碎裂QRS波和QT離散度對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

【摘要】目的 探究心電圖碎裂QRS波（fQRS）與QT離散度（QTd）在急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)分析fQRS、QTd的變化，評(píng)估其對(duì)患者預(yù)后的影響，以及預(yù)測(cè)術(shù)后惡性心律失常（MVA）發(fā)生的可能性。方法 回顧性分析百色市人民醫(yī)院2023年3月至2024年3月收治的115例因AMI接受PCI治療的患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后72 h是否發(fā)生MVA將患者分為發(fā)生組（31例，發(fā)生MVA）與未發(fā)生組（84例，未發(fā)生MVA）。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，對(duì)其進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選出AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的影響因素；分析采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估fQRS與QTd對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA發(fā)生的診斷價(jià)值。結(jié)果 與無(wú)MVA組比，MVA組患者年齡較大，心電圖存在fQRS占比及QTd值較高；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心電圖存在fQRS、高水平QTd均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析顯示，fQRS、QTd診斷AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的曲線下面積（AUC）分別為0.705、0.728，均具有較高的診斷價(jià)值（均Plt;0.05）。結(jié)論 心電圖存在fQRS與QTd能夠反映AMI患者的心肌電生理狀態(tài)，且存在fQRS與高水平QTd均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素，臨床可通過(guò)檢測(cè)fQRS、QTd值預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】碎裂QRS波 ; QT離散度 ; 急性心肌梗死 ; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) ; 心律失常

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2025.03.0114.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.03.036

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)迅速打開(kāi)阻塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)，從而挽救患者的生命。盡管PCI在治療AMI方面具有顯著的效果，但術(shù)后部分患者可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA），該疾病的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、受心肌缺血與再灌注損傷、心肌瘢痕與傳導(dǎo)異常均有關(guān)，會(huì)直接威脅患者生命[1]。當(dāng)前臨床多采用心電圖檢測(cè)評(píng)估患者心肌缺血情況、預(yù)測(cè)MVA風(fēng)險(xiǎn)及判斷患者預(yù)后，其中心電圖碎裂QRS波（fQRS）和QT離散度（QTd）是兩項(xiàng)重要的心電圖指標(biāo)，在AMI患者PCI術(shù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值，特別是在預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的心律失常風(fēng)險(xiǎn)方面，fQRS反映了心肌梗死后梗死區(qū)與島狀存活心肌之間的電活動(dòng)異常，其存在與心肌瘢痕的形成、心室除極不均一性等密切相關(guān)[2]，而QTd則能夠間接反映心室肌復(fù)極的不均一性，其也是預(yù)測(cè)心律失常風(fēng)險(xiǎn)的重要參數(shù)[3]?；诖耍狙芯恐饕治鰂QRS、QTd預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析百色市人民醫(yī)院2023年3月至2024年3月收治的115例接受PCI治療的AMI患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后72 h是否發(fā)生MVA將患者分為發(fā)生組（31例，發(fā)生MVA）與未發(fā)生組（84例，未發(fā)生MVA）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生組患者同時(shí)符合《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)基層版》[5]中心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵首次接受PCI治療；⑶經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往存在心、肺復(fù)蘇或心源性休克史；⑵合并肥厚型心肌病、先天性心臟病等其他心臟疾?。虎墙?個(gè)月內(nèi)服用過(guò)索他洛爾、胺碘酮等可能影響fQRS或QTd的藥物。本研究經(jīng)百色市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：LW2024080101）。

1.2 檢測(cè)方法 從醫(yī)院的信息系統(tǒng)收集并整理患者的基本信息、血管病變情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖檢測(cè)結(jié)果等。基本信息包括患者的年齡、性別；血管病變情況包括血管病變支數(shù)（單支病變、多支病變）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括入院24 h內(nèi)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）水平，采集患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心（離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心時(shí)間10 min）取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，型號(hào)：TBA-FX8）檢測(cè)；心電圖指標(biāo)包括fQRS、QTd，采用數(shù)字式心電圖機(jī)（廈門納龍健康科技股份有限公司，型號(hào)：RAGE-12）檢測(cè)。由兩位心電診斷科醫(yī)師合作進(jìn)行心電圖分析，fQRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Q波的偶發(fā)出現(xiàn)，一個(gè)或多個(gè)切跡頓挫存在；或者QRS波呈現(xiàn)三相或多相波形，多相波由S波或R波的切跡或頓挫構(gòu)成，S波切跡常出現(xiàn)于S波底部；QRS波時(shí)限lt;120 ms，同時(shí)未出現(xiàn)不完全或完全束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖形態(tài)[6]。QTd的測(cè)定方法：測(cè)量QT間期，從單個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波開(kāi)始到T波結(jié)束的時(shí)間，當(dāng)有U波出現(xiàn)時(shí)，從T波和U波之間的曲線最低點(diǎn)定為QT間期測(cè)量終點(diǎn)。取心電圖中基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動(dòng)周期進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3組數(shù)據(jù)取平均值，至少測(cè)量8個(gè)導(dǎo)聯(lián)，12導(dǎo)聯(lián)中QT時(shí)限最大的為QTmax，QT間期最短的為QTmin，兩者差值為QTd。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸模型分析AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的影響因素。⑶采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估fQRS與QTd對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析模型評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的影響因素；繪制ROC曲線，分析fQRS與QTd對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的診斷價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的單因素分析 與無(wú)MVA組比，MVA組患者年齡較大，心電圖存在fQRS占比及QTd值較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的多因素Logistic回歸分析 以AMI患者PCI術(shù)后MVA發(fā)生情況為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心電圖存在fQRS、高水平QTd值均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.3 fQRS、QTd對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，fQRS、QTd評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后MVA發(fā)生的曲線下面積分別為0.705、0.728，診斷價(jià)值均較高（均Plt;0.05），見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

目前PCI是臨床常治療AMI的重要方法，能夠顯著減輕患者的癥狀并降低死亡率。然而，在PCI治療后，患者冠狀動(dòng)脈可能會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)局部血栓的形成，并引起血液流動(dòng)的紊亂，這些并發(fā)癥的綜合作用可能導(dǎo)致MVA的發(fā)生，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。MVA的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者生命受到威脅，運(yùn)用能夠及時(shí)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后MVA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具或生物標(biāo)志物，對(duì)于改善患者預(yù)后、制定個(gè)性化防治策略、減少PCI術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。心電圖作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，能夠記錄心臟的電生理活動(dòng)，并通過(guò)心電指標(biāo)，如fQRS、QTd等，對(duì)心功能進(jìn)行定性或定量的描述，有助于在不同時(shí)間點(diǎn)清晰地識(shí)別患者的心臟異常[7]。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)MVA組比，MVA組患者年齡較大，說(shuō)明年齡與MVA發(fā)生存在一定聯(lián)系，但多因素Logistic回歸分析顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張博等[8]研究結(jié)果一致，說(shuō)明年齡會(huì)對(duì)MVA的發(fā)生有影響，但非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)心肌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)老化現(xiàn)象、傳導(dǎo)系統(tǒng)功能逐漸退化，從而與增加MVA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心電圖存在fQRS、高水平QTd值均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為，fQRS指的是QRS波在120 ms以下的窄QRS波，在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)中，QRS波呈現(xiàn)為三相或多相波形，通常是由心肌的去極化異常引起的[9]。fQRS的存在可能意味著心肌電生理的不穩(wěn)定性增加，這種不穩(wěn)定性可能源于梗死區(qū)域內(nèi)的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)阻滯、梗死區(qū)域周圍的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)異常等因素，這些異常因素可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)異常，從而引發(fā)MVA[10]。因此，針對(duì)fQRS波群所反映的潛在心臟問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整生活方式、心理調(diào)適、藥物管理、定期體檢及針對(duì)特定病因的預(yù)防等措施，可以有效降低MVA的風(fēng)險(xiǎn)。QTd是指12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期之間的差值，是心肌復(fù)極離散度不均勻性的指標(biāo)[11]。在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常的情況下，患者心肌細(xì)胞會(huì)遭受缺血性損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的靜息膜電位降低，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位與細(xì)胞脫偶聯(lián)時(shí)相縮短，這些變化會(huì)導(dǎo)致QTd值增大，而QTd值異常升高時(shí)表明心血管系統(tǒng)功能紊亂，MVA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。因此，臨床上可通過(guò)優(yōu)化PCI治療、充分抗血小板治療等措施穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，以預(yù)防AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA。

本研究通過(guò)ROC曲線分析，結(jié)果還顯示，fQRS、QTd評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的AUC分別為0.705、0.728，這進(jìn)一步說(shuō)明fQRS和QTd對(duì)于評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA均具有潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因可能是，fQRS波的出現(xiàn)可能預(yù)示著心肌存在某種程度的損傷或瘢痕，AMI患者由于心肌缺血性損傷，可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)發(fā)生異常，進(jìn)而形成fQRS波群，這種異常電活動(dòng)可能會(huì)增加心肌細(xì)胞的興奮性，從而誘發(fā)MVA；而QTd值的增加則可能反映了心肌復(fù)極過(guò)程的不均一性加劇，增加了心肌細(xì)胞的復(fù)極離散與折返機(jī)制形成的可能性，從而進(jìn)一步增加了MVA的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

綜上，心電圖fQRS與QTd能夠反映患者的心肌電生理狀態(tài)，且存在fQRS、高水平QTd值均為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MVA的危險(xiǎn)因素，且通過(guò)檢測(cè)fQRS、QTd值可有效預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后MVA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

侯瑩， 朱曉晴， 王秀玲， 等. 早期心電圖參數(shù)預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)及不良預(yù)后的價(jià)值[J]. 心腦血管病防治， 2023， 23（8）： 17-21.

劉闊， 段芳， 賈沁潔， 等. 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖的鑒別診斷原理[J]. 中國(guó)心血管雜志， 2024， 29（2）： 188-192.

韓冰潔， 苗婷茹. 心肌梗死患者心電圖QRS波寬度與心肌損傷的相關(guān)性分析[J]. 西藏醫(yī)藥， 2024， 45（2）： 15-17.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J]. 中華心血管病雜志， 2019， 47（10）： 766-783.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)， 曹克將， 等. 室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)基層版[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2022， 31（2）： 77-98.

黃飛燕， 丁曉梅. fQRS波、Tp-e間期及缺血性J波在心肌梗死后室性心律失常中的意義[J].安徽醫(yī)藥， 2014， 18（8）： 1413-

1415.

胡黃， 翁小雁， 楊以勒. 破裂QRS波群、P波及QT離散度聯(lián)合血清NT-proBNP對(duì)急性心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2024， 36（3）： 397-400.

張博， 張莉， 田甜甜， 等. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2024， 16（7）： 863-865.

王賢慧. 碎裂QRS波與QT間期對(duì)急性心肌梗死患者死性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J]. 心血管病防治知識(shí)（學(xué)術(shù)版）， 2024， 14（1）： 14-17.

李秀征， 丁玲巖， 劉艷. 心電圖碎裂QRS波、QT離散度評(píng)估急性心肌梗死患者PCI術(shù)后惡性心律失常發(fā)生的價(jià)值[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2022， 49（19）： 45-48.

隨勝月， 胡曉晴， 郭素華. 動(dòng)態(tài)心電圖在老年冠心病患者PCI術(shù)前后心肌缺血和心律失常診斷中的作用分析[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2020， 4（14）： 219-220.

李永慧， 王小玲， 原文龍， 等. 血清25-羥維生素-D3超敏-C反應(yīng)蛋白及心電圖參數(shù)與ST段抬高型心肌梗死患者介入治療后發(fā)生惡性心律失常的關(guān)系[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2023， 29（2）： 265-270.

范利斌， 范乾暉， 范松， 等. 24 h動(dòng)態(tài)心電圖參數(shù)對(duì)急性心肌梗死患者惡性室性心律失常的診斷價(jià)值[J]. 山東醫(yī)藥， 2023， 63（1）： 65-68.