規(guī)范ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離的循證護理實踐

Standardize contact isolation of patients infected with multidrug-resistant bacteria in ICU：an evidence-based nursing practice

JING Yao，LIU Dan，JIANG Zhuojuan，PENG FeiShanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003 ChinaCorresponding Author PENG Fei，E-mail：675025715@qq.com

Abstract Objective：To improve the contact isolation management level and best evidence implementation ability of medical staff in intensive care units （ICUs） and reduce the incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in ICUs.

Methods：Evidence-based nursing methods were used to obtain the best evidence， and the review indicators for contact isolation management of patients with multidrug-resistant bacteria were formulated and used for continuous quality improvement in clinical practice. The incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in ICUs before and after the application of evidence and the knowledge and implementation of medical staff on contact isolation of patients with multidrug-resistant bacteria were compared. Results：A total of 21 quality review indicators were formulated in this study. After applying the best evidence， the theoretical knowledge score of multidrug-resistant bacteria contact isolation of ICU medical staff increased from （73.49±6.50） points to （92.88±6.27） points. The compliance with contact isolation measures was greatly improved， and the implementation rate of 13 review indicators increased to more than 88%， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The infection rate of multidrug-resistant bacteria hospital in ICU decreased from 3.2% to 1.9%.Conclusions：Applying the best evidence based on evidence in clinical practice will help promote the implementation of contact isolation control measures for patients infected with multidrug-resistant bacteria in the ICU， improve the theoretical knowledge and practical level of medical staff， and reduce the incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in the ICU.

Keywords multidrug-resistant bacteria;contact isolation;evidence-based nursing;intensive care unit

摘要 目的：提高重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)護人員接觸隔離管理水平及最佳證據執(zhí)行能力，降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。方法：運用循證護理方法獲取最佳證據，制定多重耐藥菌感染病人接觸隔離管理審查指標并用于臨床進行持續(xù)質量改進，比較證據應用前后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)護人員對多重耐藥菌感染病人接觸隔離相關知識知曉情況及執(zhí)行情況。結果：本研究形成21條質量審查指標，應用最佳證據后，ICU醫(yī)護人員多重耐藥菌接觸隔離理論知識評分由（73.49±6.50）分提高到（92.88±6.27）分；接觸隔離措施依從性大幅提升，13條審查指標執(zhí)行率提升至88%以上，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染率從3.2%降低至1.9%。結論：將基于循證的最佳證據應用于臨床，有助于推進ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離管控措施落實，提升醫(yī)護人員理論知識及實踐水平，降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。

關鍵詞 多重耐藥菌;接觸隔離;循證護理;重癥監(jiān)護病房

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.007

多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDRO）主要是指對臨床應用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌［1］。2018年世界衛(wèi)生組織全球抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)顯示，22個國家均存在細菌耐藥情況，多重耐藥已經成為全球共同面臨的公共衛(wèi)生問題［2］。MDRO感染導致的感染性休克、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）入院、器官衰竭和病死率較非MDRO感染者更高［3-7］，給治療、護理及醫(yī)院感染預防與控制帶來了極大的挑戰(zhàn)［8］，嚴重影響醫(yī)療質量和病人安全［9］。ICU病人通常免疫力低下，年齡較大且基礎疾病嚴重，是醫(yī)院感染的高發(fā)群體［10-12］。規(guī)范ICU

病人MDRO感染的預防及控制尤為重要。有研究指出，實施接觸隔離預防措施能有效阻斷MDRO的傳播［13］，醫(yī)療機構應做好規(guī)范的接觸隔離預防措施［14］。目前，臨床MDRO接觸隔離管理主要基于醫(yī)院現行制度及臨床經驗，隔離措施執(zhí)行不到位［15］，與標準、共識等存在一些差距。因此，本研究旨在運用循證方法構建ICU的MDRO感染病人接觸隔離管理的最佳證據實踐方案，并將該方案應用于臨床進行變革，提高醫(yī)護人員理論及實踐水平，降低ICU病人 MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺完成注冊，編號為ER20230497。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市某三級甲等醫(yī)院ICU內住院病人及醫(yī)護人員為研究對象。病人納入標準：1）ICU收治的病人；2）確診為MDRO感染。醫(yī)護人員納入標準：ICU醫(yī)生、護士；排除標準：1）研究小組成員；2）循證實踐期間不在崗位人員。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據實踐應用系統(tǒng)，于2022年9月—2023年4月開展證據應用項目，分為證據應用前基線審查、最佳證據的臨床應用及證據應用后再審查3個步驟。

1.2.1 證據應用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

基于循證的ICU的MDRO接觸隔離管理的最佳證據是否與目前臨床實際相符合。按照PIPOST確立循證問題。證據應用目標人群（population，P）：ICU的MDRO感染病人；干預措施（intervention，I）：接觸隔離管理措施；應用證據的專業(yè)人員（professional，P）：ICU醫(yī)護人員；預期結局（outcome，O）：ICU醫(yī)護人員MDRO接觸隔離知識知曉率、接觸隔離措施執(zhí)行率、ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率；地點（setting，S）：ICU；證據類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價、證據總結、專家共識等。

1.2.1.2 組建證據應用小組

團隊成員共10人，1名復旦大學循證護理中心博士生導師作為課題督導；2名碩士研究生，職稱分別為主管護師和護師，通過循證方法專項培訓，負責課題設計、證據總結、證據臨床應用及統(tǒng)計分析；2名本科學歷且工作年限≥15年護理管理者，負責證據應用過程中組織與協調，證據實施流程控制；醫(yī)院感染管理人員1名，重癥醫(yī)學科感控醫(yī)生1名，負責臨床咨詢及督導；骨干護士3名，負責數據收集與分析、醫(yī)護培訓。

1.2.1.3 獲取證據

根據確定的臨床問題，以\"ICU infection or nosocomial infection/ nosocomial infection/multidrug-resistant bacterial infection\"“ICU/intensive care unit /intensive care unit/intensive care unit\" “contact isolation or isolation/protection/ management\"為英文檢索詞；以“監(jiān)護室感染/醫(yī)院感染/院內感染/多重耐藥菌感染”“ICU/重癥監(jiān)護病房/重癥治療病房/重癥監(jiān)護室”“接觸隔離/隔離/防護/管理”為中文檢索詞，自上而下檢索Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、美國國立指南庫、PubMed、OVID、the Cochrane Library、EMbase、美國疾病預防與控制中心（CDC）、中國醫(yī)脈通指南網、中國生物醫(yī)學數據庫、中國知網、萬方數據庫、國家衛(wèi)健委官網中關于MDRO感染病人接觸隔離管理的所有證據。檢索時限為2003年1月1日—2022年8月31日。最終納入9篇文獻，包括2篇指南［16-17］，4篇臨床決策［18-21］，2篇專家共識［13，22］，1篇行業(yè)規(guī)范［23］，共得出24條證據，包括管理體系、手衛(wèi)生、標準預防、隔離措施4個方面。

1.2.1.4 證據評價

對納入的指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［24］進行質量評價；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2016）［25］進行評價；臨床決策追溯其原始文獻，依據原始文獻的文獻類型進行質量評價。文獻的質量評價過程由2名經過系統(tǒng)循證培訓的研究員按照評價標準獨立進行。當評價結果沖突時，由第3名研究者進行仲裁。

1.2.1.5 構建臨床實踐質量審查指標

證據評價小組由2名重癥醫(yī)學科護理管理者及3名臨床骨干、2名感控管理人員組成，以中高級職稱為主。采用澳大利亞JBI證據預分級系統(tǒng)（2014版）［26］對納入文獻進行分級，將證據分為1～5級，l級為最高，5級為最低。結合具體的臨床情境，依據FAME評價原則［27］，從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個方面進行討論，根據相同證據內容進行合并，不同證據內容進行拆分，刪除2條臨床意義不適用，最終剩余22條證據，并制訂審查指標21條，其中1～4、6、8條為科室規(guī)章制度、組織構架建立及硬件設施配備，可通過現場查閱資料、現場查看評估，其余15條通過建立臨床審查表評估證據應用前后執(zhí)行率。具體見表1。

1.2.1.6 基線質量審查

證據應用前，于2022年10月—11月對上海市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU醫(yī)護人員接觸隔離理論知識掌握情況、接觸隔離措施依從性及MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率進行基線審查，收集資料。1）實踐者層面：采用自行編制理論知識問卷對ICU 78名醫(yī)護人員進行MDRO接觸隔離管理最佳證據理論考核，滿分100分。2）過程層面：MDRO接觸隔離管理各審查指標的執(zhí)行率。審查指標5，7，9～21采用自行設計臨床審查表，證據應用小組固定審查人員，每日早、中、晚固定時間現場觀察、監(jiān)控視頻回放觀察，將符合審查指標的正確執(zhí)行計“√”，錯誤執(zhí)行或未執(zhí)行則計“×”。正確執(zhí)行的百分率=正確執(zhí)行次數/總次數×100％，即審查指標的臨床依從性。指標1～4，6，8采用現場查看、查閱資料方法審查。3）病人層面：MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率=周期內MDRO醫(yī)院感染例數/周期內住院病人總例數×100%（排除入科帶入MDRO病人）。

1.2.2 最佳證據的臨床應用

為了將最佳證據合理地用于臨床實踐，證據應用小組根據基線審查結果組織障礙因素分析討論會，對每條審查指標進行魚骨圖分析，確定存在的障礙因素為：1）臨床MDRO感染防控、接觸隔離制度、標準流程未及時更新；2）對接觸隔離管理最新、最佳證據認識不足，隔離措施執(zhí)行不到位；3）感控意識不強，傳報數據不及時準確，醫(yī)囑開具滯后，床位周轉使用率高，空間隔離措施落實困難；4）如何避免霍桑效應，客觀真實監(jiān)測隔離措施及手衛(wèi)生依從性。針對以上問題，在2022年12月—2023年1月進行積極整改，包括以下幾個方面。

1.2.2.1 建章立制，推進MDRO感控標準化、同質化管理

完善MDRO感染防控相關制度，包括ICU工作制度、ICU隔離區(qū)域病人專用物品管理規(guī)定、非臨床護理單元預防交叉感染措施、ICU交叉感染防護措施、ICU家屬探視制度、ICU病人專用物品管理規(guī)程、MDRO感染防控流程。組織培訓，加大對新入科、低年資人群的督查、提問、考核力度、頻次，確保人人熟悉、掌握。按照制度落實各項措施，達到標準化、同質化管理。定期組織手衛(wèi)生活動、發(fā)放MDRO感染防控宣傳手冊，將洗手五時刻、戴手套指征等圖文宣傳設置為電子病歷系統(tǒng)電腦屏保，營造感控文化氛圍，提升感控管理意識。

1.2.2.2 加強MDRO接觸隔離相關知識培訓，提升專業(yè)素質水平

針對MDRO感染防控知識掌握不全面，接觸隔離管理依從性不高（手衛(wèi)生執(zhí)行率低、標準預防執(zhí)行不規(guī)范、隔離措施落實不到位等），循證護理實踐小組制定專項培訓計劃，將MDRO感控知識及職業(yè)防護相關操作納入ICU培訓年度計劃，利用晨會、月例會、月業(yè)務學習，組織開展線上線下聯合培訓，每月1次。內容包括：最新專家共識解讀、ICU的MDRO感染接觸隔離管理、ICU手衛(wèi)生的重要性、職業(yè)防護等；操作培訓：每月1次，包括標準預防、七步洗手、戴手套、一級/二級防護穿脫流程等，同時拍攝標準化操作視頻，上傳院內培訓平臺，定期推送學習。培訓后完成理論及操作考核，效果評價追蹤反饋。

1.2.2.3 加強醫(yī)護溝通協作，提升接觸隔離管理精細化

針對醫(yī)護人員缺乏感控意識，部分醫(yī)生由于工作繁忙、節(jié)奏快，MDRO感染病歷傳報不及時，接觸隔離醫(yī)囑開具滯后，空間隔離措施落實困難的問題，制定應對策略，建立MDRO監(jiān)測管理專項溝通群，科室感控小組定期反饋病區(qū)MDRO檢測結果、MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率、病區(qū)接觸隔離措施執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從性等，科室定期組織月例會分析，重視過程監(jiān)測指標。為促進MDRO傳報及時性及全流程管控，積極溝通反饋與多部門聯合將其納入院危急值管理，通過檢測結果第一時間信息化傳報、病區(qū)警示提醒、醫(yī)護人員登記記錄、結果追蹤反饋，完善MDRO全流程閉環(huán)管理。確診后，感控小組群內通知，醫(yī)護人員協作，負責協調轉至單間病房隔離，或盡量同種病源感染同病房區(qū)域隔離，固定醫(yī)護人員專人管理。

1.2.2.4 借助信息化電子或視頻裝置客觀、精準監(jiān)測接觸隔離、手衛(wèi)生依從性

臨床監(jiān)測接觸隔離及手衛(wèi)生依從性時，直接觀測法被認為是常用方法，即由經過培訓的臨床觀察員觀察醫(yī)療操作過程中接觸隔離及手衛(wèi)生依從性，但直接觀察法費時費力，易受觀測者偏倚和霍桑效應影響。為避免現場督察收集數據產生的霍桑效應，科學精準反饋實際臨床中接觸隔離標準操作執(zhí)行的依從性、規(guī)范性，聯合醫(yī)院感染科、信息科、后勤部門ICU內安置無接觸式感應洗手設施、360°無死角視頻監(jiān)控、手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)。通過定期隨機調取監(jiān)控數據，查看接觸隔離措施落實依從性；手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)可通過紅外感應技術洗手定量出液、胸卡識別感應，監(jiān)控后臺時顯示日/月醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，包括洗手次數、洗手時機、洗手液消耗量、手衛(wèi)生排名等，病床區(qū)域識別感應器可通過操作接觸距離、持續(xù)時間、人員姿勢實現室內定位、行為識別、洗手引導，時時報警提醒醫(yī)務人員及時落實手衛(wèi)生。

1.2.2.5 加強臨床督查，落實質量持續(xù)改進

循證實踐小組制定MDRO接觸隔離管理審查表，將MDRO感染防控管理納入科室消毒隔離及目標性監(jiān)測臨床督導，科室配備專職感控人員，每周定期臨床督導，檢查接觸隔離管理措施落實執(zhí)行情況，監(jiān)控后臺調取數據查看手衛(wèi)生依從性，做到周反饋，利用魚骨圖進行原因分析月講評、年評比，與科室績效考核掛鉤，落實持續(xù)整改，達到同質化、標準化管理。

1.2.3 證據應用后再審查

將證據應用于臨床實踐后，于2023年2月—3月，分別從實踐者、過程、病人3個層面進行再次評價，審查內容及方法同基線。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件錄入數據并進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用頻數、百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計推斷，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 證據應用前后ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生情況（見表2）

2.2 證據應用前后醫(yī)護人員對MDRO接觸隔離管理的認知情況比較（見表3）

2.3 證據應用前后醫(yī)護人員對審查指標的執(zhí)行率比較

循證實踐方案應用后，第1條～第4條、第6條、第8條科室均現場督查已落實。其余除了審查指標17執(zhí)行率前后均為100.0%，另14個審查指標臨床執(zhí)行率均高于循證實踐方案應用前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 循證實踐可規(guī)范臨床醫(yī)護人員接觸隔離操作，完善制度流程

循證實踐小組圍繞綜合ICU的MDRO感染病人接觸隔離規(guī)范管理這一臨床問題，聯合醫(yī)院感控部門，將ICU感控醫(yī)護人員、護理管理者、骨干護士納入循證實踐團隊，提高了團隊領導力、變革力，帶領全科醫(yī)護人員參與循證實踐項目。實施過程中建章立制，規(guī)范MDRO感控標準化、同質化管理；營造感控文化氛圍，提升感控管理意識；加強MDRO接觸隔離相關知識培訓，提升專業(yè)水平；加強醫(yī)護人員溝通協作，借助電子信息化監(jiān)控平臺，促進接觸隔離管理精細化，提升醫(yī)護人員依從性；加強臨床督查，落實質量持續(xù)改進。將以臨床實踐經驗為主導的工作模式轉變?yōu)橐宰C據為主導，體現臨床實踐的科學性。

3.2 實施循證護理實踐有助于提高醫(yī)護人員MDRO接觸隔離管理的認知水平及對措施落實依從性

研究顯示，臨床環(huán)境中實施循證護理實踐，與醫(yī)護人員有關的障礙包括缺乏認識、知識和技能，工作量增加和依從性差［37］。認知決定行為，ICU醫(yī)護人員對MDRO接觸隔離的認知不足，導致感控意識不強，接觸隔離規(guī)范操作依從性低。本研究對醫(yī)護人員進行定期、針對性專項培訓，可提高其認知水平。在證據臨床應用過程中，針對審查指標1～4，6，8，在原管理體系存在的情況下，循證實踐小組持續(xù)完善、改進，對科室管理制度、流程、培訓考核、人員管理、崗位職責掛鉤等方面進行細化完善，有效規(guī)范了MDRO接觸隔離標準化管理。除審查指標13，14外，其余審查指標執(zhí)行率均上升至88%以上，審查指標13～14，由于監(jiān)護室床位周轉率高、護理人力緊缺（床護比1∶2.3），臨床落實存在一定困難，但通過加強醫(yī)護溝通、協作，指標執(zhí)行依從性分別提升至63.8%、67.4%，與證據應用前比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），說明實踐方案的實施可以規(guī)范護士對MDRO接觸隔離的管理，提高操作規(guī)范性。

3.3 循證實踐方案的實施可減少MDRO的傳播，降低ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率

本研究通過循證護理，總結21條最佳證據，從優(yōu)化制度流程、制定培訓方案、規(guī)范接觸隔離操作流程、加大監(jiān)管力度等方面，對MDRO接觸隔離管理證據進行轉化、應用、監(jiān)管、反饋。研究結果顯示，循證實踐后ICU病人MDRO醫(yī)院感染率從3.2%降至1.9%，日醫(yī)院感染率從0.4%降至0.3%，感染率均有所下降，說明循證實踐方案的實施能減少由于醫(yī)護人員操作導致的MDRO傳播感染，一定程度上降低ICU中MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），分析原因可能與納入研究周期尚短，采用的是非同期前后對照，存在樣本量不足問題。下一步可將該方案推廣至全院及其他院區(qū)ICU，開展多中心、大樣本同期對照研究，協同推進MDRO感染防控質量提升。

4 小結

基于證據制定的綜合ICU病人MDRO感染接觸隔離管理最佳循證實踐方案可規(guī)范醫(yī)護人員臨床實踐，提高醫(yī)護人員對證據執(zhí)行的依從性，減少病人之間以及醫(yī)護患之間的傳播風險，有效降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。循證實踐方案的成功實施需要醫(yī)療機構的資源和政策支持、醫(yī)護配合、規(guī)范培訓，以及多部門聯防聯控。如何確保循證實踐方案的可持續(xù)性也是需要關注的問題，需要制定長期跟蹤監(jiān)測和評估機制，以確保最佳循證實踐方案持續(xù)有效。

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（收稿日期：2023-11-21；修回日期：2024-06-15）

（本文編輯張建華）

基金項目 復旦大學循證護理中心證據轉化與臨床應用項目，編號：Fudanebn202213；海軍軍醫(yī)大學深藍護理科研項目，編號：2022KYG27；

上海申康重癥醫(yī)學、急診急救護理關鍵技術培訓基地項目，編號：SHDC22022224

作者簡介 荊瑤，主管護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 彭飛，E-mail：675025715@qq.com

引用信息 荊瑤，劉丹，蔣卓娟，等.規(guī)范ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離的循證護理實踐［J］.循證護理，2024，10（13）：2316-2322.