jìn)而改善骨代謝[11]。

綜上，相較于延期手術(shù)，早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)骨折，更有利于抑制患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善骨代謝，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合，患者術(shù)后疼痛程度更輕，且術(shù)后并發(fā)癥相對更少，安全性良好。但本研究仍存在一定不足，如未能根據(jù)患者的年齡進(jìn)行分層，不同年齡患者的身體機(jī)能及基礎(chǔ)疾病差異較大，可能影響手術(shù)效果，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需更深入的臨床研究進(jìn)行驗證。

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