房顫患者不可忽視抗凝治療

正確認(rèn)識(shí)房顫

在正常的心律狀態(tài)下，心臟的電信號(hào)從心房開始，經(jīng)過房室結(jié)傳導(dǎo)到心室，確保心臟有條不紊地收縮和舒張。這種協(xié)調(diào)的電活動(dòng)使得心臟能夠有效地泵送血液，確保氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠順利輸送到全身各個(gè)組織和器官。然而，當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，心房?jī)?nèi)的電活動(dòng)變得紊亂，心房無法有效地收縮。心房快速而不規(guī)則的電活動(dòng)使得心室的收縮也變得不規(guī)律，心臟的泵血功能受到顯著影響，血液流動(dòng)減緩，可能導(dǎo)致血栓形成，增加中風(fēng)和其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，房顫患者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，大約是正常人群的5～7倍。尤其對(duì)于高齡患者和已有中風(fēng)史的患者，發(fā)生中風(fēng)的概率更高。生活方式和健康狀況同樣會(huì)影響房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，糖尿病和高血壓的患者，合并房顫時(shí)，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。因此，及時(shí)診治房顫、進(jìn)行有效的抗凝治療，不僅能降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還能顯著減少中風(fēng)的發(fā)生，有助于維護(hù)患者的健康和提高生活質(zhì)量。

抗凝治療有嚴(yán)格適應(yīng)癥

目前，常用的抗凝藥物可分為傳統(tǒng)抗凝藥（如華法林）和新型口服抗凝藥（NOACs）。華法林是一種經(jīng)典的抗凝藥物，已有幾十年的使用歷史。它主要是通過抑制維生素K的作用，降低體內(nèi)幾種凝血因子，特別是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，進(jìn)而使血液不那么容易凝固。與華法林不同，NOACs的作用機(jī)制更加直接。以達(dá)比加群和利伐沙班為例，它們直接靶向某些特定的凝血因子，其中達(dá)比加群可直接抑制凝血酶的活性，利伐沙班則是直接抑制凝血因子Xa。這種直接作用的特點(diǎn)讓NOACs在臨床使用中更為方便。

對(duì)于房顫患者，評(píng)估中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，CHADS-VASc評(píng)分就是一個(gè)有用的工具。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)考慮了多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括心衰、高血壓、年齡、糖尿病、既往中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。每個(gè)因素都給予不同的評(píng)分，最終的總評(píng)分幫助醫(yī)生判斷患者是否需要進(jìn)行抗凝治療。通常，得分在2分以上的患者就應(yīng)該開始抗凝。這種方法能夠有效地識(shí)別出那些高風(fēng)險(xiǎn)患者，確保他們得到及時(shí)的治療，以降低中風(fēng)的發(fā)生率。

在實(shí)際應(yīng)用中，抗凝藥物的選擇涉及多個(gè)因素。首先，要考慮患者的年齡。年長(zhǎng)患者在用藥時(shí)需要特別小心，因?yàn)樗麄兊拇x能力可能會(huì)下降，抗凝藥物的劑量需要調(diào)整。

其次，腎功能的評(píng)估非常重要。許多抗凝藥物都會(huì)通過腎臟排泄，如果患者有腎功能不全，可能會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)累積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)候，醫(yī)生可能會(huì)選擇更容易監(jiān)測(cè)的藥物或調(diào)整劑量。例如，華法林作為一種傳統(tǒng)抗凝藥物，雖然有效，但其劑量調(diào)整較為復(fù)雜，需定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。對(duì)于老年患者來說，使用華法林時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。使用新型口服抗凝藥如阿哌沙班和達(dá)比加群時(shí)，醫(yī)生需要注意患者的腎小管濾過率（eGFR）。若患者的腎功能較差，可能需要選擇那些對(duì)腎臟影響較小的藥物，或在使用新型口服抗凝藥時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整。特別是在絕對(duì)腎功能較差的情況下，可能會(huì)傾向于使用傳統(tǒng)的抗凝藥物。

針對(duì)不同患者的病情，抗凝藥的選擇也應(yīng)因人而異。例如，對(duì)于有腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，新型抗凝藥物如利伐沙班和達(dá)比加群可能更為適合。這些藥物具有快速起效、可口服且無需頻繁監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，便于患者的日常管理。然而，對(duì)于歷史上有嚴(yán)重出血事件的患者，還是建議使用華法林，盡管該藥物的監(jiān)測(cè)和調(diào)整更加繁瑣，但醫(yī)生可以通過頻繁的監(jiān)測(cè)來幫助確保安全性。

合并用藥情況也會(huì)影響抗凝藥物的選擇。部分藥物可能會(huì)與抗凝藥物相互作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，醫(yī)生會(huì)優(yōu)先考慮低風(fēng)險(xiǎn)的選擇，確保治療的有效性而不引發(fā)嚴(yán)重的副作用。

此外，患者的整體健康狀況也需要考慮。例如，若患者有其他并存疾病，如肝病或胃腸道疾病，可能會(huì)影響到他們對(duì)于抗凝治療的耐受程度。生活方式也是一個(gè)重要因素，像是飲酒、吸煙，以及飲食習(xí)慣等，都可能影響藥物的療效。因此，在制定抗凝治療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)進(jìn)行全面評(píng)估，確保選擇合適的抗凝藥物，個(gè)體化用藥，力求實(shí)現(xiàn)安全有效的治療目標(biāo)。

抗凝治療有潛在風(fēng)險(xiǎn)

抗凝治療雖然能夠顯著降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，但不可避免地伴隨著出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。出血并不局限于手術(shù)或外傷后，在日常生活中，服用抗凝藥物的患者也可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血。比如，胃腸道出血、腦出血或其他部位的出血都可能發(fā)生。出血的程度由輕微的瘀血到危及生命的重大出血都有可能，這會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響。因此，醫(yī)生會(huì)評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)以及抗凝治療的必要性，并可能需要調(diào)整藥物劑量或更換藥物。

HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)提供了一個(gè)評(píng)估工具，幫助醫(yī)生了解患者在抗凝治療過程中可能面臨的出血風(fēng)險(xiǎn)。HAS-BLED評(píng)分考慮的一些因素包括高血壓、腎功能、肝功能障礙、既往出血史，以及藥物交互作用等。得分較高的患者可能面臨更大的出血風(fēng)險(xiǎn)，這就要求醫(yī)生在制定治療方案時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。有時(shí)候，雖然患者需要抗凝治療，但由于出血風(fēng)險(xiǎn)過高，醫(yī)生需要權(quán)衡利弊，考慮其他非藥物的預(yù)防措施。

抗凝藥物需要科學(xué)使用與管理

使用抗凝藥物就像置身蹺蹺板，一端是出血風(fēng)險(xiǎn)，一端是血栓隱患，只有找準(zhǔn)平衡點(diǎn)，才能穩(wěn)護(hù)健康。因此在用藥過程中，一定要重視患者的抗凝治療教育和隨訪監(jiān)測(cè)。

1.患者的抗凝治療教育

遵循醫(yī)囑的重要性：患者應(yīng)當(dāng)確保按時(shí)服藥，絕對(duì)不要隨意增減藥物劑量或停止用藥。即使在感覺良好的時(shí)候，也不應(yīng)該自行斷藥或改變用藥方式。遵循醫(yī)囑能夠有效保持抗凝藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定濃度，從而達(dá)到預(yù)期的防止血栓形成的效果，降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

生活方式的調(diào)整與飲食注意事項(xiàng)：在服用抗凝藥物的過程中，調(diào)整生活方式尤為重要。比如，要避免大量攝入富含維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、芥藍(lán)等，以免使抗凝治療效果減弱。了解如何平衡維生素K的攝入非常重要，患者不需要完全避免維生素K的食物，而是應(yīng)該保持?jǐn)z入量的穩(wěn)定。生活方式的調(diào)整包括戒煙、適量飲酒以及保持適量的體育鍛煉。吸煙和過量飲酒不僅會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響，也可能干擾抗凝藥物的作用。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)房顫患者有好處，但要注意避免可能導(dǎo)致外傷的劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.治療中的監(jiān)測(cè)與隨訪

無論是使用華法林還是新型口服抗凝藥，患者在抗凝治療期間都需要定期進(jìn)行檢查。對(duì)于華法林使用者，醫(yī)生通常會(huì)建議定期進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的檢測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率可能會(huì)因患者的病情穩(wěn)定程度而有所不同，一旦達(dá)到穩(wěn)定的藥物效果，檢查頻率可以適當(dāng)減少。如果患者的INR值顯示過低，提示抗凝效果不足，可能需要增加華法林的劑量；而如果INR值過高，則需要減量，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

新型口服抗凝藥雖然不需要像華法林一樣頻繁檢查，但定期隨診依然重要，特別是在腎功能出現(xiàn)變化時(shí)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行必要的生化檢查和病史評(píng)估，以了解藥物在患者體內(nèi)的代謝情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

患者在出現(xiàn)其他健康問題，如感染、手術(shù)、門診治療的新藥物等，都可能影響抗凝藥物的效果。因此，每次就醫(yī)時(shí)，患者應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生所用的所有藥物及其劑量，確保治療方案的妥當(dāng)性。定期跟進(jìn)和良好的溝通能幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并做出調(diào)整，從而最大程度地保障患者的安全。