異基因造血干細胞移植輸血不良反應風險預警模型的構(gòu)建及驗證

基金項目 2023年度“龍城強醫(yī)”醫(yī)學重點學科市級基金項目，編號：KY20231531

作者簡介 張燕，副主任護師，本科

通訊作者 季玲，E?mail：961033292@qq.com

引用信息 張燕，季玲，顧偉英.異基因造血干細胞移植輸血不良反應風險預警模型的構(gòu)建及驗證[J].護理研究，2024，38（14）：2484?2489.

Construction and validation of risk prediction model of adverse blood transfusion reaction after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

ZHANG Yan， JI Ling， GU Weiying

The First People's Hospital of Changzhou， Jiangsu 213003 China

Corresponding Author" JI Ling， E?mail： 961033292@qq.com

Abstract" Objective：To explore the risk factors of adverse blood transfusion reaction after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（allo?HSCT），establish a risk prediction model and validate it.Methods：A total of 115 allo?HSCT patients in our hospital were selected as the study subjects from January 2018 to February 2023，then they were divided into modeling group（73 cases） and validation group（42 cases）.The general information of the patient was investigated，C?reactive protein（CRP），albumin（ALB），neutrophils，lymphocytes in the patient's serum were tested，and CRP/ALB and neutrophil/lymphocyte ratio（NLR） were calculated.Single factor analysis and Logistic regression analysis were used to screen the risk factors of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction，risk prediction model was constructed and transformed into risk scoring system.The differentiation and calibration of the evaluation model were conducted by receiver operating characteristic（ROC） curve and the Hosmer?Lemeshow（H?L） test，and the model" was verified.Results：The levels of CRP/ALB and NLR in adverse blood transfusion reaction group were higher than those in without adverse blood transfusion reaction group（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that the number of blood transfusio≥3 times，had the history of primary blood disease，had blood transfusion history，had allergy history，the patient's basic temperature≥38 ℃，the time from blood distribution to blood transfusion≥30 min，infusion rate of red blood cells≥ 50 drops per minute，platelet infusion rate ≥90 drops per minute，CRP/ALB≥0.90，and NLR≥1.37 were risk factors for allo?HSCT adverse blood transfusion reaction.The area under the curve（AUC） of receiver operator characteristic of the model group was 0.841， and the H?L test result showed P=0.856.The sensitivity of the model was 0.909，the specificity was 0.775，and the Youden index was 0.684.The area under the curve of the validation group was 0.798，the H?L test result was P=0.813，the sensitivity was 0.818，the specificity was 0.775，and the Youden index was 0.593.Conclusions：The risk prediction model of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction constructed in this study has high predictive effect and can provide targeted guidance for the nursing of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction in clinical practice.

Keywords""" allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo?HSCT； C?reactive protein/albumin，CRP/ALB； neutrophil/lymphocyte ratio， NLR； blood transfusion； adverse reactions； risk prediction； nursing

摘要" 目的：探討異基因造血干細胞移植（allo?HSCT）輸血不良反應的危險因素，建立風險預警模型。方法：選取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo?HSCT病人作為研究對象，將其分為建模組（73例）和驗證組（42例）。對病人一般資料進行調(diào)查，對病人血清中C反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、中性粒細胞、淋巴細胞進行檢驗，計算CRP/ALB和中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR），采用單因素分析和Logistic回歸分析篩選allo?HSCT輸血不良反應的危險因素，構(gòu)建風險預警模型并轉(zhuǎn)化為風險評分系統(tǒng)；采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗評價模型的區(qū)分度與校準度；對預警模型進行驗證。結(jié)果：發(fā)生輸血不良反應組CRP/ALB 和NLR高于未發(fā)生輸血不良反應組，差異有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過敏史、病人基礎體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時間≥30 min、輸注紅細胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應的危險因素（均Plt;0.05）。建模組ROC曲線下面積為0.841，H?L檢驗結(jié)果顯示P=0.856，模型的靈敏度為0.909，特異度為0.775，Youden指數(shù)為0.684。驗證組ROC曲線下面積為0.798，H?L檢驗結(jié)果顯示P=0.813，靈敏度為0.818，特異度為0.775，Youden指數(shù)為0.593。結(jié)論：構(gòu)建的allo?HSCT輸血不良反應風險預警模型預測效能較好，可為allo?HSCT輸血不良反應的護理提供針對性的指導。

關鍵詞" 異基因造血干細胞移植（allo?HSCT）；C反應蛋白/白蛋白（CRP/ALB）；中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）；輸血；不良反應；預警模型；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.006

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo?HSCT）是治療惡性血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病以及自身免疫性疾病的重要手段之一，不僅可以重建造血系統(tǒng)，還可以重建免疫功能[1?2]。我國每年完成2 300～2 400例造血干細胞移植，其中70%以上是allo?HSCT[3]。Allo?HSCT后出現(xiàn)的貧血、出血、感染是病人死亡的主要原因，而輸血則是促進造血干細胞移植成功的重要治療措施之一[4]。ABO血型不合時，對血型轉(zhuǎn)換期的allo?HSCT病人進行輸血治療既要把握病人ABO血型血清型的變化規(guī)律，還要根據(jù)相容性輸血原則選擇合適血液成分，避免輸血不良反應的發(fā)生，對allo?HSCT輸血不良反應風險事件的監(jiān)控是血液安全預警的重要內(nèi)容，旨在確保輸血治療的安全性[5?6]。本研究通過分析allo?HSCT病人的臨床資料，篩選allo?HSCT輸血不良反應的危險因素，構(gòu)建風險預警模型，以期明確所構(gòu)建模型在allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應評估中的價值，為臨床護理人員提供前瞻性的指導。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo?HSCT病人作為研究對象。納入標準：1）首次行allo?HSCT；2）符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的臨床輸血指征；3）臨床資料完整。排除標準：1）移植前存在其他感染性疾??；2）合并其他惡性腫瘤。依據(jù)是否發(fā)生輸血不良反應分為發(fā)生輸血不良反應組和未發(fā)生輸血不良反應組。輸血不良反應依據(jù)《血液安全監(jiān)測指南》第3版進行診斷[7]，過敏反應指輸血后出現(xiàn)麻疹樣皮疹伴瘙癢、蕁麻疹、局部血管性神經(jīng)水腫以及支氣管痙攣、過敏性休克等全身過敏癥狀；非溶血性發(fā)熱反應指輸血期間或輸血結(jié)束4 h內(nèi)，病人體溫gt;38 ℃或者較基礎體溫升高gt;1 ℃；輸血相關性低血壓指輸血期間或輸血結(jié)束1 h內(nèi)，收縮壓降低≥30 mmHg，且收縮壓lt;80 mmHg；輸血相關循環(huán)超負荷指輸血期間或輸血結(jié)束6 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸窘迫、心動過速、血壓升高以及急性肺水腫等。將治療1組的73例病人作為建模組，包括發(fā)生輸血不良反應者40例，其中，男20例，女20例；年齡13～63（39.88±13.17）歲；過敏反應21例，非溶血性發(fā)熱反應17例，輸血相關循環(huán)超負荷1例，輸血相關性低血壓反應1例。未發(fā)生輸血不良反應者33例，其中，男14例，女19例；年齡14～57（38.09±12.38）歲。兩組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），具有可比性。將治療2組的42例病人作為驗證組，包括發(fā)生輸血不良反應者23例，其中，男12例，女11例；年齡14～69（41.12±15.21）歲；過敏反應13例，非溶血性發(fā)熱反應9例，輸血相關循環(huán)超負荷1例。未發(fā)生輸血不良反應者19例，其中，男9例，女10例，年齡12～71（42.31±16.11）歲。兩組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有病人自愿簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 病人一般資料

收集的臨床特征參數(shù)包括年齡、性別、原發(fā)性血液病史、輸血次數(shù)、輸血史、過敏史等。

1.2.2 實驗室指標

采集病人靜脈血4 mL，避免溶血、脂血，以3 000 r/min離心10 min，留取血清，-80 ℃保存。采用免疫比濁法和溴甲酚綠法檢測C反應蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）水平，試劑購于北京利德曼生化股份有限公司。計算CRP/ALB。采用Sysmex XN 9000血液分析儀檢測病人全血中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0、R 4.1.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。依據(jù)單因素分析結(jié)果，將有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析模型，構(gòu)建allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer?Lemeshow檢驗（H?L檢驗）對風險預測模型的區(qū)分度與校準度進行評價；采用10折交叉驗證法對模型進行驗證。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應影響因素的單因素分析（見表1）

2.2 allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應影響因素的多因素分析

以allo?HSCT病人是否發(fā)生輸血不良反應為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析（自變量的方差膨脹因子lt;5且容許值gt;0.1，變量之間不存在多重共線性），結(jié)果顯示，輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過敏史、病人基礎體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時間≥30 min、輸注紅細胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應的危險因素（均Plt;0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應的風險預測模型：Logit（P）=2.458+3.086X1+1.188X2+1.078X3+1.166X4+1.557X5+1.286X6+1.078X7+1.030X8+1.263X9+1.091X10，其中，X1為輸血次數(shù)，X2為原發(fā)性血液病史，X3為輸血史，X4為過敏史，X5為病人基礎體溫，X6為發(fā)血至輸血時間，X7為輸注紅細胞滴速，X8為輸注血小板滴速，X9為CRP/ALB，X10為NLR。變量賦值方式見表2，allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應影響因素的多因素分析結(jié)果見表3。

2.3 allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型評分規(guī)則及效能驗證

參考邏輯評分法，將allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型轉(zhuǎn)化為風險評分系統(tǒng)。以Logistic回歸方程中最小的回歸系數(shù)（1.030）為基數(shù)，賦1分，其他變量賦分為每個自變量的回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)所得數(shù)值，取整數(shù)部分，詳見表4。總分為0～11分，其中0～3分為低風險，4～7分為中風險，8～11分為高風險。使用ROC曲線對allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型的預測能力進行評估，ROC曲線下面積（AUC）為0.841[95%CI（0.737，0.916）]，見圖1，H?L檢驗結(jié)果顯示P=0.856。以Youden指數(shù)最大值（0.684）為最佳臨界點，該預測模型靈敏度為0.909，特異度為0.775。驗證組AUC為0.798[95%CI（0.687，0.883）]，見圖2，H?L檢驗結(jié)果顯示P=0.813。以Youden指數(shù)最大值（0.593）為最佳臨界點，該模型靈敏度為0.818，特異度為0.775。提示，該模型對allo?HSCT輸血不良反應風險的預測效果較好。

3" 討論

3.1 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應現(xiàn)狀

Allo?HSCT期間及Allo?HSCT后病人存在骨髓重度抑制現(xiàn)象，全血細胞極度減少，可導致出血、貧血和嚴重感染，持續(xù)輸注血液制品是重要的支持治療措施[8?10]。ABO血型不合時allo?HSCT病人接受異型輸血在臨床應用廣泛，可導致造血重建延遲、純紅細胞再生障礙性貧血、溶血性貧血等并發(fā)癥，嚴重者甚至可能危及生命導致造血干細胞移植失敗，使臨床輸血安全面臨巨大挑戰(zhàn)[11?12]。許金華等[13]研究顯示，ABO血型不合時，在血型轉(zhuǎn)換期的allo?HSCT病人由于血型血清學的特殊性，不合適血液制劑，可導致嚴重溶血性反應。因此，allo?HSCT后骨髓抑制期間對異型輸血安全的管理及輸血不良反應的預防尤為重要。本研究通過構(gòu)建風險預測模型，早期識別allo?HSCT后發(fā)生輸血不良反應的高危人群，通過優(yōu)化護理措施降低輸血不良反應發(fā)生率，對提高臨床療效具有重要意義。

3.2 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應危險因素

過敏反應是輸血不良反應的主要類型。過敏性輸血反應由肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞介導，而肥大細胞/嗜堿性粒細胞的激活和隨后的組胺釋放是通過過敏原/IgE依賴性途徑介導[14?15]。輸血是細胞和可溶性成分的移植，輸血不良反應類似于急性排斥反應[16?17]。輸血過程中會產(chǎn)生一種以炎癥為主的先天性免疫反應，尤其在allo?HSCT后血型轉(zhuǎn)換期反復輸血，血液成分中殘留的白細胞、紅細胞和血小板是輸血中炎癥和/或過敏原的主要來源，會導致炎癥性損傷。CRP/ALB綜合了CRP與ALB的信息，可以全面、精準地反映機體炎癥?營養(yǎng)狀態(tài)。李雙等[18]研究表明，輸血發(fā)熱反應的病人輸血前CRP水平持續(xù)升高，是評估輸血不良反應的重要標志物。中性粒細胞反應機體炎癥狀態(tài)，而淋巴細胞參與免疫調(diào)節(jié)過程，二者比值NLR作為免疫性反應指標，可反映機體的平衡狀態(tài)及全身變態(tài)反應情況，因此在輸血不良反應中具有重要診斷和病情評估價值[19?20]。王艷軍等[21]研究表明，輸血不良反應組輸血前的NLR水平高于未發(fā)生輸血不良反應組，NLR異常與輸血不良反應有關。本研究對73例allo?HSCT病人CRP/ALB和NLR水平與輸血不良反應發(fā)生關系進行研究，結(jié)果表明，發(fā)生輸血不良反應的病人CRP/ALB和NLR水平明顯高于未發(fā)生輸血不良反應的病人，且兩個指標均進入模型，表明CRP/ALB和NLR水平可作為allo?HSCT輸血不良反應風險的預測指標。

3.3 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應模型構(gòu)建及應用價值

利用Logistic回歸分析對allo?HSCT輸血不良反應風險因素進行分析，結(jié)果顯示，血清CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37與輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過敏史、病人基礎體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時間≥30 min、輸注紅細胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴均是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應的危險因素，基于此構(gòu)建allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型，采用ROC曲線對allo?HSCT輸血不良反應風險預測模型的預測能力進行評估，結(jié)果顯示，AUC為0.841[95%CI（0.737，0.916）]，且驗證組AUC為0.798[95%CI（0.687，0.883）]，提示該模型對allo?HSCT輸血不良反應風險預測效果較好。

3.4 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應的護理策略

醫(yī)護人員可通過本研究構(gòu)建的模型各變量得分情況預測allo?HSCT后病人輸血不良反應發(fā)生風險，早期篩查高風險病人，同時對可控的風險因素及時采取措施。在實際臨床護理工作中，可基于可控因素對有allo?HSCT輸血不良反應的中、高風險病人進行相應干預，如輸血前采用物理降溫方式將病人基礎體溫降至37 ℃后再進行血液制品輸注；優(yōu)化輸血最佳工作流程，使發(fā)血至輸血時間嚴格控制在30 min以內(nèi)；紅細胞輸注控制在每分鐘50 滴以內(nèi)，血小板輸注滴速控制在每分鐘90 滴以內(nèi)，以此減少ABO血型不合的allo?HSCT輸血不良反應發(fā)生。本研究構(gòu)建的Logistic回歸風險預測模型能較好地預測allo?HSCT輸血不良反應的發(fā)生，為護理人員篩選輸血不良反應的高危人群提供有價值的參考和評估依據(jù)，并以此進行相應的護理干預以降低輸血不良反應的發(fā)生。

參考文獻：

[1]" KREIDIEH F，ABOU DALLE I，MOUKALLED N，et al.Relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in acute myeloid leukemia：an overview of prevention and treatment[J].Int J Hematol，2022，116（3）：330-340.

[2]" FUKUMOTO A，MIURA D，MATSUE K.Successful allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in a patient with acute myeloid leukemia and preexisting pulmonary nocardiosis[J].Transpl Infect Dis，2022，24（6）：e13968.

[3]" 黃曉軍.實用造血干細胞移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：124-128.

HUANG X J.Practical hematopoietic stem cell transplantation[M].Beijing：People's Health Publishing House，2014：124-128.

[4]" NAKAMURA Y，TAKENAKA K，YAMAZAKI H，et al.Outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Int J Hematol，2021，113（1）：122-127.

[5]" ATACA ATILLA P，AKKUS E，ATILLA E，et al.Effects of ABO incompatibility in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Transfus Clin Biol，2020，27（3）：115-121.

[6]" CRYSANDT M，SOYSAL H，JENNES E，et al.Selective ABO immunoadsorption in hematopoietic stem cell transplantation with major ABO incompatibility[J].Eur J Haematol，2021，107（3）：324-332.

[7]" 中國輸血協(xié)會.血液安全監(jiān)測指南[EB/OL].（2019-04-12）[2023-04-06].https：//dev.csbtweb.org.cn/uploads/soft/190413/3_0906391071.pdf.China Blood Transfusion Association. Guideline for haemovigilance[EB/OL].（2019-04-12）[2023-04-06].https：//dev.csbtweb.org.cn/uploads/soft/190413/3_0906391071.pdf.

[8]" ALCAZER V，PEFFAULT DE LATOUR R，ADER F，et al.Graft failure after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation：definition and risk factors[J].Bull Cancer，2019，106（6）：574-583.

[9]" BENINCASA G，VASCO M，CORRADO A，et al.Epigenetic-based therapy in allogenic hematopoietic stem cell transplantation：novel opportunities for personalized treatment[J].Clin Transplant，2021，35（8）：e14306.

[10]" ALGERI M，LODI M，LOCATELLI F.Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia[J].Hematol Oncol Clin North Am，2023，37（2）：413-432.

[11]" KOBAYASHI S，SANO H，MOCHIZUKI K，et al.Effects of second transplantation with T-cell-replete haploidentical graft using low-dose anti-thymocyte globulin on long-term overall survival in pediatric patients with relapse of leukemia after first allogeneic transplantation[J].Int J Hematol，2022，115（3）：414-423.

[12]" VALKOVA V，VYDRA J，MARKOVA M，et al.WT1 gene expression in peripheral blood before and after allogeneic stem cell transplantation is a clinically relevant prognostic marker in AML--a single-center 14-year experience[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2021，21（2）：e145-e151.

[13]" 許金華，李曉豐.ABO血型不合異基因造血干細胞移植后血型轉(zhuǎn)換期的輸血策略[J].中國組織工程研究，2015，19（6）：913-917.

XU J H，LI X F.Transfusion strategy to ABO-incompatible grafts in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[J].Chinese Journal of Tissue Engineering Research，2015，19（6）：913-917.

[14]" ZHU P P，WU Y B，CUI D W，et al.Prevalence of pure red cell aplasia following major ABO-incompatible hematopoietic stem cell transplantation[J].Front Immunol，2022，13：829670.

[15]" SHI S S，HAN J J，YAO Y，et al.Successful prevention of severe allergic transfusion reactions with omalizumab[J].Transfusion，2020，60（7）：1639-1642.

[16]" ABDALLAH R，RAI H，PANCH S R.Transfusion reactions and adverse events[J].Clin Lab Med，2021，41（4）：669-696.

[17]" 鄭志民，劉月富.臨床輸血不良反應研究及其危險因素的Logistic回歸分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（23）：92-95.

ZHENG Z M，LIU Y F.Research on the adverse reactions of clinical blood transfusion and Logistic regression analysis of its risk factors[J].China Modern Doctor，2021，59（23）：92-95.

[18]" 李雙，張秀輝.Eotaxin、CRP在老年輸血后不良反應患者危險因素分析中的作用[J].中國輸血雜志，2019，32（7）：657-660.

LI S，ZHANG X H.The role of Eotaxin and CRP in risk factors analysis of elderly patients with transfusion-related adverse reactions[J].Chinese Journal of Blood Transfusion，2019，32（7）：657-660.

[19]" KHAN A I，PATIDAR G K，LAKSHMY R，et al.Effect of leukoreduction on transfusion-related immunomodulation in patients undergoing cardiac surgery[J].Transfus Med，2020，30（6）：497-504.

[20]" GARRAUD O，HAMZEH-COGNASSE H，LARADI S，et al.Blood transfusion and inflammation as of yesterday，today and tomorrow[J].Transfus Clin Biol，2015，22（3）：168-177.

[21]" 王艷軍，趙潤玲，張婉婉，等.外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值及其與成分輸血不良反應的關系[J].武警醫(yī)學，2022，33（2）：102-105.

WANG Y J，ZHAO R L，ZHANG W W，et al.Correlations between the neutrophil to lymphocytes ratio in peripheral blood and adverse transfusion reactions during blood component transfusion[J].Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Force，2022，33（2）：102-105.

（收稿日期：2023-04-07；修回日期：2024-06-21）

（本文編輯 陳瓊）