超聲引導后路腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果及安全性的臨床研究

【摘要】目的 探究超聲引導后路腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛對行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦應激指標、疼痛及舒適度的影響，并分析其安全性。方法 以隨機數(shù)字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦分組，對照組（45例）產(chǎn)婦行術后腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組（45例）產(chǎn)婦行術后腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，兩組產(chǎn)婦均于術后觀察至出院。對比兩組產(chǎn)婦術后恢復相關指標，術前、術后應激指標，術后4～48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分與Bruggrmann舒適度量表（BCS）評分，術后不良反應發(fā)生情況。結果 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間均短于對照組，術后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）有效按壓次數(shù)減少，術后48 h鎮(zhèn)痛補救率降低；與術前比，術后24 h兩組產(chǎn)婦血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平均升高，觀察組均低于對照組；術后4～48 h兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分均先升高后降低，且術后12～48 h觀察組均低于對照組；術后4～48 h兩組產(chǎn)婦BCS評分均升高，且觀察組均高于對照組；觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產(chǎn)手術中采用腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，能夠促進產(chǎn)婦術后恢復，減輕疼痛與炎癥反應，提高舒適度，且安全性較高。

【關鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 腹橫肌平面阻滯 ; 腰方肌阻滯 ; 自控靜脈鎮(zhèn)痛 ; 舒適度 ; 疼痛 ; 應激

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0092.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.030

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科分娩方式不可或缺的一部分，剖宮產(chǎn)會對產(chǎn)婦機體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷影響，因應激反應與麻醉藥物的影響，可能增加術后不良反應的發(fā)生風險。因此，術中有效鎮(zhèn)痛對加快產(chǎn)婦恢復進程尤為重要。隨著超聲技術在產(chǎn)科的臨床應用，腰方肌或腹橫肌平面阻滯在腹部手術鎮(zhèn)痛中獲得良好效果，其中腹橫肌平面阻滯通過將局麻藥物注射至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間平面，從而對支配腹壁的肌肉、皮膚神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，減輕疼痛影響。但腹橫肌平面阻滯期間麻醉藥物擴散范圍具有一定的局限性，無法有效阻斷交感神經(jīng)，影響術后鎮(zhèn)痛效果，繼而影響產(chǎn)婦術后康復效果[1]。腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛是以T6～L1為阻滯節(jié)段的神經(jīng)阻滯方法，通過將局麻藥物注射至腰方肌鄰近的筋膜間隙或腰方肌內(nèi)，阻滯椎旁間隙和/或筋膜間隙內(nèi)行走的神經(jīng)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，不僅可以減輕切口疼痛，而且還能夠改善內(nèi)臟疼痛感受[2-3]。但目前臨床關于兩種鎮(zhèn)痛方法的麻醉效果仍有爭議?；诖?，本研究旨在探究腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛方案與腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛方案對行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦應激指標、疼痛及舒適度的影響，現(xiàn)將本研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦分組。對照組（45例）產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均（30.09±1.02）歲；孕周36～40周，平均（38.24±0.16）周。觀察組（45例）產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均（30.05±1.13）歲；孕周36～40周，平均（38.29±0.13）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《剖宮產(chǎn)術后加速康復麻醉實踐專家共識》[4]中的標準；⑵足月單胎妊娠；⑶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級≤Ⅱ級。排除標準：⑴合并肝、腎嚴重病變；⑵合并意識障礙；⑶合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證；⑷合并凝血功能障礙。本研究經(jīng)茂名市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術，術前準備：進入手術室后監(jiān)測產(chǎn)婦心電、血氧、血壓等生命體征指標。建立靜脈通道，行腰 - 硬聯(lián)合阻滯麻醉：產(chǎn)婦取側臥位，于L3～4間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注射2 mL 0.5%鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20140763，規(guī)格：5 mL∶25 mg）。麻醉維持：硬膜外腔頭向置管4 cm，固定導管并協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整體位為平臥位。麻醉平面維持T4～6 。術中監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，血壓降低gt;30%立即注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H32021530，規(guī)格：1 mL∶10 mg）20～40 μg+2～3 mL生理鹽水。胎兒娩出后于子宮肌層注射10 U縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H42021301，規(guī)格：1 mL∶10 U），滴速控制在10滴/s。

對照組產(chǎn)婦術后接受腹橫肌平面阻滯：產(chǎn)婦取平臥位，采用全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)（無錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準20172061398，型號：ECO 1），設置探頭頻率6～13 MHz，將高頻線陣探頭置于產(chǎn)婦髂嵴和第12肋下緣之間腋中線，獲取圖像信息。超聲引導下采用平面內(nèi)進針法，針尖抵達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間并注入生理鹽水2 mL，回抽無血則注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL，另一側采取同樣的阻滯方法。觀察組產(chǎn)婦則行腰方肌阻滯：產(chǎn)婦取側臥位，腰下墊薄枕，采用全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)，設置探頭頻率2～5 MHz，將探頭置于產(chǎn)婦髂嵴與肋緣之間。向背側移動充分顯露腰方肌，超聲引導下從腹側向背側插入穿刺針并注入生理鹽水2 mL，回抽無血則注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，另一側采取同樣阻滯方法。兩組產(chǎn)婦術后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛：關腹后接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科級股份有限公司，國械注準20173141272，型號：ZZB-100）干預48 h，藥物配比：50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060196，規(guī)格：4 mL∶8 mg）用生理鹽水稀釋成100 mL。背景輸注速率2 mL/h，自控劑量4 mL/次，鎖定時間15 min。均觀察1 h后送回病房，兩組產(chǎn)婦均于術后觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴術后恢復相關指標。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間，術后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）有效按壓次數(shù)、術后48 h鎮(zhèn)痛補救率，鎮(zhèn)痛補救率=（補救成功的次數(shù)/總補救次數(shù)）×100%。⑵應激指標。分別于術前、術后24 h采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯(lián)免疫法檢測。⑶疼痛。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分評估產(chǎn)婦術后4、8、12、24、48 h鎮(zhèn)痛效果，總分為0～10分，分值越高代表產(chǎn)婦疼痛越明顯[6]。⑷舒適度。使用Bruggrmann舒適度量表（BCS）評估產(chǎn)婦術后4、8、12、24、48 h舒適度，總分為0～4分，分值越高代表產(chǎn)婦越舒適[7]。⑸不良反應。統(tǒng)計產(chǎn)婦術后皮膚瘙癢、尿潴留、腸脹氣等情況，總發(fā)生率=皮膚瘙癢率+尿潴留率+腸脹氣率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦術后恢復相關指標比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間均縮短，術后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)減少，術后48 h鎮(zhèn)痛補救率降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦應激指標比較 與術前比，術后24 h兩組產(chǎn)婦應激指標含量均升高，但與對照組比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術后疼痛評分比較 術后4～48 h兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分均先升高后降低，術后12～48 h觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦術后舒適度評分比較 術后4～48 h兩組產(chǎn)婦BCS評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦不良反應總發(fā)生率低于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

剖宮產(chǎn)由于手術切口與分娩后子宮收縮從而引起產(chǎn)婦術后疼痛，因此術后有效的鎮(zhèn)痛措施可顯著縮短產(chǎn)婦臥床時間，促進其產(chǎn)后康復。腹橫肌平面阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛為常用的術后鎮(zhèn)痛方法，腹橫肌平面阻滯操作便利，可緩解產(chǎn)婦疼痛，但腹橫肌平面阻滯主要作用于產(chǎn)婦T10～T12感覺神經(jīng)，且無法有效阻滯T12～L1感覺神經(jīng)，鎮(zhèn)痛時間短，預后常不理想。

相比于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯注射區(qū)域位置更加偏后，能夠達到更為廣泛的神經(jīng)阻滯效果。腹橫肌平面阻滯僅能夠影響T10～T12部位皮區(qū)疼痛，對內(nèi)臟疼痛具有局限性，而腰方肌阻滯期間麻醉藥物能夠有效擴散到產(chǎn)婦胸腰椎平面和椎旁空間，上述兩種區(qū)域包含高密度交感神經(jīng)網(wǎng)絡，因此能夠達到更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。此外，腰方肌阻滯期間的給藥方式是從肌肉間隙向椎旁空間移動，椎旁空間分布大量脂肪組織，局部脂肪組織的低灌注會延緩局麻藥物吸收，因此腰方肌阻滯能夠達到更為長效且穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，避免過度疼痛刺激引起產(chǎn)婦機體出現(xiàn)應激反應，在降低產(chǎn)婦術后疼痛的同時還能提高舒適度[8]。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦術后VAS疼痛評分均更低，BCS評分均更高，這提示腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛應用于剖宮產(chǎn)手術中，可減輕疼痛，提高術后產(chǎn)婦舒適度。

腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛具有顯著的術后鎮(zhèn)痛效果，能夠確保產(chǎn)婦疼痛感和舒適度均在可控范圍之內(nèi)，避免增加術后鎮(zhèn)痛藥物使用量影響胃腸功能和進食、避免因身體疼痛影響早期下床時間；同時腰方肌阻滯可抑制交感神經(jīng)阻滯，減輕了疼痛對泌乳素分泌的抑制，縮短了初次泌乳時間[9]。腹橫肌平面阻滯術后鎮(zhèn)痛效果存在一定的提升空間，部分產(chǎn)婦因術后強烈疼痛感增加PCIA有效按壓次數(shù)，緩解疼痛影響。但鎮(zhèn)痛藥物劑量增加可能會對產(chǎn)婦機體產(chǎn)生一定影響，從而延緩術后恢復速度。腰方肌阻滯有阻滯范圍廣、阻滯效果長效特點，能夠顯著降低術后PCIA有效按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛補救率；還能夠有效控制鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低腸脹氣、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率[10]。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術后相關臨床指標恢復情況均優(yōu)于對照組，不良反應總發(fā)生率均低于對照組，這說明腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛應用于剖宮產(chǎn)手術中，可促進產(chǎn)婦術后恢復，且安全性較高。

剖宮產(chǎn)術期間，醫(yī)療器械的侵入性操作會涉及產(chǎn)婦軀體深部、內(nèi)臟組織甚至周圍神經(jīng)的損傷，加劇炎癥因子表達水平與機體氧化應激反應，提高血清CRP、IL-6等促炎因子水平[11]。腰方肌阻滯期間，局部麻醉藥物作用點靠近后正中線，藥液容易擴散至椎旁區(qū)域、胸腰筋膜，從而提高對內(nèi)臟痛止痛效果；且局部麻醉藥物入血速度較慢，通過延長麻醉作用時間從而進一步降低機體應激影響，減少了炎癥因子釋放[12-13]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦炎癥因子水平均低于對照組，這說明相較于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)中，可有效減輕產(chǎn)婦術后炎癥應激反應。

綜上，相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產(chǎn)手術中采用腰方肌阻滯聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛，能夠促進產(chǎn)婦術后恢復，減輕疼痛與炎癥應激反應，提高舒適度，且安全性較高，值得臨床推廣應用。

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作者簡介：史會玲，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。