冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的護(hù)理研究進(jìn)展

Nursing research progress in on risk perception of coronary heart disease patients

ZHANG Yujie，WANG HupingInner Mongolia Medical University，Inner Mongolia 010059 ChinaCorresponding Author WANG Huping，E-mail：2275896682@qq.com

Keywords coronary heart disease;risk perception;assessment tools;influencing factors;nursing intervention;review

摘要 從冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)估工具、影響因素及護(hù)理干預(yù)等方面對(duì)冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞 冠心病;風(fēng)險(xiǎn)感知;評(píng)估工具;影響因素;護(hù)理干預(yù);綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.011

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病（coronary heart disease，CHD）。缺血性心臟病全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告指出，2017年全球范圍內(nèi)有1.265億人患冠心病，890萬人死亡與冠心病相關(guān)，其中38.2%發(fā)生在中國(guó)［1］。據(jù)2019年中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告，我國(guó)冠心病患病人數(shù)約為1 100萬人，患病率處于持續(xù)上升階段［2］。盡管大量使用心臟保護(hù)藥物，但冠心病病人的危險(xiǎn)因素控制仍然不足且生活方式依從性差［3］。研究表明，風(fēng)險(xiǎn)感知影響健康行為的改變和維持，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知缺陷是心血管疾病的危險(xiǎn)因素［4］。本研究從冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的評(píng)估、影響因素和干預(yù)方法3個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期提高冠心病病人依從性和健康行為。

1 風(fēng)險(xiǎn)感知概述

風(fēng)險(xiǎn)感知最早在20世紀(jì)60年代由哈佛大學(xué)Bauer［5］提出，用于消費(fèi)領(lǐng)域。在疾病健康領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)感知的概念最早來源于Blalock等［6］關(guān)于結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)篩查行為影響的研究，其認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)疾病易感性的主觀判斷，是影響健康行為和自我管理能力的重要預(yù)測(cè)因素。冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知指病人或高危人群對(duì)患病嚴(yán)重程度和發(fā)生不確定性的感知，影響健康行為的改變和維持，如生活方式的改變和藥物治療依從性。也就是說，認(rèn)為自己患冠心病風(fēng)險(xiǎn)越高的人，越有可能采取健康的生活方式和（或）堅(jiān)持預(yù)防冠心病的措施。

2 風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)估工具

2.1 普適性量表

2.1.1 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)問卷（Attitudes and Beliefs about Cardiovascular Disease，ABCD）

ABCD問卷是Woringer等［4］于2017年基于健康信念模型和跨理論模型開發(fā)的一種評(píng)估工具，用于測(cè)量人們對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)感知的態(tài)度和信念，該問卷已被多個(gè)國(guó)家研究者翻譯、應(yīng)用并證實(shí)了其有效性［7-9］。2022年，我國(guó)研究者Liu等［10］將問卷翻譯并修改為中文版（ABCD-C）。中文版量表包括心血管疾病相關(guān)知識(shí)（9項(xiàng)）、風(fēng)險(xiǎn)感知（8項(xiàng)）、益處感知（7項(xiàng)）以及健康飲食意向（3項(xiàng)）4個(gè)維度，共27個(gè)項(xiàng)目。相關(guān)知識(shí)維度使用二分法（是/否）回答進(jìn)行測(cè)量，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤/我不知道計(jì)0分；其他3個(gè)維度采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行測(cè)量，“非常不同意”計(jì)1分，“非常同意”計(jì)4分，條目16，22，27為反向編碼計(jì)分，各條目得分相加為量表總分，分值越高，表示心血管疾病相關(guān)知識(shí)水平越高。經(jīng)驗(yàn)證，問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.65，0.90，0.88和0.78。問卷的分半信度為67.97，重測(cè)信度為0.05，顯示良好的心理測(cè)量特性。

2.1.2 心臟病風(fēng)險(xiǎn)感知量表（Perception of Risk of Heart Disease Scale，PRHDS）

PRHDS是Ammouri等［11］于2008年基于風(fēng)險(xiǎn)感知的3個(gè)主要領(lǐng)域開發(fā)的心理測(cè)量工具，用于測(cè)量個(gè)體感知心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。該量表由恐懼風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)和未知風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)分量表組成，共20個(gè)條目。3個(gè)量表旨在將個(gè)體置于從低風(fēng)險(xiǎn)感知到高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的連續(xù)體中。量表采用4級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”計(jì)1分，“非常同意”計(jì)4分，量表總分為各分量表得分總和，負(fù)性反應(yīng)條目進(jìn)行反向計(jì)分，PRHDS量表得分越高，表明對(duì)患心臟病風(fēng)險(xiǎn)的感知越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80，3個(gè)分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.80，0.72，0.68，重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.76，0.70，0.61，表明參與者之間具有一致性。

2.1.3 慢性病風(fēng)險(xiǎn)感知量表（Chronic Disease Risk Perception Questionnaire，CDRPQ）

2015年方蕾［12］采用質(zhì)性訪談及專家函詢法，編制了CDRPQ，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體診療風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分為5～60分。1、2、3、4、5分分別表示“非常不擔(dān)心”“不擔(dān)心”“不一定”“擔(dān)心”“非常擔(dān)心”，得分越高，說明研究對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)感知水平越高。量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.943，總量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.884，重測(cè)信度為0.982，各因素內(nèi)部一致性系數(shù)為0.716～0.781，問卷具有良好的信效度，可以作為慢性病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的測(cè)評(píng)工具。

2.2 特異性量表

2.2.1 冠心病感知量表（Perceptions of Coronary Heart Disease Scale，PCS）

2014年我國(guó)學(xué)者Chan［13］采用方法學(xué)進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，使用探索性因素分析確定了該量表包括風(fēng)險(xiǎn)感知（PR，5個(gè)條目）和嚴(yán)重性感知（PS，4個(gè)條目）2個(gè)維度、共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用5分制計(jì)分，“絕對(duì)正確”計(jì)0分、“大部分正確”計(jì)1分、“不知道/不確定”計(jì)2分、“大部分不正確”計(jì)3分、“絕對(duì)不正確”計(jì)4分，總分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，表明病人冠心病感知水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.73，2個(gè)子量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81，0.61。PCS條目是從定性訪談中歸納產(chǎn)生的，并通過專家評(píng)審獲得了良好的內(nèi)容效度，在男性、年輕參與者和教育水平較高的參與者中，冠心病感知水平較高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明有良好的結(jié)構(gòu)效度。研究者開發(fā)這樣1個(gè)工具旨在發(fā)展和評(píng)估人群對(duì)冠心病的感知并建立其心理測(cè)量特征。心理測(cè)量學(xué)結(jié)果表明，PCS是1個(gè)有效和可靠的量表，可用于評(píng)估個(gè)人對(duì)冠心病的感知和看法。

2.2.2 多疾病感知量表（Multimorbidity Illness Perceptions Scale，MULTIPleS）

2013年Gibbons等［14］利用已發(fā)表的疾病感知理論和常識(shí)模型、現(xiàn)有的疾病感知量表、病人對(duì)糖尿病和抑郁心理影響體驗(yàn)的Meta綜合，以及評(píng)估存在多種疾病感知的探索性定性工作建立的一個(gè)概念模型。研究為多病病人開發(fā)了1種有效且可靠的疾病感知測(cè)量方法，可用于測(cè)量冠心病合并抑郁癥、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎或慢性阻塞性肺疾病病人。量表由情感表現(xiàn)（6個(gè)條目）、治療負(fù)擔(dān)（6個(gè)條目）、優(yōu)先考慮條件（4個(gè)條目）、因果聯(lián)系（3個(gè)條目）和活動(dòng)限制（3個(gè)條目）5個(gè)分量表組成，共22個(gè)條目。所有條目均采用6級(jí)評(píng)分法計(jì)分，“非常不同意”計(jì)0分，“非常同意”計(jì)5分，量表評(píng)分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高，表明多疾病感知水平越高。對(duì)5個(gè)分量表進(jìn)行Rasch分析之后，顯示量表與Rasch模型的良好擬合（χ2=24.89，P=0.05）。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.70，5個(gè)分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69，0.63，0.54，0.65和0.60。通過應(yīng)用Rasch模型，證明MULTIPleS是可靠的。

3 影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

病人年齡、性別、文化程度與冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知密切相關(guān)。Topu等［15］對(duì)220例心血管疾病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素研究中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)感知受年齡、性別、文化程度、就業(yè)狀況、家族性心血管疾病史等變量的影響。年齡是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主要驅(qū)動(dòng)因素，是主觀風(fēng)險(xiǎn)低估的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，女性對(duì)高血壓、高脂血癥或煙草使用作為心血管疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)水平極低，關(guān)于心臟病癥狀或其與女性死亡原因的相關(guān)性的知識(shí)也有限［16］。此外，文化程度和計(jì)算能力影響人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的定性解釋，文化程度為本科的病人治療意愿通常更高［17］。提示在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)根據(jù)人口學(xué)特征制定干預(yù)措施，需特別關(guān)注老年、女性、文化程度等特征的高危人群的冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知水平。

3.2 心理因素

一個(gè)人的情感狀態(tài)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知產(chǎn)生偏差［18］，健康信息往往建立在一個(gè)有利的情緒環(huán)境中，這些情緒雖然與健康信息無關(guān)，但可以影響個(gè)人如何感知健康風(fēng)險(xiǎn)。受離散情緒視角的啟發(fā)，Nan等［19］研究考察了憤怒和恐懼兩種消極的離散情緒對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)感知敏感性，結(jié)果顯示恐懼的人會(huì)感知到高風(fēng)險(xiǎn)，憤怒的人持有相對(duì)較低的風(fēng)險(xiǎn)感知，抑郁心理可以預(yù)測(cè)悲觀偏向的健康風(fēng)險(xiǎn)感知。Lee等［20］研究顯示，有抑郁癥的糖尿病病人可能感知到心血管疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)更大且導(dǎo)致高估風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床醫(yī)生在探索健康風(fēng)險(xiǎn)感知和促進(jìn)個(gè)人參與健康生活方式時(shí)應(yīng)評(píng)估抑郁癥狀。

3.3 醫(yī)學(xué)相關(guān)因素

無論文化程度、計(jì)算水平或年齡如何，與10年致命性或非致命性風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值相比，當(dāng)顯示終生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，個(gè)體可能會(huì)認(rèn)為自己的風(fēng)險(xiǎn)更高，更愿意接受治療，使用象形圖顯示風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)感知風(fēng)險(xiǎn)的定性評(píng)估降低，有效的風(fēng)險(xiǎn)溝通工具應(yīng)考慮使用哪種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以及如何顯示風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值［17］。對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）評(píng)分的了解也會(huì)影響某些高危人群的風(fēng)險(xiǎn)感知，冠狀動(dòng)脈鈣化知識(shí)可以增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)，提示護(hù)士可以通過提高CAC評(píng)分對(duì)行為改變影響的理解，更好地幫助病人在可教的時(shí)刻改變行為［21］。

4 干預(yù)方法

4.1 社區(qū)干預(yù)

基于社區(qū)的篩查和干預(yù)可以有效影響心血管疾病病人的風(fēng)險(xiǎn)感知［22-23］。社區(qū)可以利用移動(dòng)技術(shù)支持?jǐn)?shù)據(jù)收集、參與式學(xué)習(xí)以及疾病預(yù)防知識(shí)的宣傳。Okop等［23］研究提出以參與式行動(dòng)和公民科學(xué)的原則，探索心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)感知并制定了針對(duì)社區(qū)的宣傳和預(yù)防戰(zhàn)略。具體流程：1）社區(qū)招募訓(xùn)練有素的成員作為公民科學(xué)家；2）進(jìn)行培訓(xùn)；3）定性收集數(shù)據(jù)，了解該地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)感知；4）進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析；5）與利益相關(guān)者，如衛(wèi)健委、衛(wèi)生局、社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)、健康咨詢委員會(huì)等舉行社區(qū)宣傳研討會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)和關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，以增強(qiáng)人們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、增加知識(shí)并支持尋求及時(shí)治療；6）進(jìn)行干預(yù)?？茖W(xué)家和公民共同參與，可以增加以結(jié)果為導(dǎo)向的科學(xué)參與并和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)共同制定可持續(xù)解決方案。

4.2 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理工作者通過對(duì)冠心病病人的認(rèn)知行為干預(yù)，優(yōu)化病人的疾病風(fēng)險(xiǎn)感知。具體方法包括教育干預(yù)、疾病能力基礎(chǔ)的干預(yù)、個(gè)性化反饋等。Spratling等［24］研究結(jié)果顯示，心血管疾病教育可影響疾病風(fēng)險(xiǎn)感知。能力基礎(chǔ)干預(yù)對(duì)知識(shí)和生活方式改變也是有效的，借助疾病知識(shí)評(píng)估量表了解病人疾病基礎(chǔ)信息的掌握程度后再進(jìn)行干預(yù)，該方法易被病人接受和采用，且易于護(hù)士實(shí)施［25］。個(gè)性化反饋干預(yù)指使用個(gè)性化的反饋和動(dòng)機(jī)訪談，改善、糾正心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和心臟健康的行為。該方法可以引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估，增加感知風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)之間的匹配度［26］。Hovick等［27］研究提供基于個(gè)人家族史的個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)反饋可能有助于評(píng)估他們患心臟病和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在傳達(dá)多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。該方法通過增加個(gè)人接觸提高干預(yù)效果，但需要護(hù)士進(jìn)行額外的、頻繁的隨訪，以維持活動(dòng)。無論選用哪種干預(yù)方法，在整體護(hù)理認(rèn)知行為的干預(yù)過程中，了解冠心病的健康飲食、體力活動(dòng)、藥物依從性以及定期測(cè)量血壓和膽固醇篩查等知識(shí)是重點(diǎn)內(nèi)容。

4.3 醫(yī)學(xué)成像技術(shù)

Hollands等［28］研究醫(yī)學(xué)成像可視化健康風(fēng)險(xiǎn)改變接受者的健康行為和風(fēng)險(xiǎn)因素薈萃分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像對(duì)個(gè)人的反饋有可能激發(fā)降低風(fēng)險(xiǎn)的行為并減少風(fēng)險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，使用定量熒光攝影可視化口腔健康，可以增加不吸煙的比例；超聲或CT可視化心血管健康的影像學(xué)反饋，會(huì)增加體力活動(dòng)；使用攝影對(duì)與水果和蔬菜消費(fèi)相關(guān)的皮膚健康進(jìn)行成像，會(huì)導(dǎo)致更健康的飲食行為；醫(yī)學(xué)成像反饋降低了Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)果反饋可直接揭示特定行為導(dǎo)致的實(shí)際傷害或身體功能受損，如結(jié)構(gòu)或功能性身體損傷，這種類型的干預(yù)措施通常強(qiáng)調(diào)結(jié)果的影響以及行為改變?nèi)绾谓档徒】碉L(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的干預(yù)，可以有效影響冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的水平。

5 小結(jié)

我國(guó)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知研究起步較晚，目前對(duì)冠心病病人的風(fēng)險(xiǎn)感知研究較少，缺乏針對(duì)該人群風(fēng)險(xiǎn)感知的特異性量表。相關(guān)評(píng)估工具以國(guó)外研究較多、側(cè)重點(diǎn)各異，但都尚未漢化并在我國(guó)進(jìn)行跨文化調(diào)試與驗(yàn)證。今后對(duì)于冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知研究方向可以從了解我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)下冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知水平、研發(fā)冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的特異性量表或?qū)?guó)外已開發(fā)效度良好的量表進(jìn)行本土化翻譯、調(diào)試及驗(yàn)證、清楚在中國(guó)文化背景下冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的相關(guān)影響因素。此外，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)提升關(guān)于冠心病風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)儲(chǔ)備，應(yīng)對(duì)冠心病高危人群及其家庭成員開展冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和知識(shí)支持，提升個(gè)人、家庭及社會(huì)對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和預(yù)防的重視程度；對(duì)已確診冠心病人群給予干預(yù)措施提升病人健康行為，積極建立和完善與我國(guó)冠心病風(fēng)險(xiǎn)感知相適應(yīng)的支持體系。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-06-10）

（本文編輯張建華）

作者簡(jiǎn)介 張雨潔，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 王呼萍，E-mail：2275896682@qq.com

引用信息 張雨潔，王呼萍.冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2339-2342.