吲哚布芬預(yù)防維持性血液透析合并糖尿病患者自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物內(nèi)瘺血栓形成的有效性與安全性研究

【摘要】目的 探討對維持性血液透析（MHD）合并糖尿病患者應(yīng)用吲哚布芬對預(yù)防其自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物內(nèi)瘺（AVG）血栓形成的效果與安全性，以優(yōu)化MHD患者的血管通路管理。方法 選取2021年6月至2022年6月惠東縣人民醫(yī)院收治的60例實施AVF、AVG通路的MHD合并糖尿病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（30例，接受低分子肝素治療）與治療組（30例，接受低分子肝素+吲哚布芬治療）。兩組患者均治療24周。對比兩組患者治療前及治療12、24周后的血液指標(biāo)、透析血流量及血管內(nèi)徑，以及治療期間血栓形成與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療12、24周后兩組患者血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平均降低，且治療組均低于對照組；兩組患者透析血流量、血管內(nèi)徑均增大，且治療組均大于對照組；治療組患者血栓形成與不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 對于MHD合并糖尿病患者采取AVF、AVG通路時，接受吲哚布芬治療能夠較好地改善患者凝血功能，提高透析血流量，擴(kuò)大血管內(nèi)徑，減少血栓的形成，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】吲哚布芬 ; 維持性血液透析 ; 糖尿病 ; 自體動靜脈內(nèi)瘺 ; 移植物內(nèi)瘺 ; 血栓

【中圖分類號】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.004

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，維持性血液透析（MHD）已成為終末期腎病患者的主要治療方式，MHD患者的血管通路通常包括自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植物內(nèi)瘺（AVG）。盡管血液透析技術(shù)顯著改善了患者的生活質(zhì)量和生存期，但MHD患者的血管通路問題仍然是一個重要的挑戰(zhàn)，尤其是合并糖尿病的患者，由于其血管條件較差，更易出現(xiàn)血栓形成和狹窄血管病變，這些問題不僅影響了透析治療的效果，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[1]。低分子肝素主要通過抑制凝血因子的活性來達(dá)到抗凝血的效果，能夠抑制纖維蛋白原的激活，從而減少纖維蛋白的形成，還能改善血液的流變性，使血液在血管中流動更加順暢，進(jìn)一步降低血栓形成的風(fēng)險；但對于MHD合并糖尿病患者來說，由于其本身可能存在凝血功能異常和血管病變，使用低分子肝素后不良反應(yīng)的風(fēng)險可能進(jìn)一步增加[2]。吲哚布芬通過抑制血小板因子的釋放和影響花生四烯酸代謝，選擇性地作用于循環(huán)中的血小板，從而阻斷血栓形成，能夠顯著改善移植血管的通暢性，并且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低[3]。鑒于此，本研究旨在分析吲哚布芬在MHD合并糖尿病患者中預(yù)防AVF和AVG通路血栓形成的有效性與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月惠東縣人民醫(yī)院收治的60例MHD合并糖尿病實施AVF、AVG為血管通路的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（30例）與治療組（30例）。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡23～80歲，平均（57.28±4.22）歲；糖尿病病程2～16年，平均（9.01±1.17）年；血管通路：AVF 22例，AVG 8例。治療組患者中男性17例，女性13例；年齡25～80歲，平均（57.51±4.16）歲；糖尿病病程2～16年，平均（8.86±1.21）年；血管通路：AVF 20例，AVG 10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《糖尿病腎病診斷及治療規(guī)范》[4]中關(guān)于終末期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵使用AVF或AVG為血管通路；⑶對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入選前2個月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件，包括急性冠狀動脈綜合征，新出現(xiàn)的心律失常、心力衰竭，新發(fā)生的腦血管意外、外周血管栓塞性疾?。虎坪喜⒛δ墚惓?、肝功能異常；⑶既往有消化道潰瘍病史；⑷同時服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林、潘生丁或非甾體類抗炎藥物。本研究經(jīng)惠東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行規(guī)律透析，對照組患者在每次血液透析開始時，使用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 U/支）6 000 U一次性由靜脈端注入，不用維持用藥。治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上使用吲哚布芬片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20243704，規(guī)格：0.2 g/片）口服治療，100 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)透析治療24周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血液指標(biāo)。分別于治療前及治療12、24周后采集兩組患者空腹靜脈血液4 mL，放置于抗凝管中，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速、10 cm離心半徑，持續(xù)離心10 min，分離血漿，應(yīng)用血小板分析儀[美高怡生生物電子科技（北京）有限公司，京械注準(zhǔn)20242220094，型號：HaFe210]檢測血小板計數(shù)（PLT）水平；應(yīng)用全自動凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20222220368，型號：CX-9200）檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。⑵透析血流量、血管內(nèi)徑。分別于治療前及治療12、24周后應(yīng)用多功能血管超聲儀（深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172060877，型號：MVU-6202）測定兩組患者透析血流量與血管內(nèi)徑。血流量=血管橫截面積（通過血管內(nèi)徑計算）×血流速度。血管內(nèi)徑測量主要是通過超聲探頭在血管上滑動，采集不同角度的二維圖像，找出最適合的切面進(jìn)行測量。⑶血栓形成與不良反應(yīng)。記錄兩組患者治療期間血栓形成與不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、牙齦出血、便秘等）發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后不同時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液指標(biāo)比較 與治療前比，治療12、24周后兩組患者PLT、FIB、D-D水平均降低，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者治療前后組內(nèi)及組間PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者透析血流量、血管內(nèi)徑比較 與治療前比，治療12、24周后兩組患者透析血流量、血管內(nèi)徑均增大，且治療組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血栓形成與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組患者血栓形成與不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

終末期腎病是由多種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床常出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累等臨床綜合征；而糖尿病則是一種以高血糖為特征的代謝性疾病；當(dāng)這兩種疾病同時存在時，會顯著增加治療難度和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。MHD是一種常見的治療終末期腎病患者的方法，其通過人工透析機(jī)抽取患者體內(nèi)血液，經(jīng)凈化處理后再輸回體內(nèi)，以代替腎臟的功能；在進(jìn)行血液透析的過程中，患者需要建立血管通路，AVF和AVG是其中兩種常見的血管通路方式。然而，對于MHD合并糖尿病的患者來說，AVF和AVG血栓形成不僅會影響透析效果，甚至威脅患者的生命[5]。

低分子肝素在預(yù)防MHD合并糖尿病患者AVF、AVG血栓形成時，主要是通過其抗凝作用來抑制凝血因子的活性，能夠與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成復(fù)合物，從而增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的抑制作用來達(dá)到抗凝效果，還能夠抑制血小板的聚集和釋放，并能阻止纖維蛋白的形成，改善血液流變性，進(jìn)一步降低血栓形成的風(fēng)險。然而，其不足之處在于存在出血風(fēng)險，特別是對凝血功能異常患者和血管病變的合并糖尿病患者而言，可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險更高[6]。

吲哚布芬是一種環(huán)氧化酶抑制劑，通過可逆性地抑制環(huán)氧化酶來阻止前列腺素的合成，從而抑制血小板的聚集，還能夠抑制二磷酸腺苷、腎上腺素、血小板活化因子及花生四烯酸等誘導(dǎo)的血小板聚集；另外，該藥物還能阻止肝素-抗凝血酶Ⅲ-凝血酶三元復(fù)合物的形成，發(fā)揮抗凝血的作用，不僅降低了血栓形成的風(fēng)險，還可能在一定程度上減少出血傾向，同時改善血管功能[7]。聯(lián)合使用低分子肝素則能進(jìn)一步增強(qiáng)抗凝效果，為患者提供更全面、更安全的治療方案，提高了整體治療效果。

血小板在血液凝固中起重要作用，過高的PLT會增加AVF和AVG血管通路血栓的風(fēng)險，影響通路的長期通暢性；FIB是參與凝血過程的關(guān)鍵蛋白，其水平升高通常預(yù)示著血液凝固反應(yīng)增強(qiáng)，這會增加血栓形成的風(fēng)險，從而影響血管通路的正常功能；D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高通常反映體內(nèi)存在凝血和纖維蛋白溶解的過程，對血管通路的穩(wěn)定性和功能有負(fù)面影響[8]。本研究中，與治療前比，治療12、24周后兩組患者PLT、FIB、D-D水平均降低，且治療組均低于對照組，這提示采用吲哚布芬聯(lián)合低分子肝素能夠較好地改善患者凝血功能?？赡苁怯捎谶胚岵挤也粌H能夠抑制血小板的聚集，對血管通路有保護(hù)作用，還可以改善血液流變性，降低血液的黏稠度，進(jìn)一步降低血栓的形成風(fēng)險，維護(hù)血管通路的通暢性[9]。

本研究中，與治療前比，治療12、24周后兩組患者透析血流量、血管內(nèi)徑均增大，且治療組均大于對照組；治療組患者血栓形成與不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，這提示吲哚布芬可提高患者透析血流量，擴(kuò)大血管內(nèi)徑，減少血栓的形成，降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險?？赡苁怯捎谶胚岵挤彝ㄟ^抑制血小板的聚集，減少血栓形成，進(jìn)而能夠避免血管通路的堵塞，提高透析血流量；炎癥往往導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷和收縮，吲哚布芬通過減輕炎癥反應(yīng)，有助于血管內(nèi)徑的擴(kuò)張，改善血液流動性和血管健康；另外，吲哚布芬主要是通過肝臟代謝，尿液排出，而低分子肝素主要通過腎臟排泄，兩者聯(lián)合使用時，由于代謝和排泄途徑的差異，可以進(jìn)一步減少藥物在體內(nèi)的蓄積和相互干擾，從而降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，這些機(jī)制共同作用，使得吲哚布芬在針對MHD合并糖尿病患者采取AVF、AVG血管通路管理中顯示出良好的效果[10]。

綜上，針對MHD合并糖尿病患者采取AVF、AVG通路時，應(yīng)用吲哚布芬治療能夠取得良好的干預(yù)效果，改善患者的血流，增加透析血流量，擴(kuò)張血管內(nèi)徑，并且能減少血栓的形成，降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。但本研究樣本量較少，存在一定局限性，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)開展多中心、大樣本量研究，以期為臨床治療MHD合并糖尿病患者實施AVF、AVG通路時提供更有價值的理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

【1】楊瑤， 于燕， 李駿峰， 等. 吲哚布芬對維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志， 2022， 39（3）： 177-180.

【2】廖羿霖， 覃文藝， 蘭瑛， 等. 低分子肝素聯(lián)合尿激酶或吲哚布芬在血液透析患者長期留置中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報（ 醫(yī)學(xué)版 ）， 2023， 20（5）： 107-110.

【3】韓迎迎， 李敏， 王愷， 等. 吲哚布芬對使用TCC作為血管通路的維持性血液透析患者的效果分析[J]. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報， 2024， 36（3）： 18-21.

【4】吳燕. 糖尿病腎病診斷及治療規(guī)范[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2004， 13（5）： 463-465.

【5】鄧覓. 吲哚布芬對維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的預(yù)防效果[J]. 臨床合理用藥雜志， 2024， 17（6）： 77-80.

【6】田玥. 吲哚布芬與低分子肝素鈉預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效比較[J]. 海峽藥學(xué)， 2020， 32（3）： 127-129.

【7】陳益鋒， 張維龍， 張晶晶. 吲哚布芬預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺再狹窄的臨床價值[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2022， 20（34）： 121-124.

【8】王薇， 譚小猛， 王夢秋. 吲哚布芬聯(lián)合紅外線照射在改善血液透析患者凝血狀態(tài)血管內(nèi)皮功能和動靜脈內(nèi)瘺功能中的效果分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2024， 53（2）： 97-101.

【9】蘇彬鳳， 鄭建清. 吲哚布芬預(yù)防PICC置管后深靜脈血栓形成的療效及護(hù)理分析[J]. 中外醫(yī)療， 2019， 38（1）： 151-152， 155.

【10】陳益鋒， 張晶晶， 張維龍. 基于超聲監(jiān)測吲哚布芬對血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺血流量的影響[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2022， 43（18）： 1758-1761.

作者簡介：劉曉冰，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌科疾病的診治。