取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造指端部分缺損的臨床療效觀察

[摘要]目的：觀察取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造指端部分缺損的臨床療效。方法：選取2018年2月-2023年2月筆者醫(yī)院收治的指端部分缺損且進(jìn)行取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造治療的83例（104指）患者作為研究對(duì)象，采用取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造的方法，即利用帶部分足拇趾甲骨質(zhì)的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣來修復(fù)手指的殘缺部分，觀察手術(shù)效果、再造指的外觀與功能、供區(qū)瘢痕及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后優(yōu)71例，良12例。術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者指端外形飽滿、皮膚血液循環(huán)良好，手指屈伸和伸展功能不受限，指甲平整無畸形，感覺功能正常?；颊咂ぐ陜牲c(diǎn)辨別覺范圍5.3～8.2 mm，供區(qū)皮膚均飽滿紅潤(rùn)且行走功能無障礙。出現(xiàn)并發(fā)癥共4例，發(fā)生率為4.82%。結(jié)論：取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造指端部分缺損的臨床療效顯著，能夠改善患者的手指功能和外觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]足拇趾；復(fù)合組織瓣；修飾性再造；指端缺損；臨床療效

[中圖分類號(hào)]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號(hào)]1008-6455（2025）01-0069-04

Clinical Efficacy of Modified Reconstruction of Partial Fingertip Defects with Composite Tissue Flap of Great Toe

LIU Qisheng， YANG Hao， WANG Weiguo

（ Department of Hand and Foot Surgery， Taizhou Fourth People's Hospital， Taizhou 225399， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective" To observe the clinical efficacy of modified reconstruction of partial fingertip defects with composite tissue flap of great toe. Methods" 83 patients with partial fingertip defects （104 fingers） who were treated with modified reconstruction of composite tissue flap of great toe in the author's hospital from February 2018 to February 2023 were enrolled as the research subjects. The repair method of modified reconstruction of composite tissue flap of great toe was used， that is， the fibular composite tissue flap of great toe with partial nail bone of great toe was used to repair the incomplete part of the finger. The surgical effect， appearance and function of the reconstructed finger， scar of donor site and occurrence of postoperative complications were observed. Results" According to the upper limb function evaluation criteria of hand surgery Association of Chinese Medical Association， there were 71 excellent cases and 12 good cases after surgery. The patients were followed up for 6 months after surgery. The appearance of the fingertips was full， the skin blood circulation was good， the flexion and extension functions of the fingers were not limited， the nails were smooth and without deformity， and the sensory function was normal. The two-point discrimination of the flap was 5.3-8.2 mm. The skin of the donor site was full and ruddy， and the walking function was not impaired. There were 4 cases of complications， with an incidence of 4.82%. Conclusion" Modified reconstruction of partial fingertip defects with composite tissue flap of great toe has significant clinical efficacy， and it can improve the finger function and appearance of patients.

Key words： great toe; composite tissue flap; modified reconstruction; fingertip defects; clinical efficacy

指端皮膚、軟組織及骨組織部分缺損是一種常見的外科創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致手部功能受到嚴(yán)重影響，從而對(duì)患者的日常生活和工作能力造成諸多不便[1]。目前，常見的治療方法包括局部皮瓣修復(fù)、游離皮瓣修復(fù)等，但這些方法存在著一定的局限性，如術(shù)后出現(xiàn)指體短縮、感覺功能恢復(fù)不佳、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等，指端也因無骨質(zhì)支撐而影響患者日常拿捏動(dòng)作[2]。取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造是一種新型的修復(fù)方法，其通過利用帶部分足拇趾甲骨質(zhì)的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣來修復(fù)手指的殘缺部分，特點(diǎn)在于能夠提供帶血供的甲床修復(fù)甲床缺損。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，這種兼顧外觀及功能的微創(chuàng)治療方式在臨床上逐漸受到關(guān)注[3]。然而，臨床對(duì)于此治療方法的療效尚缺乏系統(tǒng)的觀察和評(píng)估。2018年2月-2023年2月，筆者科室對(duì)83例指端部分缺損患者采取足拇趾復(fù)合腓側(cè)皮瓣修飾性再造，獲得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：本組共83例患者，其中男54例，女29例，年齡18～58歲，平均（38.16±8.32）歲；損傷原因：砸壓傷36例，切割傷27例，熱壓傷12例，摩擦傷6例，鞭炮傷2例；損傷指端數(shù)：損傷1指69例，損傷兩指9例，損傷三指3例，損傷四指2例，共104指。指端缺損面積8 mm×11 mm～12 mm×23 mm，甲床缺損面積2 mm×9 mm～5 mm×14 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①指端部分缺損且均存在不同程度的甲床缺損，但生發(fā)層完好；②供區(qū)足拇趾完好；③無認(rèn)知障礙且依從性好，配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重心血管疾病或免疫系統(tǒng)疾??；③哺乳或妊娠期女性。本研究已通過倫理審核。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：拇指指端缺損取同側(cè)足拇趾皮瓣，其余4指指端缺損位于橈側(cè)則取對(duì)側(cè)足拇趾皮瓣，其余4指指端缺損位于尺側(cè)則取同側(cè)足拇趾皮瓣。對(duì)以下部位進(jìn)行測(cè)量：①測(cè)量與傷指創(chuàng)緣水平健指的周徑A，除以2后得雙側(cè)拇甲皮瓣基緣切除量；②測(cè)量健指甲褶襞中點(diǎn)繞指腹的周長(zhǎng)B，除以2后得各側(cè)拇甲皮膚瓣甲皺襞中點(diǎn)的水平切面；③測(cè)量健指指甲的寬度C，除以2后為各側(cè)拇甲皮瓣切取的指甲寬度；④測(cè)量健趾甲邊緣至游離緣指端的間距D，即為該皮瓣的長(zhǎng)度。測(cè)量后在相應(yīng)的足拇趾部位進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)缺損的形狀，在足拇趾部位設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣形狀。設(shè)計(jì)的形狀應(yīng)盡可能與缺損部位相匹配，選擇合適的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，以確保皮瓣在移植過程中能順利旋轉(zhuǎn)，并能維持血液供應(yīng)。旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的位置應(yīng)盡量靠近缺損部位，以減少皮瓣的扭曲和張力。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者取仰臥位，根據(jù)患者的年齡和身體狀況選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉的方式。麻醉生效后對(duì)患者指端殘缺的創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和失活組織，清洗干凈后用生理鹽水紗布覆蓋備用。

1.2.3 供區(qū)切?。焊鶕?jù)患者指端缺損的大小和形狀，設(shè)計(jì)并切取相應(yīng)的足拇趾復(fù)合腓側(cè)皮瓣，包括皮膚、軟組織及骨組織。具體操作如下：于指背作S形切口，顯露血管，并以尺側(cè)入路顯露血管，備用。首先在皮瓣的近側(cè)第一、第二跖骨間做S形切口，將皮膚切開，游離趾背靜脈至跖背，然后將與皮瓣不相關(guān)的動(dòng)脈分支結(jié)扎。在第一趾腓側(cè)做切口露出第1趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和神經(jīng)，然后沿著設(shè)計(jì)的切口，在趾尖處切開皮膚和局部甲床，同時(shí)將趾尖的舌狀瓣移至脛側(cè)，將足拇趾甲床整個(gè)揭下，注意不要損傷甲床。根據(jù)設(shè)計(jì)，先在甲床上做一開口，開口深度只需達(dá)到甲床的一半，再用利刃順著甲床的切口，將甲床的表面向甲溝移動(dòng)，并將甲溝切掉，將兩側(cè)的傷口對(duì)齊，再放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，根據(jù)受區(qū)所需動(dòng)、靜脈的長(zhǎng)度切斷趾背靜脈及動(dòng)脈，結(jié)束皮瓣的分離。皮瓣保留有皮膚、軟組織及骨組織，觀察其血液運(yùn)行情況。對(duì)于供區(qū)足拇趾甲床處，將揭下的甲板原位覆蓋，供區(qū)皮瓣根據(jù)切取寬度選擇性修復(fù)，若寬度＜1.5 cm進(jìn)行直接拉攏縫合，若寬度≥1.5 cm需要采用周邊軟組織覆蓋，局部皮膚游離移植，并打包加壓固定。

1.2.4 受區(qū)修復(fù)：將切取的足拇趾復(fù)合組織瓣移植到患指端缺損處，用縫線固定好組織瓣和受區(qū)，保證組織瓣的血液循環(huán)。采用顯微外科技術(shù)，通過皮下通路，將帶蒂部的血管導(dǎo)入到吻合口，縫合甲床及皮瓣處的皮膚，調(diào)整好血管的長(zhǎng)度，再進(jìn)行血管吻合術(shù)。將足拇趾的動(dòng)脈和靜脈與患者指端的相應(yīng)血管進(jìn)行吻合，同時(shí)將拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)與患指神經(jīng)進(jìn)行吻合，以恢復(fù)感覺和運(yùn)動(dòng)功能。用生理鹽水紗布覆蓋移植部位，再用繃帶包扎固定。保持患肢位置和姿勢(shì)，防止移動(dòng)或壓迫。

1.2.5 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后觀察患者手指血液循環(huán)情況，及時(shí)處理血管危象和感染等并發(fā)癥。術(shù)后于門診隨訪3～6個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：觀察術(shù)后手指功能恢復(fù)情況，指端外形、顏色、指甲形狀及功能，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺、供區(qū)情況以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：通過記錄術(shù)后感染、血管危象、感覺障礙及指骨外露等情況評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 皮瓣兩點(diǎn)辨別覺及供區(qū)情況：術(shù)后6個(gè)月，測(cè)量皮瓣兩點(diǎn)辨別覺，并評(píng)估供區(qū)外形及功能。

1.3.3 手指功能恢復(fù)情況：術(shù)后6個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估患者手指功能恢復(fù)情況，該標(biāo)準(zhǔn)主要包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度TAM（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）和工作情況（10分）。其中評(píng)分100～80分為優(yōu)，79～60分為良，59分以下為差。

1.3.4 術(shù)后指端外形及功能[5]：術(shù)后6個(gè)月，評(píng)估患者指端的皮膚完整性、感覺情況、運(yùn)動(dòng)功能及血液循環(huán)情況。其中皮膚完整性為5分制：皮膚缺損嚴(yán)重，需再次進(jìn)行移植修復(fù)為1分；皮膚傷口嚴(yán)重，影響手指功能為2分；有較大傷口或瘢痕，影響美觀為3分；皮膚存在小傷口或瘢痕為2分；皮膚完整無損為1分。感覺情況為4分制：感覺完全喪失為1分；感覺明顯障礙為2分；感覺部分喪失為3分；感覺正常為4分。運(yùn)動(dòng)功能為6分制：收治屈伸和伸展功能完全喪失為1分；明顯障礙為2分；重度受限為3分；中度受限為4分；輕度受限為5分；活動(dòng)自如為6分。血液循環(huán)為3分制：血液循環(huán)差，皮膚蒼白或發(fā)紺為1分；血液循環(huán)一般，皮膚偏紫為2分；血液循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)為3分。

2" 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果：本組83例患者，術(shù)后感染2例，經(jīng)抗感染治療后得到控制；血管危象2例，其中1例血栓形成，經(jīng)取栓、重新吻合后成活，1例血管痙攣，經(jīng)抗痙攣處理后均得到緩解，未出現(xiàn)感覺功能障礙、指骨外露等其他并發(fā)癥情況，并發(fā)癥共4例，發(fā)生率為4.82%。術(shù)后隨訪6個(gè)月，手指功能恢復(fù)情況優(yōu)71例，良12例。所有患者患指屈曲和伸展功能不受限，活動(dòng)自如，指甲平整無畸形?；贾付似つw完整性評(píng)分為（4.41±0.33）分、感覺情況為（3.31±0.51）分、運(yùn)動(dòng)功能為（4.97±0.96）分、血液循環(huán)為（2.15±0.64）分?；颊咂ぐ陜牲c(diǎn)辨別覺5.3～8.2 mm，所有患者供區(qū)皮膚飽滿紅潤(rùn)，無畸形，行走功能無障礙。

2.2 典型病例：某男，47歲，因機(jī)器切割致左手中指、環(huán)指指端皮膚軟組織和甲床部分缺損，指端缺損面積為9 mm×11 mm～10 mm×21 mm，甲床缺損面積為2 mm×10 mm～4 mm×13 mm。徹底清創(chuàng)后，根據(jù)患者指端缺損的大小和形狀，設(shè)計(jì)并切取相應(yīng)的足拇趾復(fù)合腓側(cè)皮瓣和部分趾甲。將切取的皮瓣移植到患指端缺損處，用縫線固定好組織瓣和受區(qū)，采用顯微外科技術(shù)，通過皮下通路，將帶蒂部的血管導(dǎo)入到吻合口，縫合甲床及皮瓣處的皮膚，調(diào)整好血管的長(zhǎng)度，將足拇趾的動(dòng)脈和靜脈與患者指端的相應(yīng)血管進(jìn)行吻合，同時(shí)將拇趾腓側(cè)趾底神經(jīng)與患指神經(jīng)進(jìn)行吻合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，左手中指、環(huán)指指端皮膚飽滿、紅潤(rùn)，手指活動(dòng)自如，指甲平整，外觀滿意度高，足拇趾供區(qū)預(yù)后良好，無畸形。

3" 討論

3.1 指端部分缺損修飾性再造的要求與選擇：指端缺損治療的關(guān)鍵是修復(fù)組織的完整性，促進(jìn)功能和外觀恢復(fù)[6]。當(dāng)指端受到損傷時(shí)，傷害性刺激會(huì)被傳遞到神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦皮層，引發(fā)疼痛感覺，從而限制手指的運(yùn)動(dòng)和功能，影響患者日常生活和工作[7]。而將帶部分拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣移植到指端缺損部位，經(jīng)過一段時(shí)間的生長(zhǎng)和愈合后，受損的神經(jīng)末梢逐漸生長(zhǎng)，缺損部分的組織會(huì)得到有效修復(fù)，炎癥和疼痛也會(huì)逐漸減弱[8]。另外，足背動(dòng)脈在足拇趾上的分支十分豐富，能維持復(fù)合組織瓣的血液供應(yīng)，以確保其活力和功能完整，且腓深神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支在足拇趾神經(jīng)下交織成網(wǎng)，負(fù)責(zé)傳遞感覺和運(yùn)動(dòng)信號(hào)，使得復(fù)合組織瓣不僅具有生命力，更具備了感知和相應(yīng)外界的能力，而足拇趾的組織和血液供應(yīng)以及功能與手指缺損部位相似，因此可以更好地恢復(fù)手指的功能，促進(jìn)指端缺損的恢復(fù)[9-10]。研究結(jié)果顯示，本次術(shù)后隨訪，手指功能恢復(fù)情況優(yōu)71例，良12例，說明取帶部分拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣修復(fù)指端缺損效果好，成功率較高。

3.2 取帶部分拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：本研究中，術(shù)后患者指端外形飽滿、皮膚血液循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)，部分患者皮膚蒼白或發(fā)紺，經(jīng)包扎保溫后，皮膚逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，手指屈伸和伸展功能不受限，活動(dòng)自如，指甲平整無畸形，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為5.3～8.2 mm，供區(qū)皮膚飽滿紅潤(rùn)，無畸形，行走功能無障礙，這說明使用取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造的手術(shù)治療指端部分缺損，能有效恢復(fù)手指功能。足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造的手術(shù)方法主要是通過將足拇趾的皮膚、神經(jīng)、血管等組織轉(zhuǎn)移到手指缺損部位，從而恢復(fù)手指的外形和功能[11]。其優(yōu)點(diǎn)在于：①足拇趾具有豐富的血液供應(yīng)，且與指端組織在結(jié)構(gòu)上具有較高的相似性，能使復(fù)合組織瓣具有較好的抗缺血功能，保證組織瓣的血液供應(yīng)，并且能夠更好地適應(yīng)再造的生理需求[12]；②相較于其他修復(fù)方法，該手術(shù)操作難度較低，且為局部手術(shù)，可以最大限度降低手術(shù)造成的損傷，且術(shù)后恢復(fù)較快，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短恢復(fù)時(shí)間[13]。該術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)，如手術(shù)需要取用部分拇趾趾甲和腓側(cè)復(fù)合組織，會(huì)對(duì)供區(qū)造成一定程度的損傷和疼痛[14]；此外，手術(shù)取用了部分拇趾組織，會(huì)對(duì)拇趾的功能造成一定影響，如拇趾的活動(dòng)度受限或力量減弱等[15]。

3.3 取帶部分拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣修復(fù)手術(shù)的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：①操作過程中需考慮術(shù)后萎縮情況，在切取皮瓣過程中切取大小需比測(cè)量大小大2 mm左右。②設(shè)計(jì)手術(shù)切口時(shí)，在靠近第一趾蹼的下脛腓側(cè)近端，采用三角皮瓣并將其植入拇背部，以避免環(huán)狀瘢痕狹窄。③切取趾甲時(shí)，不能完全依照健指指甲的大小來切取。④若受區(qū)內(nèi)的血運(yùn)狀況不佳，或因其周邊軟組織狀況不佳，無法為其提供血供，可采取并聯(lián)單支供血方法，將受區(qū)一條動(dòng)、靜脈吻合即可；相反，若受區(qū)內(nèi)的血管和軟組織狀況較好，可以行指-趾固有動(dòng)脈吻合的，可以選擇分離的單供皮瓣，這樣可以更方便地切除位于拇趾近端動(dòng)靜脈，以減少供體區(qū)的損傷[16]。⑤在切割斷層甲床時(shí)，應(yīng)盡可能使整個(gè)移植甲床的厚度相同，這樣有利于受區(qū)的甲床的發(fā)育。此外，受區(qū)和供區(qū)的甲板應(yīng)盡量保留，甲床在縫好之后，在上面加一塊甲床，在顯微鏡下進(jìn)行適度的切薄，以防止皮瓣腫脹。這樣有利于甲床的平整生長(zhǎng)，甲床上的傷口用甲板覆蓋能降低傷口流血，降低感染，減輕換藥時(shí)患者的痛苦[17]。本研究中，出現(xiàn)感染2例，經(jīng)抗感染治療后得到控制；出現(xiàn)血管危象2例，其中1例血栓形成經(jīng)取栓、重新吻合后成活，1例血管痙攣經(jīng)術(shù)中抗痙攣處理后均得到緩解，未出現(xiàn)感覺功能障礙、指骨外露等其他并發(fā)癥情況，并發(fā)癥共4例，發(fā)生率為4.82%，說明取帶部分拇趾趾甲的拇趾腓側(cè)復(fù)合組織瓣的修復(fù)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性較高。

綜上，取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造指端部分缺損的臨床療效顯著，能夠有效改善患者的手指功能和外觀，成活率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2024-03-01

本文引用格式：劉啟生，楊豪，王衛(wèi)國.取足拇趾復(fù)合組織瓣修飾性再造指端部分缺損的臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（1）：69-72.