TNM分期、Clark分級及垂體同源框1、小凹蛋白-1表達情況對皮膚惡性黑色素瘤患者術后復發(fā)的預測價值

【摘要】目的 分析TNM分期、Clark分級、垂體同源框1（PITX1）表達情況、小凹蛋白-1（Caveolin-1）表達情況對皮膚惡性黑色素瘤（CMM）患者術后復發(fā)的預測價值，為臨床診療提供參考。方法 選取2022年5月至2023年5月重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）收治的112例CMM患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據術后1年復發(fā)情況，將患者分為未復發(fā)組（78例）和復發(fā)組（34例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析TNM分期、Clark分級及PITX1、Caveolin-1對CMM患者術后復發(fā)的預測價值。結果 兩組患者年齡、BMI、最大腫瘤直徑、性別、病變位置、病變類型比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。復發(fā)組患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、發(fā)生潰瘍、PITX1表達陰性、Caveolin-1表達陰性占比均高于未復發(fā)組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達陰性、Caveolin-1表達陰性均為影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析結果顯示：TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯合預測CMM患者術后復發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.922，特異度為0.885%，敏感度為0.794%，均高于各項單一預測（均Plt;0.05）。結論 TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達陰性、Caveolin-1表達陰性均為影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素，TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯合預測CMM患者術后復發(fā)的價值較高，值得臨床參考。

【關鍵詞】NM分期；Clark分級；垂體同源框1；小凹蛋白-1；皮膚惡性黑色素瘤；預測價值

【中圖分類號】R739.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.02.0115.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.036

皮膚惡性黑色素瘤（cutaneous malignant melanoma， CMM）是一種由黑色素細胞產生的惡性腫瘤，具有惡性程度高、侵襲能力強等特點，其發(fā)病與紫外線照射、遺傳因素、痣惡變等多種因素有關[1]。 CMM的形態(tài)多樣，多為顏色不均勻、邊界不規(guī)則的深色斑，直徑gt;6 mm，可發(fā)生于身體的任何部位，尤其是易受到陽光照射的部位，如頭頸部、四肢等。目前，手術切除是治療CMM的常規(guī)手段，該方法能精準去除病灶，在一定程度上遏制癌細胞向其他部位擴散[2]。然而，在臨床實踐中，部分患者術后存在復發(fā)情況，嚴重危及患者生命健康。因此，深入探尋影響CMM患者術后復發(fā)的因素，采取針對性的干預措施，對改善CMM患者預后、降低復發(fā)風險極為關鍵。TNM分期系統是目前國際上最通用的腫瘤分期系統，用于評估腫瘤的范圍和嚴重程度，涉及腫瘤本身的大小、位置，局部淋巴結是否受累及是否出現遠處轉移的情況，從而對腫瘤進行較為全面、系統的分期[3]。 Clark分級是一種用于評估皮膚黑色素瘤浸潤深度的分級系統，根據黑色素瘤細胞在皮膚組織中的浸潤層次劃分等級[4]。垂體同源框1（PITX1）是一種轉錄因子，可影響細胞增殖及分化，張衛(wèi)東等[5]研究結果顯示，上調PITX1表達水平與肺腺癌患者總生存期及無復發(fā)生存期呈負相關。小凹蛋白-1（Caveolin-1）是一種分子量為21～24 kDa的膜整合蛋白，是小凹（Caveolae）的主要結構成分，小凹是一種特殊的細胞膜內陷結構，呈燒瓶狀，Caveolin-1可影響細胞增殖、分化，與腫瘤的發(fā)生具有一定相關性[6]?；诖耍狙芯糠治鯰NM分期、 Clark分級及 Caveolin-1、 PITX1表達情況對CMM患者術后復發(fā)的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年5月重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）收治的112例CMM患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據術后1年復發(fā)情況，將患者分為未復發(fā)組（78例）

和復發(fā)組（34例）。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究經重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院合川分院）醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合CMM的診斷標準[7]，且經病理學檢查確診；⑵臨床資料完整；⑶首次發(fā)病，且為單發(fā)病灶；⑷已完成手術切除治療。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤者；⑵合并精神疾病者；⑶合并免疫系統疾病者；⑷合并心、腎等重要臟器功能障礙者；⑸合并其他皮膚病者。

1.2 研究方法 收集兩組患者臨床資料，包括年齡、 BMI、最大腫瘤直徑、性別（男性、女性）、病變位置（頭部、軀干、四肢）、 TNM分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）、 Clark分級（Ⅰ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級）、發(fā)生潰瘍（是、否）、病變類型（結節(jié)型、淺表擴散型、肢端雀斑痣樣型）、 PITX1表達情況（陰性、陽性）、 Caveolin-1表達情況（陰性、陽性）。

⑴TNM分期[8]。Ⅰ期：腫瘤原發(fā)灶，腫瘤最大直徑≤1.0 cm，且侵及黏膜層或黏膜下層（或腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm，未侵及黏膜層或黏膜下層），無區(qū)域淋巴結轉移（或區(qū)域淋巴結有1～2個轉移），無遠處轉移。Ⅱ期：腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm（或腫瘤最大直徑gt;2.0～4.0 cm，侵及肌層或更深層次，或腫瘤最大直徑gt;4.0 cm，侵及漿膜層或鄰近組織），區(qū)域淋巴結有1～2個轉移，無遠處轉移。Ⅲ期：腫瘤最大直徑gt;1.0～2.0 cm（或腫瘤最大直徑gt;2.0～4.0 cm，侵及肌層或更深層次，或腫瘤最大直徑gt;4.0 cm，侵及漿膜層或鄰近組織），區(qū)域淋巴結有3～6個轉移，無遠處轉移。

Ⅳ期：腫瘤大小和侵犯范圍不限、區(qū)域淋巴結轉移情況不限、有遠處轉移。

⑵Clark分級[9]。Ⅰ級：黑色素瘤細胞局限于表皮層（原位黑色素瘤），未突破基底膜。Ⅱ級：黑色素瘤細胞侵犯到真皮乳頭層，即突破表皮和真皮之間的基底膜，進入真皮的淺層部分。Ⅲ級：黑色素瘤細胞充滿真皮乳頭層并擴展至乳頭層和網狀層的交界處。Ⅳ級：黑色素瘤細胞侵犯到真皮網狀層。Ⅴ級：黑色素瘤細胞侵犯到皮下組織。

⑶PITX1表達情況。取適量病理組織固定于10%中性福爾馬林溶液中，行常規(guī)石蠟包埋，制成4～5 μm厚的切片。將切片依次放入二甲苯Ⅰ溶液、二甲苯Ⅱ溶液中脫蠟，后經過梯度乙醇溶液進行水化，使組織恢復到能與抗體結合的狀態(tài)。加入針對PITX1的特異性一抗，在4 ℃下孵育過夜，使抗體與抗原充分結合。用磷酸鹽緩沖生理鹽水（PBS）緩沖液沖洗切片3次，5 min/次，沖洗后，加入標記有顯色劑的二抗，在室溫下孵育30～60 min。使用顯色底物進行顯色反應，在顯微鏡下觀察，出現棕黃色顆粒表示PITX1蛋白陽性表達。

⑷Caveolin-1表達情況。制片、脫蠟、水化操作與⑶相同，加入針對Caveolin-1的特異性一抗，在4 ℃下孵育過夜，使抗體與抗原充分結合。用PBS緩沖液沖洗切片3次，5 min/次，沖洗后，加入標記有顯色劑的二抗，在室溫下孵育30～60 min。使用顯色底物進行顯色反應，在顯微鏡下觀察，出現棕黃色顆粒表示Caveolin-1蛋白陽性表達。

⑸PITX1、Caveolin-1表達情況的判定。采用免疫組織化學法結果判定標準[10]，根據染色強度和陽性細胞所占比例來判斷PITX1、Caveolin-1的表達情況，染色強度分為弱（淡黃色）、中（棕黃色）、強（棕褐色）；陽性細胞比例通過在高倍視野下計數陽性細胞數占總細胞數的百分比來確定。將表達情況分為陰性（-）：無染色或陽性細胞數lt;5%；弱陽性（+）：陽性細胞數5%～25%，染色強度為弱；陽性（++）：陽性細胞數gt;25%～50%，染色強度為中；強陽性（+++）：陽性細胞數gt;50%，染色強度為強。

⑹復發(fā)情況的判定。術后每3個月進行一次門診復查，隨訪1年，觀察患者是否出現皮膚色素沉著不均、皮膚結節(jié)或腫塊、瘙癢、出血及潰瘍，根據病理學檢查結果統計患者復發(fā)情況。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響CMM患者術后復發(fā)的因素。⑵多因素Logistic回歸分析影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素；⑶繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析TNM分期、 Clark分級、PITX1、 Caveolin-1對CMM患者術后復發(fā)的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素采用Logistic回歸模型分析；預測價值采用ROC曲線分析。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、 BMI、最大腫瘤直徑、性別、病變位置、病變類型比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。復發(fā)組患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、發(fā)生潰瘍、 PITX1表達陰性、 Caveolin-1表達陰性占比均高于未復發(fā)組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響CMM患者術后復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統計學意義的因素作為自變量，以是否復發(fā)作為因變量（是=1，否=0），進行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型分析，見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示： TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、 PITX1表達陰性、 Caveolin-1表達陰性均為影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表3。

2.3 TNM分期、 Clark分級、 PITX1、 Caveolin-1預測CMM患者術后復發(fā)的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示： TNM分期、 Clark分級、 PITX1、 Caveolin-1聯合預測CMM患者術后復發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.922，特異度為0.885，敏感度為0.794均高于各項單一預測（均Plt;0.05），見表4、圖1。

3 討論

CMM臨床發(fā)病率較低，但惡性程度高，早期可發(fā)生轉移，具有較高致死率，手術雖可通過切除腫瘤病灶達到臨床治愈目的，但部分患者術后易復發(fā)。因此，臨床需探索CMM術后復發(fā)相關因素，以降低CMM術后復發(fā)風險。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達陰性、Caveolin～1表達陰性均為影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素；ROC曲線分析結果顯示：TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin～1聯合預測CMM患者術后復發(fā)的AUC為0.922，特異度為0.885%，敏感度為0.794%，均高于各項單一預測。分析原因如下：⑴TNM分期系統可全面考量腫瘤原發(fā)灶大小、區(qū)域淋巴結轉移狀態(tài)及遠處轉移情況。Ⅲ～Ⅳ期提示腫瘤已出現較廣泛的局部浸潤、較多淋巴結轉移甚至遠處播散[11]。處于此階段的CMM患者體內腫瘤細胞已發(fā)生生長、擴散，手術即便切除可見病灶，殘留癌細胞仍會隱匿于淋巴道、血液循環(huán)或周邊組織，術后復發(fā)風險較大。⑵Clark分級Ⅳ～Ⅴ級：Clark分級用于評估腫瘤細胞在皮膚組織內的浸潤深度，Ⅳ～Ⅴ級表明腫瘤細胞已浸潤至真皮網狀層甚至皮下組織[12]。隨著浸潤加深，腫瘤細胞逐漸進入血管、淋巴管網絡，從而侵入循環(huán)系統，增加發(fā)生遠處轉移的可能性。同時，腫瘤細胞浸潤后，深層組織的微環(huán)境會更復雜，為腫瘤細胞的增殖、隱匿提供有利條件，從而提升復發(fā)率。⑶PITX1對正常細胞生理活動有重要調控作用，其表達缺失很可能擾亂細胞正常分化、增殖及遷移程序。在CMM病理組織中，PITX1表達陰性時，腫瘤細胞會大量增殖，且其侵襲能力會變強；同時，缺乏PITX1介導的細胞間信號傳導調節(jié)，會使癌細胞與周圍基質細胞的交互異常，更易逃脫機體免疫監(jiān)視[13]。⑷Caveolin-1參與細胞膜結構維持、信號轉導及細胞內吞等關鍵過程。缺失Caveolin-1表達會使細胞膜穩(wěn)定性受損，細胞內信號通路紊亂，腫瘤細胞增殖、遷移相關信號持續(xù)激活，且無法正常攝取或代謝膽固醇等物質維持膜功能[14]。此外，Caveolin-1與腫瘤微環(huán)境關系密切，其缺乏使癌細胞難以被免疫系統精準識別，有利于癌細胞術后殘留、隱匿生長，最終導致復發(fā)[15-16]。⑸TNM分期從宏觀層面反映腫瘤整體進展；Clark分級反映皮膚局部浸潤程度；PITX1反映細胞內在基因調控失常；Caveolin-1反映細胞膜及細胞信號異常。四項指標聯合可全方位、多層次呈現CMM腫瘤特質。

綜上所述，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分級Ⅳ～Ⅴ級、PITX1表達陰性、Caveolin～1表達陰性均為影響CMM患者術后復發(fā)的獨立危險因素，TNM分期、Clark分級、PITX1、Caveolin-1聯合預測CMM患者術后復發(fā)的價值較高，值得臨床參考。

參考文獻

中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會皮膚腫瘤學組，中國抗癌協會黑色素瘤專業(yè)委員會.人干擾素α1b治療黑色素瘤專家共識（2024版）[J].中華皮膚科雜志， 2024， 57（1）： 1-7.

國家癌癥中心，國家腫瘤質控中心黑色素瘤質控專家委員會.中國黑色素瘤規(guī)范診療質量控制指標（2022版）[J].中華腫瘤雜志， 2022， 44（9）： 908-912.

《中國黑色素瘤規(guī)范化病理診斷專家共識（2017年版）》編寫組.中國黑色素瘤規(guī)范化病理診斷專家共識（2017年版）[J].中華病理學雜志， 2018， 47（1）： 7-13.

朱世坤，羅亞平.皮膚黑色素瘤的區(qū)域淋巴結評估[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志， 2023， 43（11）： 691-693.

張衛(wèi)東. PITX1基因在肺腺癌中的表達及臨床預后意義[J].臨床與病理雜志， 2021， 41（4）： 742-747.

胡鳳俠，梁俊琴，康曉靜. Caveolin-1在皮膚疾病中的研究進展[J].國際免疫學雜志， 2021， 44（1）： 81-85.

中華醫(yī)學會病理學分會，中華醫(yī)學會病理學分會皮膚病理學組.黑色素瘤病理診斷臨床實踐指南（2021版）[J].中華病理學雜志， 2021， 50（6）： 572-582.

Keohane S G， Proby C M， Newlands C， et al. The new 8th edition of TNM staging and its implications for skin cancer： A review by the British Association of Dermatologists and the Royal College of Pathologists[J].U.K. Br J Dermatol， 2018， 179（4）： 824-828.

張芹，杜平麗，張潔，等.皮膚惡性黑色素瘤患者預后的影響因素[J].國際護理學雜志， 2021， 40（17）： 3117-3120.

權彤彤，羅學林.淺談免疫組織化學技術的標準化[J].西南國防醫(yī)藥， 2000， 10（4）： 225-227.

馬瀟瀟，郭春香，陳官芝.信號轉導及轉錄激活因子3、垂體同源框1及膠質瘤相關癌基因同源蛋白-1在皮膚惡性黑色素瘤中的表達及臨床意義[J].癌癥進展， 2022， 20（10）： 1050-1052， 1056.

溫立霞，吳為民，楊成良，等.轉錄信號傳導與轉錄激活因子3、細胞周期素D1在皮膚惡性黑色素瘤組織的表達及意義[J].中華實驗外科雜志， 2016， 33（8）： 2016-2018.

趙濱，陰亞坤.皮膚黑色素瘤中PITX1表達及其與臨床病理特征和預后的關系[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志， 2020， 19（1）： 20-24.

雷雅麗，朱峰.皮膚惡性黑色素瘤組織中MMP-9和Tiam1和Nm23-h1和Caveolin-1的表達及臨床意義[J].中國腫瘤臨床與康復， 2019， 26（11）： 1165-1168.

魏云，吳麗娟，丁高中，等. Caveolin-1、Met蛋白在日光性角化病、鮑溫病和皮膚鱗狀細胞癌中的表達[J].中國麻風皮膚病雜志， 2019， 35（5）： 276-279.

李慶偉，周瑩，逄越.Caveolin-1結構、功能及其與腫瘤的關系[J].遼寧師范大學學報（自然科學版）， 2017， 40（2）： 232-238.