“露天隧道法”經(jīng)尿道前列腺超脈沖光纖銩激光剜除術(shù)與鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床效果比較

Comparison of the clinical efficacy of super pulse thulium laser enucleation of the prostate with “open tunnel” and holmium laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia

XU Jidong，JIANG Ning，LI Jian，CAI Zhikang，LYU Jianwei，HU Chuanyi，ZHENG Jingcun，CAI Zhonglin，CHEN Huiying，GU Yan，WANG Yuning，YAN Jiasheng，WANG Zhong

［Department of Urology，Shanghai Pudong Gongli Hospital （Gongli Hospital of Naval Medical University），Shanghai 200135，China］

ABSTRACT：Objective To compare the clinical efficacy of super pulse thulium laser enucleation of the prostate （SPThuLEP） with “open tunnel” and transurethral holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH），in order to provide reference for the treatment options of BPH.Methods The clinical data of 112 BPH patients treated in our hospital during Jan.2023 and Jul.2023 were retrospectively analyzed，including 65 treated with SPThuLEP with “open tunnel” and 57 with HoLEP.The operation time，postoperative hemoglobin decrease，postoperative bladder irrigation，catheter indwelling time，hospitalization time and complications were compared between the two groups.The changes of maximum urine flow rate （Qmax），international prostate symptom score （IPSS），quality of life score （QoL），postvoid residual （PVR） and prostate-specific antigen （PSA） were compared between the two groups before operation and one month after operation.Results All operations were successful without conversion to open or transurethral plasmakinetic resection.The postoperative decrease of hemoglobin in SPThuLEP group was lower than that in HoLEP group [（13.12±6.72） g/L vs. （21.02±6.51） g/L]，with statistical difference （Plt;0.05）.There were no significant differences in the operation time [（63.35±15.73） min vs.（61.02±17.55） min]，postoperative bladder irrigation time [（1.07±0.45） d vs. （1.06±0.36） d]，catheter indwelling time [（2.98±0.56） d vs. （3.01±0.63） d] and hospitalization time [（3.63±0.61） d vs.（3.79±0.76） d] between the two groups （Pgt;0.05）.No blood transfusion，secondary bleeding or unplanned hospitalization occurred，and there were no serious complications such as transurethral electroresection syndrome （TURS），urethral stricture and urinary incontinence.One month after operation，the Qmax，IPSS，QoL，PVR and PSA of the two groups were significantly improved compared with those before operation （Plt;0.05），but with no statistical difference between the two groups （Pgt;0.05）.Conclusion SPThuLEP with “open tunnel” has comparable efficacy as HoLEP in the treatment of BPH.With advantages of small amount of bleeding and high safety，this minimally invasive technique can be widely popularized in clinical practice.

KEY WORDS：super pulse thulium laser; holmium laser; benign prostatic hyperplasia; enucleation of the prostate;HYPERLINK\"http：//211.136.105.155/s/net/cnki/kns/G.https/kcms/detail/knetsearch.aspx？dbcode=CJFDamp;sfield=kwamp;skey=photovaporization%20of%20the%20prostateamp;code=amp;uid=WEEvREcwSlJHSldSdmVqelcxVTI2Nk8zQ0VRWnZzQWJlYk0xbjBMTGM3WT0=$9A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw！！\"＼t\"/Users/mrx/Documentsx/_blank\" “open tunnel method”

摘要：目的 對比“露天隧道法”經(jīng)尿道前列腺超脈沖光纖銩激光剜除術(shù)（SPThuLEP）與經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）治療良性前列腺增生（BPH）的臨床效果，以期為BPH治療方案的選擇提供參考。方法 回顧性分析2023年1—7月于上海市浦東新區(qū)

公利醫(yī)院接受經(jīng)尿道激光手術(shù)治療的112例BPH患者的臨床資料，其中65例采用“露天隧道法”SPThuLEP治療 （SPThuLEP組），57例采用HoLEP治療（HoLEP組）。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）、膀胱殘余尿量（PVR）、前列腺特異性抗原（PSA）水平。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放或經(jīng)尿道等離子電切術(shù)。SPThuLEP組患者術(shù)后血紅蛋白下降量低于HoLEP組[（13.12±6.72）g/L vs.（21.02±6.51）g/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。SPThuLEP組和HoLEP組患者的平均手術(shù)時間[（63.35±15.73）min vs.（61.02±17.55）min]、術(shù)后膀胱沖洗時間[（1.07±0.45）d vs.（1.06±0.36）d]、留置導(dǎo)尿管時間[（2.98±0.56）d vs.（3.01±0.63）d]及住院時間[（3.63±0.61）d vs.（3.79±0.76）d]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。所有患者均未輸血，均無二次出血、非計劃二次住院、電切綜合征（TURS）、尿道狹窄、尿失禁等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1個月兩組患者的Qmax、IPSS、QoL、PVR及PSA水平均較術(shù)前明顯改善（Plt;0.05），但兩組間上述指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 采用“露天隧道法”SPThuLEP治療BPH的臨床療效與HoLEP相當，但該微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后出血量更少且安全性高，值得在臨床廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：超脈沖光纖銩激光；鈥激光；良性前列腺增生；剜除術(shù)；“露天隧道法”

中圖分類號：R692"" 文獻標志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2025.01.007

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科常見疾病，男性50歲以上的發(fā)病率gt;50%，80歲以上高達83%^[1]，部分BPH患者因藥物療效欠佳或存在并發(fā)癥需行外科治療^[2]。BPH的外科治療方向逐漸向創(chuàng)傷更小、出血更少、手術(shù)時間更短、術(shù)后恢復(fù)更快、臨床效果更好以及術(shù)者體驗更好的方向轉(zhuǎn)變^[3]。超脈沖光纖銩激光波長1940 nm，具有高效汽化、精準切割、熱損傷淺、止血效果好等優(yōu)勢^[4]。

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科（后文統(tǒng)稱“本中心”）在國內(nèi)率先開展經(jīng)尿道前列腺超脈沖光纖銩激光剜除術(shù)（super pulse thulium laser enucleation of the prostate，SPThuLEP）并總結(jié)出“露天隧道法”，該方法的特點是在前列腺中葉下方沿前列腺外科包膜平面向膀胱頸推進，在推進至接近膀胱頸口時將前列腺中葉劈開形成“露天隧道”，確定剜除“起點”與“終點”，可有效避免損傷膀胱頸口及穿透6點外科包膜至膀胱后方等并發(fā)癥，現(xiàn)將該術(shù)式的初步臨床使用經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2023年1—7月本中心接受經(jīng)尿道激光手術(shù)治療的112例BPH患者的臨床資料。其中65例患者采用SPThuLEP治療（SPThuLEP組），57例患者采用經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）治療（HoLEP組）。SPThuLEP組和HoLEP組患者的年齡[（75.2±8.2）歲vs.（72.2±8.7）歲]、前列腺體積[（74.25±19.75）mL vs.（70.35±20.14）mL]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

納入標準：符合BPH手術(shù)適應(yīng)證；前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）gt;4 ng/mL；行前列腺磁共振成像檢查和/或前列腺穿刺活檢排除前列腺癌；前列腺體積gt;30 mL，適合行剜除手術(shù)方式；采用SPThuLEP或HoLEP治療；具有完善的術(shù)前診斷資料和術(shù)后隨訪資料。排除尿道狹窄、膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌收縮無力等疾病的患者。術(shù)前同患者及家屬充分溝通并簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會審批通過，倫審批件號：［2023］技審第（12）號。

1.2 手術(shù)方法 SPThuLEP組：患者取截石位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。設(shè)置超脈沖光纖銩激光系統(tǒng)治療參數(shù)，左腳踏輸出汽化切割功率50 W，右腳踏止血功率30 W。F26外鞘操作手件直視下進入尿道，依次檢查尿道、尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸、雙側(cè)輸尿管口、膀胱各側(cè)壁。第一步——標記平面：首先以30 W止血功率于精阜近端及精阜兩側(cè)打開尿道黏膜進行標記，防止操作平面過遠損傷尿道外括約肌（圖1A、B）。第二步——“開辟隧道”：基于50 W汽化切割功率的超脈沖爆破作用采用非接觸方式在精阜近端及兩側(cè)尋找外科包膜，將此作為前列腺逆行剜除的起始部位，即確定剜除的“起點”（圖1C）。將膀胱頸部位作為剜除的終止部位，即剜除的“終點”。將包膜平面擴大至4點到8點方向，由精阜平面逆行向膀胱頸方向開辟6點方向前進，形成中葉下方“隧道”，當“隧道”開辟至6點包膜進膀胱頸處時，包膜抬升明顯。為避免包膜穿孔及鏡鞘撬剝角度過大引起尿道外括約肌損傷，退鏡后進入尿道，在膀胱頸口5點到7點方向最低處采用接觸方式縱行切開腺體，直至與隧道匯合，將隧道開窗成“露天隧道”，使膀胱頸口平面與精阜平面連通，完成隧道“起點”到“終點”的貫通（圖1D）。再反轉(zhuǎn)鏡頭，在12點方向由膀胱頸口平面接觸式汽化切開前列腺前葉腺體至精阜平面標記處形成12點方向“露天隧道”（圖1E），深度接近“包膜”，并逐漸擴大該“隧道”至10點到2點方向。第三步——剜除腺體：沿6點“隧道”向12點“隧道”方向和/或沿12點“隧道”向6點“隧道”方向靠近外科包膜平面由精阜近端向膀胱頸方向剜除前列腺右側(cè)葉，即將兩“隧道”連接為同一平面，在膀胱頸口離斷膀胱黏膜后將前列腺右側(cè)葉推入膀胱；同法剜除前列腺左側(cè)葉（圖1F、G）。第四步——修整止血：用止血功率修整膀胱頸口、前列腺尖部保留黏膜及欠平整創(chuàng)面，汽化包膜上的孤立結(jié)節(jié)并止血，關(guān)閉進水，檢查殘留血管斷端，徹底止血。第五步——粉碎組織：更換組織粉碎器，采用倒吸方式將推入膀胱的腺體粉碎取出（圖1H），再次確認無明顯活動性出血后保持膀胱充盈狀態(tài)退鏡觀察排尿情況。留置F22三腔導(dǎo)尿管接膀胱沖洗液，術(shù)畢，標本送病理檢查。

HoLEP組：體位、麻醉方式、操作手件、進鏡觀察過程同SPThuLEP組，設(shè)置功率80 W，采用經(jīng)典的“隧道法”將增生的前列腺分兩葉/三葉剜除并推入膀胱，術(shù)中創(chuàng)面凝閉止血。利用粉碎器將剜除后的組織粉碎并吸出，留置導(dǎo)尿管并進行膀胱沖洗，術(shù)畢，標本送病理檢查。

1.3 分析指標 主要指標：兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降量（術(shù)前與術(shù)后的血紅蛋白量的差值）。次要指標：術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間及住院時間，術(shù)前及術(shù)后1個月最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、膀胱殘余尿量（postvoid residual urine of bladder，PVR）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life score，QoL）及PSA的變化。安全性指標：患者術(shù)中及術(shù)后輸血、二次出血、再住院、尿路感染、電切綜合征（transurethral electroresection syndrome，TURS）、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ^２檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPThuLEP組與HoLEP組BPH患者的圍術(shù)期指標與并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放或經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP），術(shù)后病理均提示BPH。SPThuLEP組患者的術(shù)后血紅蛋白下降量低于HoLEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表1）。在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組患者均未輸血，無二次出血、非計劃二次住院、TURS、尿道狹窄、尿失禁等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 SPThuLEP組與HoLEP組BPH患者術(shù)前及術(shù)后1個月Qmax、IPSS、QoL、PVR及PSA水平比較 術(shù)后1個月兩組患者的Qmax、IPSS、QoL、PVR及PSA水平均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月上述指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表2）。

3 討 論

隨著激光設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)已被譽為BPH外科治療新的“白金標準”^[5]。經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)（thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP）治療BPH后患者的臨床癥狀改善情況與TURP相似，并且銩激光憑借優(yōu)良的止血特性，可以縮短手術(shù)時間及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間，減少術(shù)中出血量^[6]。但因經(jīng)典銩激光為連續(xù)波輸出模式，組織汽化后焦痂層較厚，碳化明顯，前列腺外科包膜平面顯露不清，對剜除產(chǎn)生一定影響，學(xué)習(xí)曲線較長^[7]。而超脈沖光纖銩激光波長

1940 nm，水吸收系數(shù)為129.85，是鈥激光的4.3倍、固體銩激光的2倍，且具有超低的脈沖能量、超長的單脈沖時間、超高的脈沖頻率，使其不但可汽化切割軟組織，還可處理膀胱結(jié)石，特別適用于BPH合并膀胱結(jié)石的患者^[8]。此外，超脈沖光纖銩激光組織穿透深度僅0.1 mm，具有切割精準、熱損傷淺的特點，而且不易損傷包膜下深層組織，提高了手術(shù)安全性^[9]。同時，超脈沖光纖銩激光采用雙腳踏設(shè)置，兼顧了脈沖波的傘狀止血和連續(xù)波的點狀止血，并可根據(jù)術(shù)中情況隨時切換，極大提高了手術(shù)效率^[10]。

本中心改良的“露天隧道法”SPThuLEP技術(shù)將超脈沖銩激光汽化及爆破的特點與剜除手法結(jié)合，可適用于任何大小體積BPH的治療。本研究中，兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（63.35±15.73） min vs.（61.02±17.55）min，Pgt;0.05]，可見超脈沖銩激光雖爆破效果略遜于大功率鈥激光，但兩組手術(shù)時間相當，主要原因為超脈沖銩激光術(shù)中僅需沿包膜層面汽化部分前列腺組織，將大部分組織推入膀胱粉碎處理，汽化與剜除同時進行，止血時間及手術(shù)時間均較短；且在前列腺包膜層面汽化不易形成碳化焦痂，使解剖結(jié)構(gòu)同HoLEP一樣清晰，進一步提高了手術(shù)效率。筆者親身體會，在有良好的前列腺剜除操作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過約10例的學(xué)習(xí)曲線后可大幅縮短手術(shù)時間。并發(fā)癥方面兩組相近，超脈沖光纖銩激光止血效果突出，術(shù)中出血少，降低了TURS、輸血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)的安全性較高，縮短了術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間及住院時間?；谝陨现T多優(yōu)勢，推測其或可適用于部分高危、高齡的BPH患者。

在應(yīng)用SPThuLEP進行手術(shù)操作過程中仍有一些操作技巧需要掌握。根據(jù)本中心的臨床實踐，得到以下初步體會：①在學(xué)習(xí)階段第一步標記平面可相對保守，雖然該平面未必是最終剜除的平面，有二次離斷尿道黏膜可能，但其可為術(shù)者操作提供參考，避免熱損傷括約肌；同時，尿道及其下方平滑肌離斷后可起到減張作用，降低后續(xù)剜除腺體時發(fā)生機械性損傷括約肌的風(fēng)險。②6點和12點方向“露天隧道”開辟盡量寬大，有利于二者匯合并提供方向指引，同時汽化一部分組織，減少粉碎組織時間。③逆行切除腺體時可用鏡鞘輕頂腺體組織，保持張力，利用脈沖波的爆破作用將外科包膜平面暴露并推進。如遇結(jié)節(jié)干擾或錯層可直接汽化，保持清晰的剜除平面。④=4＼*GB3＼*MERGEFORMAT在剜除腺體時采用勻速非接觸掃射，利用傘狀止血可封閉絕大多數(shù)血管，對于較難控制的出血可采用右腳踏的低功率連續(xù)波點狀止血。⑤=5＼*GB3＼*MERGEFORMAT在修整創(chuàng)面時，盡量將包膜平面?zhèn)€別孤立結(jié)節(jié)汽化或剜除，避免復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，采用“露天隧道法”SPThuLEP治療BPH具有包膜層面清晰、手術(shù)時間短、切割精準、術(shù)中及術(shù)后出血量少且安全性高的優(yōu)點，是一種可在臨床推廣的微創(chuàng)技術(shù)。但本研究樣本量相對較少，且多為前列腺中度增生患者，還需進一步開展前瞻性、大樣本量、多中心的研究來驗證。

參考文獻：

［1］ 溫機靈，楊國勝，馬文明，等.經(jīng)尿道激光操作架直視推撥法前列腺銩激光整體剜除術(shù)的初步應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2022，43（4）：266-271.

[2] 徐冀東，姜寧，胡傳義，等.“六步法”大功率側(cè)出綠激光經(jīng)尿道前列腺解剖性汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生的初步療效[J].中華泌尿外科雜志，2021，42（3）：197-202.

[3] DOIZI S.Lasers for benign prostatic hyperplasia （hybrid，blue diode，TFL，Moses）.Which one to choose？[J].Curr Opin Urol，2022，32（4）：438-442.

[4] BOZZINI G，BERTI L，MALTAGLIATI M，et al.Thulium：YAG vs. continuous-wave thulium fiber laser enucleation of the prostate：do potential advantages of thulium fiber lasers translate into relevant clinical differences[J].World J Urol，2023，41（1）：143-150.

[5] 夏術(shù)階，崔迪.前列腺增生及其術(shù)后相關(guān)問題的激光治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103（18）：1373-1375.

[6] 史有為，王勇，曹天予，等.經(jīng)尿道前列腺銩激光剜切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺銩激光解剖性剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效和安全性比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103（30）：2297-2301.

[7] 左超，楊昆霖，李志存，等.“雙溝雙環(huán)法”經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)單一術(shù)者學(xué)習(xí)曲線分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103：（20）：1563-1567.

[8] PERSICO F，SAITA A，PESCHECHERA R，et al.New super-pulse thulium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia and bladder stones：our first experience[J].Centeur J Urol，2021，74（1）：139.

[9] 王勁夫，逄城，袁園，等.超脈沖光纖銩激光在前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用及初步經(jīng)驗[J].臨床泌尿外科雜志，2023，38（5）：338-341，346.

[10] 劉成，邵怡，夏磊，等.超脈沖光纖銩激光碎石術(shù)腔內(nèi)治療泌尿系結(jié)石的有效性和安全性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2023，103（30）：2302-2306.

（編輯 閆玉梅）