超聲引導下豎脊肌平面阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

乳腺癌屬于女性群體中比較常見的惡性腫瘤，臨床治療通常以手術(shù)為主，但容易引起患者急性疼痛，甚至進展成為術(shù)后慢性疼痛，加重患者負性心理應(yīng)激，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)隨著可視化麻醉技術(shù)的日益完善而逐步得到了推廣。本文采用豎脊肌平面阻滯這一全新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，用于防治乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者60例，均為本院2017年8月-2018年8月收治的乳腺癌患者，將其隨機分為兩組，各30例。研究組：年齡36～57歲，平均(46.7±8.8)歲；發(fā)病時間：10 d～2個月，平均1.5個月。常規(guī)組：年齡35～58歲，平均(46.6±8.9)歲；發(fā)病時間：9 d～3個月，平均1.6個月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)。研究組：超聲引導下進行豎脊肌平面阻滯麻醉和自控靜脈鎮(zhèn)痛，即：患者保持側(cè)臥，超聲定位，用高頻線陣探頭探查患者第4胸椎棘突，外移探頭約2 cm到第5胸椎橫突，由上至下探查斜方肌、菱形肌、第5胸椎橫突，平面進針注入羅哌卡因(0.5%、30 ml)至第5胸椎橫突骨質(zhì)，20 min后對阻滯平面進行冰塊法檢測。麻醉誘導：0.05 mg/kg咪達唑侖+0.2 mg/kg依托咪酯+0.3 μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg阿曲庫銨，為患者機械通氣，12次/min，8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mmHg。持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，丙泊酚靶控輸注(TCI)，血漿靶水平1～4 pg/ml，電腦雙憑指數(shù)維持40～50，瑞芬太TCI，以患者心率、血壓予以合理調(diào)整；間斷靜注阿曲庫銨放松肌肉。結(jié)束縫皮后，停止瑞芬太尼。丙泊酚TCI，將患者送到麻醉恢復(fù)室觀察。術(shù)后與PCIA鎮(zhèn)痛泵連接，200 mg氟比洛芬酯+1 μg/kg舒芬太尼+10 mg托烷司瓊，用氯化鈉稀釋到100 ml，負荷量為2 ml，背景量為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛單次用量2 ml，時間控制為15 min。術(shù)后患者若是疼痛，可單次用50 mg氟比洛芬酯。常規(guī)組：行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，方法同研究組。

1.3觀察指標 用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估患者咳嗽時、靜息時各時間點的疼痛程度，總分0～10分，評分越高疼痛程度越重。

2 結(jié)果

研究組各時刻VAS評分均低于常規(guī)組(t=3.04～11.43，P<0.01)。見表1。

表1 兩組不同時刻的VAS評分對比分)

3 討論

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛要求安全性高、效果確切，患者滿意。術(shù)后鎮(zhèn)痛依然側(cè)重于多模式鎮(zhèn)痛策略，指的是不同鎮(zhèn)痛藥物或不同鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，通過多種機制達到更好的鎮(zhèn)痛效果。乳腺癌改良根治術(shù)后，患者要面臨著不同程度的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛除了常用止痛藥之外，還有區(qū)域阻滯局部鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外阻滯在臨床中比較常用，但存在較高的穿刺風險，同時對凝血功能也具有較高的要求。胸椎旁阻滯是臨床用于乳房術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛的“金標準”，但是阻滯交感神經(jīng)有可能會引起低血壓，另外，胸椎旁阻滯也存在一定的失敗率。單節(jié)段阻滯失敗會影響阻滯效果，穿刺風險過大會引起神經(jīng)損傷以及氣胸。近年來，臨床一直在致力于尋找更好、更高效、更安全的鎮(zhèn)痛方法。

豎脊肌平面阻滯是一種全新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，藥物通過肋間外肌、肋間內(nèi)肌，并經(jīng)過腹側(cè)枝的初始位置、肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支，使麻藥作用于腹側(cè)支初始位置、胸脊神經(jīng)背側(cè)支而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、止痛作用[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者無論是在靜息狀態(tài)下，還是在咳嗽狀態(tài)下，在各時刻的VAS評分均低于常規(guī)組。提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯能夠有效幫助患者有效鎮(zhèn)痛，相較于單一自控靜脈鎮(zhèn)痛而言，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。這是因為超聲定位準確，容易識別豎脊肌和下橫突的超聲圖像，特別適合初學者，而且橫突上并沒有重要的神經(jīng)、血管、其他重要組織器官的分布，故而豎脊肌平面阻滯成功率較高，亦不會引起嚴重的神經(jīng)損傷、血腫和氣胸[3]。

總之，針對胸椎旁神經(jīng)阻滯風險較高的患者而言，豎脊肌平面阻滯作為一個可選擇的有效的區(qū)域阻滯技術(shù)值得臨床推廣。