“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者健康的影響研究

摘要 目的：本研究旨在評(píng)估“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式對(duì)骨質(zhì)疏松患者的影響。方法：在社區(qū)募集90名60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者，隨機(jī)分為綜合管理組和對(duì)照組。綜合管理組患者采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。隨訪6個(gè)月后，進(jìn)行骨密度、疼痛程度、簡(jiǎn)易生命質(zhì)量（SF-36）和疾病認(rèn)知等指標(biāo)的評(píng)價(jià)。結(jié)果：6個(gè)月干預(yù)后，綜合管理組和對(duì)照組的骨密度無(wú)顯著性改變，但是疼痛程度和疾病認(rèn)知水平顯著改善（P lt; 0.01），且綜合管理組的改善程度顯著高于對(duì)照組。同時(shí)，綜合管理組SF-36評(píng)價(jià)的多個(gè)維度如健康水平、體能、情緒、社會(huì)功能等均有顯著改善（P lt; 0.01），而對(duì)照組則無(wú)顯著性改變。結(jié)論：采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式可以有效改善骨質(zhì)疏松患者的疼痛感受、提升生活質(zhì)量和促進(jìn)疾病認(rèn)知。該管理模式為骨質(zhì)疏松癥的綜合管理提供了重要的實(shí)踐指導(dǎo)和臨床參考。

關(guān)鍵詞：老年人；骨質(zhì)疏松癥；“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 健康管理模式；隨機(jī)對(duì)照；SF-36

The Effect of “Hospital-Community-Family-Management” on the Health of Elderly Osteoporosis Patients

Keke Huang1， Zhongzhong Hu1， Xi Chen1*

1 School of Sports Science， Wenzhou Medical University， ZhejiangWenzhou， 325035

Abstract：

Purpose：This study aimed to evaluate the effect of the \"hospital-community-family-management” on the elderly osteoporosis patients. Methods： Ninety patients with osteoporosis （gt;60 years old） were recruited from the community and randomly divided into a comprehensive management group and a control group. Patients in the comprehensive management group received comprehensive interventions. The control group did not receive any intervention. After a 6-month follow-up， bone density， pain level， quality of life （SF-36）， and disease cognition were assessed. Results： After 6 months follow-up， there was no significant change in bone density in either group; however， pain level and disease cognition significantly improved in both groups （P lt; 0.01）， with significantly greater improvement in the comprehensive management group than in the control group. Additionally， multiple dimensions of the SF-36 evaluation， such as general health， physical functioning， emotional well-being， and social functioning， significantly improved in the comprehensive management group （P lt; 0.01）， while there was no significant change in the control group. Conclusion： The \"hospital-community-family-management” effectively improves pain perception， enhances quality of life， and promotes disease cognition in elderly osteoporosis patients， which provides important practical guidance for comprehensive management of osteoporosis.

Keywords： elderly; osteoporosis; \"hospital-community-family\" health management model; randomized controlled trial; SF-36

引言

骨質(zhì)疏松在老年人群中發(fā)病率高，其高致殘致死率以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使其日益成為全球性的公共健康問(wèn)題[1， 2]。我國(guó)已經(jīng)開(kāi)始步入老齡化社會(huì)，數(shù)據(jù)顯示截至2020年，我國(guó)60歲以上人口達(dá)到了18.7%，其中骨質(zhì)疏松的發(fā)病率達(dá)到了約27%（其中女性為42%，男性為8%）[3， 4]。預(yù)計(jì)到2035年，每年骨質(zhì)疏松性骨折將會(huì)達(dá)到4百多萬(wàn)例，醫(yī)療負(fù)擔(dān)約為190億美元[5]。但目前我國(guó)存在骨質(zhì)疏松癥患者知曉率和就診率低，各級(jí)醫(yī)院管理方案不統(tǒng)一，基層醫(yī)院診療不規(guī)范等問(wèn)題，使得患者得不到較好的持續(xù)管理[6]。因此，如何采取有效管理措施，對(duì)于降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和減輕其對(duì)老年人生活質(zhì)量的負(fù)面影響至關(guān)重要。老年人骨質(zhì)疏松的管理類(lèi)似于各種慢病疾病，除了醫(yī)療支持外，教育和行為引導(dǎo)的方式必不可少。結(jié)合該疾病的特點(diǎn)，有學(xué)者提出“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”一體化管理模式，即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)延續(xù)、家庭落實(shí)”的患者管理模式，為不同病程的患者提供診療、教育和行為引導(dǎo)等服務(wù)，從而有效改善患者癥狀，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量[7， 8]。因此，本研究即通過(guò)對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”一體化模式的管理，觀察該模式對(duì)患者骨密度、生活質(zhì)量、疾病認(rèn)知等方面的作用。

1研究方法

1.1研究對(duì)象

本研究于2023年3月-2023年5月通過(guò)社區(qū)進(jìn)行初篩，選取60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者（T值lt;-2.5）作為本研究對(duì)象，共納入90名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年① 年齡60～80周歲；2）②無(wú)精神神經(jīng)障礙；3）③明確本課題的目的和意義，自愿參與并簽署知情同意書(shū)；4）④能配合堅(jiān)持綜合干預(yù)并接受骨密度其他相關(guān)查檢；5）⑤骨密度測(cè)試T值lt;-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）①其他醫(yī)生認(rèn)為不適合運(yùn)用訓(xùn)練的各種疾??；2）②各種原因不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者。根據(jù)性別進(jìn)行分層隨機(jī)分為綜合管理組（n=46）和對(duì)照組（n=44）（表1）。

1.2干預(yù)方式

綜合管理組采用“醫(yī)生給予醫(yī)療建議，社區(qū)和家庭給予教育和行為引導(dǎo)”的綜合方式進(jìn)行干預(yù)。該管理模式由醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的診治方案，確定最佳診療路徑。由培訓(xùn)好的社區(qū)健康管理人員，從教育、行為引導(dǎo)等方式更好的管理老年骨質(zhì)疏松患者，包括對(duì)社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者實(shí)施延伸管理，定期對(duì)患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的宣傳教育，如骨質(zhì)疏松發(fā)病特點(diǎn)、如何預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)教育等，同時(shí)還對(duì)上述教育每周進(jìn)行一次回訪，了解患者有無(wú)服藥不良反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，做好隨訪記錄。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)指導(dǎo)員每周組織一次運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化患者肌肉的力量，提高穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)力量訓(xùn)練刺激骨形成，增加骨質(zhì)量[9]。同時(shí)，還要求配偶或子女陪同學(xué)習(xí)該健康教育與行為引導(dǎo)內(nèi)容，并在家庭給予監(jiān)督管理。對(duì)照組骨質(zhì)疏松患者在醫(yī)生開(kāi)處方后不主動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，但對(duì)其咨詢的健康知識(shí)進(jìn)行正常回復(fù)。

1.3指標(biāo)檢測(cè)

本研究在隨訪開(kāi)始前和結(jié)束后，分別對(duì)所有納入的研究對(duì)象進(jìn)行骨密度、疼痛程度、簡(jiǎn)易生命質(zhì)量量表（SF-36）及骨質(zhì)疏松癥認(rèn)知量表等評(píng)價(jià)，具體如下：

（1）采用超聲骨密度儀（Osteo Pro）對(duì)所有患者進(jìn)行骨密度檢測(cè)；

（2）采用由 Hayes 和 Patterson 提出的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）進(jìn)行軀體疼痛情況評(píng)分[10]，VAS-P 是一個(gè)10厘米長(zhǎng)的直線，線的一端標(biāo)示為“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示為“最劇痛”。受試者通過(guò)在直線上標(biāo)示其當(dāng)前的疼痛程度，分值為0到10分，得分越高表示疼痛程度越高。研究表明，VAS-P 在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量同一受試者的疼痛時(shí)，結(jié)果具有高度一致性。Bijur et al. 的研究顯示，急診患者的 VAS-P 的重測(cè)信度系數(shù)為0.97[11]。Boonstra et al. 發(fā)現(xiàn) VAS-P 與 數(shù)字評(píng)分量表（NRS） 的相關(guān)系數(shù)為0.94[12]。;

（3）采用由Ware和Sherbourne提出的生命健康量表（SF-36）評(píng)價(jià)整體健康狀況，其包含36個(gè)題項(xiàng)，覆蓋并且分別從體能、健康對(duì)日常工作的影響、身體疼痛、總體健康、精力/疲勞、情緒、社會(huì)功能、健康變化等8個(gè)維度對(duì)個(gè)體進(jìn)行評(píng)價(jià)[131]，每個(gè)維度的得分通過(guò)特定算法計(jì)算，其中每個(gè)題項(xiàng)的回答轉(zhuǎn)換為0到100之間的分?jǐn)?shù)，隨后計(jì)算各維度的平均得分。總體得分越高表示健康狀況越好。Ware et al. 的研究顯示，SF-36 各維度的重測(cè)信度系數(shù)在0.65-0.85之間；SF-36 與其他健康測(cè)量工具（如Sickness Impact Profile， SIP）具有高度相關(guān)性[14]。；

（4）采用由Kim， Horan和Gendler提出的骨質(zhì)疏松認(rèn)知量表，評(píng)價(jià)研究對(duì)象對(duì)于骨質(zhì)疏松的疾病認(rèn)知，包括易感人群、危險(xiǎn)因素、預(yù)防保健知識(shí)、可能引發(fā)的并發(fā)癥等共20個(gè)條目[152]?？煞謩e計(jì)算各維度的分?jǐn)?shù)和總分，總分越高表示受試者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)的理解和認(rèn)知越好。。 骨質(zhì)疏松認(rèn)知量表的重測(cè)信度系數(shù)在0.80-0.90之間，其題項(xiàng)全面覆蓋了骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)的多個(gè)維度，能夠充分反映個(gè)體對(duì)該疾病的理解和認(rèn)知，具有良好的效度[16]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（X ?±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料組間比較以采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以Plt;0.05為顯著性差異，以Plt;0.01為非常顯著性差異。

2研究結(jié)果

（1）管理前綜合管理組和對(duì)照組骨質(zhì)疏松患者的骨密度和疼痛VSA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在6個(gè)月的綜合管理后，兩組患者的骨密度并沒(méi)有顯著性變化，但VAS疼痛評(píng)分均顯著下降，且綜合管理組的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）（表2）。

（2）綜合管理組和對(duì)照組骨質(zhì)疏松患者的生命質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)估的八個(gè)維度在基線測(cè)試時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜合管理6個(gè)月后，綜合管理組在總體健康、體能、日常工作影響、身體疼痛、情緒、社會(huì)功能及健康變化上均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組身體疼痛上有顯著改善，其余維度均沒(méi)有顯著性改變。（表3）

（3）在對(duì)骨質(zhì)疏松疾病認(rèn)知方面，在管理前綜合管理組和對(duì)照組對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平中4個(gè)維度（易感人群、危險(xiǎn)因素、預(yù)防保健知識(shí)、引發(fā)的并發(fā)癥）的得分和總分無(wú)顯著性差異。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的綜合管理后，兩組患者對(duì)骨質(zhì)疏松疾病的認(rèn)知在上述的4個(gè)維度和總分都顯著提升，且綜合管理組的得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。

3討論

由于綜合醫(yī)院缺乏人力對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理存在人力、技術(shù)設(shè)備等局限，使得對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者的管理嚴(yán)重不足。因此，建立符合我國(guó)國(guó)情的老年骨質(zhì)疏松管理模式，以應(yīng)對(duì)人口老齡化引起的骨質(zhì)疏松患病率急劇升高具有意義深遠(yuǎn)[8， 173， 184]。Aqtam等歸納總結(jié)了多個(gè)針對(duì)慢性病的健康促進(jìn)模式，發(fā)現(xiàn)主要是以社區(qū)作為管理主體，以健康教育和行為引導(dǎo)如運(yùn)動(dòng)、飲食、疾病認(rèn)知等為主要干預(yù)手段，對(duì)各種慢性病進(jìn)行管理[195]。我國(guó)學(xué)者則提出了 “醫(yī)、社、家三位一體”服務(wù)模式是一種將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源充分整合，共同為患者制定“個(gè)體化、專(zhuān)業(yè)化、整體化”的管理思路，從而應(yīng)對(duì)我國(guó)老年骨質(zhì)疏松快速增長(zhǎng)的現(xiàn)狀[7， 8]。付海英等發(fā)現(xiàn)通過(guò)綜合醫(yī)院—社區(qū)醫(yī)院分層管理，老年骨質(zhì)疏松患者的腰椎L1-L4 骨密度和SF-36量表評(píng)分中的軀體疼痛和精神健康均有顯著改善[184]。李淑燕等發(fā)現(xiàn)采用“醫(yī)、社、家三位一體”的管理模式可以提高老年骨質(zhì)疏松患者的治療依從性和自我效能，并其改善生活質(zhì)量[2016]。

本研究對(duì)社區(qū)招募的60歲以上老年骨質(zhì)疏松人群進(jìn)行了6個(gè)月的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 一體化綜合管理。結(jié)果顯示，雖然綜合管理對(duì)骨密度沒(méi)有顯著的影響，但可以顯著改善綜合管理組骨質(zhì)疏松患者的疼痛程度。該結(jié)果與付海英等的研究結(jié)果在骨密度上有部分差異，考慮可能是測(cè)試部位的差異造成，6個(gè)月時(shí)間的綜合干預(yù)對(duì)跟骨骨密度影響不大，但對(duì)軀體疼痛結(jié)果的影響與該研究相似[184]。同時(shí)，綜合管理能全面提升患者的生活質(zhì)量，包括身體健康、情緒狀態(tài)和社會(huì)功能等方面，而傳統(tǒng)管理方式則對(duì)患者的生活質(zhì)量改善效果有限。這充分說(shuō)明對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行“醫(yī)院-社區(qū)-家庭” 一體化管理可以有效提高其健康水平，該結(jié)果與李淑燕等的研究結(jié)果相似[2016]。另外，我們也發(fā)現(xiàn)本研究中綜合管理可以提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松疾病的認(rèn)知水平，考慮骨健康教育包含骨質(zhì)疏松易感人群、危險(xiǎn)因素、預(yù)防保健等知識(shí)，這也讓該組患者更好的從藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面進(jìn)行持續(xù)有效的管理。

老年骨質(zhì)疏松患者常伴有情緒、社交等問(wèn)題[2117， 2218]，本項(xiàng)目采用的綜合管理模式充分結(jié)合了社區(qū)和家庭照顧的優(yōu)勢(shì)，使老年患者充分感受到親情的關(guān)愛(ài)，并調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，建立良好的生活習(xí)慣。同時(shí)，研究中通過(guò)微信群加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)、患者家庭的信息互動(dòng)和交流，讓受試者的情緒和社會(huì)功能得到一定的改善。因此，本研究結(jié)果也提示綜合管理組的情緒和社會(huì)功能得到顯著改善相符。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本研究表明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”綜合管理模式在改善骨質(zhì)疏松患者疼痛感受、提升生活質(zhì)量和促進(jìn)疾病認(rèn)知方面具有積極效果，為骨質(zhì)疏松癥的綜合管理提供了重要的實(shí)踐指導(dǎo)和臨床參考。然而，本研究也存在一定的局限，如總樣本量相對(duì)較小、隨訪時(shí)間也相對(duì)較短等。今后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，增加隨訪時(shí)間，讓結(jié)果更可靠和穩(wěn)定。

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基金項(xiàng)目：溫州市基礎(chǔ)性科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：R20210046）；浙江省社科聯(lián)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2023N050）

作者簡(jiǎn)介：黃可可（1981-），男，碩士研究生，講師，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)康復(fù)。

胡忠忠（1996-），男，碩士研究生，助教，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

通訊作者：陳熙（1982-），男，博士研究生，副教授，研究方向?yàn)檫\(yùn)動(dòng)人體科學(xué)，郵箱chenxi@wmu.edu.cn