基于藥物滴速預警規(guī)則降低某院輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的藥學實踐*

路小寒，梁 昕，張 琰，王亞琦，袁海玲

（西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院，陜西 西安 710100）

靜脈藥物輸液速度（以下簡稱滴速）是臨床用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對患者的治療影響很大。滴速不當，不僅可能導致藥物在人體中濃度及含量的變化，也可能影響藥物穩(wěn)定性，從而影響藥物的治療效果，甚至出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。傳統(tǒng)模式的滴速多由護理人員根據(jù)經(jīng)驗或醫(yī)囑執(zhí)行，藥師對臨床靜脈輸液全過程的合理用藥監(jiān)控弱化，無法把控滴速，嚴重影響患者的用藥安全，甚至危及患者生命［1-2］。某院藥師發(fā)現(xiàn)某些不良反應(yīng)是由滴速過快引起的，本研究中借助信息化手段創(chuàng)建藥物滴速預警規(guī)則，將臨床輸液過程納入藥師監(jiān)控范圍，以促進臨床合理用藥，減少輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 藥物滴速預警規(guī)則建立

1.1 循證藥學證據(jù)檢索

計算機檢索PubMed，The Cochrane Library，Embase及中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻（SinoMed）、維普（VIP）、萬方（WanFang）數(shù)據(jù)庫中藥物滴速相關(guān)不良反應(yīng)文獻，檢索時間為自建庫起至2021年7月15日，檢索方式為主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞。中文檢索詞為（“滴速”or“滴注速度”）and（“不良反應(yīng)”or“不良事件”）；英文檢索詞為（'infusion speed'）and（'Adverse reaction' or 'ADR'or'adverse event'）。納入國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)靜脈用藥因滴速而產(chǎn)生不良反應(yīng)的文獻，排除重復文獻、無關(guān)文獻、相同藥品文獻、藥品滴速和發(fā)生時間均描述不詳?shù)奈墨I。按藥品名稱、不良反應(yīng)表現(xiàn)等信息進行匯總。

1.2 信息化智能干預

根據(jù)藥品說明書中滴注時間、溶劑量及滴速的要求，將靜脈滴注藥品分為7 類，對7 類藥品采用不同的信息化管理規(guī)則，如無法計算滴速范圍的藥品的滴速相關(guān)信息嵌入處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫中，其他類型藥品于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置滴速范圍。

1）當?shù)嗡匐S適應(yīng)證或給藥劑量變化而無法計算范圍時：藥師將滴速相關(guān)信息維護至處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫中，醫(yī)師開具醫(yī)囑時給予信息提示。

2）當藥品說明書對滴速無要求時（滴注系數(shù)為每毫升20 滴）：成人常規(guī)滴速為55～80 滴/分，系統(tǒng)自動推薦滴速為60 滴/ 分。醫(yī)師開具醫(yī)囑時可對此滴速進行個體化調(diào)整，但不得超出80 滴/ 分，否則無法開具［3］。

3）當藥品說明書要求緩慢靜脈滴注時（滴注系數(shù)為每毫升20 滴）：以常規(guī)滴速（55～80 滴/分）的下限為緩慢滴注的上限，即最大滴速不得超過55 滴/分，系統(tǒng)自動推薦滴速為40滴/分［4］。

4）當藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及給藥時間時：滴速（滴/ 分）= 溶劑量（mL）× 滴注系數(shù)（滴/ 毫升）/滴注時間（min），醫(yī)師開具醫(yī)囑時只能選擇此滴速，否則無法開具。

5）當藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及最小滴注時間時：最大滴速（滴/分）=（溶劑量（mL）×滴注系數(shù)（滴/毫升）/滴注時間（min），醫(yī)師開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動推薦安全滴速（即最大滴速的70%），醫(yī)師可進行個體化調(diào)整，但不得超過最大滴速，否則無法開具。

6）當藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及最大滴注時間時：最小滴速（滴/ 分）=［溶劑量（mL）× 滴注系數(shù)（滴/毫升）］/滴注時間（min），醫(yī)師開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動推薦安全滴速（即最小滴速的130%），醫(yī)師可進行個體化調(diào)整，但不得小于最小滴速，否則無法開具。

7）當藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及滴注時間范圍時：應(yīng)同時計算最小滴速和最大滴速，醫(yī)師開具醫(yī)囑時系統(tǒng)自動推薦安全滴速（即最小滴速與最大滴速的平均值），醫(yī)師可進行個體化調(diào)整，但不得超出滴速范圍，否則無法開具。

1.3 臨床藥師查房

護理醫(yī)囑單及輸液標簽上會統(tǒng)一提示醫(yī)師開具的滴速，臨床藥師在開展藥學查房時會對重點藥品的滴速進行重點監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)滴速執(zhí)行不合理，立即告知責任護士，并對事件進行記錄。

2 結(jié)果

2.1 輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得139篇文獻，排除重復文獻63篇、無關(guān)文獻42 篇、同一藥品重復文獻8 篇、輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)和發(fā)生時間均描述不詳文獻6篇，最終納入滴速和/ 或發(fā)生時間描述詳細的20 篇文獻（21 種藥品），以個案報道為主。藥師對納入的21 種藥品的輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)進行匯總，結(jié)果見表1。

表1 21種藥品輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)Tab.1 Infusion speed-related adverse reactions of 21 drugs

2.2 常見藥品滴速維護結(jié)果

某院共有注射劑型303 種，包括僅供皮下給藥、肌肉給藥、靜脈推注等給藥途徑100 種，可靜脈滴注給藥的有203 種。其中，滴速隨適應(yīng)證或給藥劑量變化的藥品127 種（62.56%），僅設(shè)置給藥速率提醒，無法設(shè)置滴速范圍，藥品說明書中對滴速無具體要求的藥品41 種（20.20%），如異煙肼注射液、曲克蘆丁注射液、奧拉西坦注射液等；藥品說明書要求緩慢靜脈滴注的藥品8種（3.94%），如氨茶堿注射液、多索茶堿注射液、注射用乙酰谷酰胺、注射用輔酶A 等；藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及給藥時間的藥品3 種（1.48%）；藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及最小滴注時間的藥品12 種（5.91%）；藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及最大滴注時間的藥品3 種（1.48%）；藥品說明書規(guī)定固定溶劑量及滴注時間范圍的藥品9 種（4.43%）。各類藥品的滴速要求見表2至表6。

表2 滴速隨適應(yīng)證或給藥劑量變化的藥品滴速Tab.2 Drug infusion speed that varies with indication or dose administered

表3 固定溶劑量與給藥時間的藥品滴速Tab.3 Drug infusion speed with fixed solvent volume and time of infusion

表4 固定溶劑量與最小滴注時間的藥品滴速Tab.4 Drug infusion speed with fixed solvent volume and minimum time of infusion

表5 固定溶劑量與最大滴注時間的藥品滴速Tab.5 Drug infusion speed with fixed solvent volume and maximum time of infusion

表6 固定溶劑量與滴注時間范圍的藥品滴速Tab.6 Drug infusion speed with fixed solvent volume and time range of infusion

2.3 輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況

收集某院2019 年10月至2020年4月的127 例次不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中疑似輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)3例次（2.36%）。3 例疑似輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)分別為鹽酸萬古霉素滴速過快致紅人綜合征2例、銀杏葉提取物注射液滴速過快致靜脈炎1例，詳見表7。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3例不良反應(yīng)均由醫(yī)師不清楚所用藥品有滴注時間要求所致。2020 年6 月至2021 年7 月，藥物滴速預警規(guī)則制訂后，某院共發(fā)生不良反應(yīng)294 例，無輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，全院輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為0。

表7 3例疑似輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)Tab.7 Three suspected infusion speed-related adverse reactions

3 討論

滴速是靜脈注射劑臨床應(yīng)用過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，2014年至2019年，通過靜脈給藥發(fā)生的不良反應(yīng)占66.70%，其中中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率最高［25］。有研究顯示，滴速與濃度是影響靜脈輸液安全性和有效性的關(guān)鍵因素，其中抗菌藥物、中藥注射劑、營養(yǎng)制劑等更應(yīng)嚴格監(jiān)測滴速［26-28］。

本研究中，藥物滴速預警規(guī)則的建立依3個步驟展開。第一步，匯總查閱到的21種藥品的輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)，并發(fā)布至臨床，提高臨床醫(yī)護人員對輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)的認知度。第二步，利用HIS 進行滴速管理，并將無法計算滴速范圍的相關(guān)信息維護至處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫中，醫(yī)師開具醫(yī)囑時給予信息提示；對203 種注射劑設(shè)置藥物滴速預警，為合理、規(guī)范地使用靜脈用藥物提供了保障。第三步，臨床藥師在開展藥學查房時對患者靜脈輸液的滴速進行重點監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)滴速執(zhí)行不合理時立即告知責任護士，并對事件進行記錄，后續(xù)對相關(guān)科室進行靜脈藥物輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)的專題培訓，并重點監(jiān)控其滴速執(zhí)行情況。

臨床藥師藥學查房過程中，發(fā)現(xiàn)1個科室有滴速執(zhí)行不正確情況，具體藥品為萬古霉素。經(jīng)核實，患者家屬因萬古霉素滴速過慢，自行加快滴速，臨床藥師發(fā)現(xiàn)時已輸注1/4 液體，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，藥師立即減慢滴速并對患者家屬和相關(guān)責任護士說明減慢滴速的必要性。經(jīng)過2020 年6 月至2021 年7 月的實踐觀察，未發(fā)生疑似輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)。可見，某院通過查閱文獻整理“輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)的藥品數(shù)據(jù)”，發(fā)布至臨床的預警措施，并利用信息化手段對醫(yī)師開具醫(yī)囑進行規(guī)范與提示，臨床藥師藥學查房對靜脈滴注滴速進行重點監(jiān)控，大大降低了輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

護理人員對有滴速要求的醫(yī)囑的準確執(zhí)行是患者輸液安全的重要保證。本研究中，通過循證藥學方法檢索并公示有輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的藥品、信息化干預及臨床藥師查房等手段建立藥物滴速預警規(guī)則，降低輸液速度相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，但信息化的靜脈輸液管理系統(tǒng)是護理人員正確執(zhí)行醫(yī)囑的有效監(jiān)控方法?；陂]環(huán)管理理念開發(fā)的智能化靜脈輸液管理系統(tǒng)，通過手持數(shù)據(jù)終端與無線網(wǎng)絡(luò)的有效融合，實時記錄、收集及整理數(shù)據(jù)，完成整個輸液過程的閉環(huán)管理［29］，可確保正確的藥物用于患者、精確的藥物使用間隔及順序，監(jiān)控是否給予患者準確的滴速等。引進以上系統(tǒng)后，能對靜脈輸液藥物的安全使用做到閉環(huán)管理，最終確?；颊叩挠盟幇踩?/p>