TTE聯(lián)合TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷卵圓孔未閉偏頭痛分流量分級(jí)的效能分析

摘要 目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)診斷卵圓孔未閉（PFO）所致偏頭痛分流量分級(jí)的效能。方法：選取2020年3月—2022年3月我院收治的96例偏頭痛病人作為研究對(duì)象，均行TTE檢查與TCD發(fā)泡試驗(yàn)，比較TTE檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用診斷PFO以及右向左分流（RLS）分級(jí)情況。結(jié)果：TTE檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.08%，84.09%，84.44%，72.55%；TCD發(fā)泡試驗(yàn)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.62%，88.64%，89.80%，82.98%，兩者聯(lián)合應(yīng)用的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.23%，95.45%，96.08%，93.33%，聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效能（P＜0.05）。Valsalva動(dòng)作后，TTE檢查陽性率高于靜息狀態(tài)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Valsalva動(dòng)作后，TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查陽性率高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Valsalva動(dòng)作后TCD發(fā)泡試驗(yàn)RLS分級(jí)高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Valsalva動(dòng)作后測(cè)驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的RLS分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：TTE聯(lián)合TCD發(fā)泡試驗(yàn)可提高診斷PFO的效能，準(zhǔn)確評(píng)估RLS分流量分級(jí)。

關(guān)鍵詞 偏頭痛；卵圓孔未閉；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)；診斷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.033

偏頭痛是臨床發(fā)病率較高的慢性神經(jīng)血管頭痛，其在我國發(fā)病率高達(dá)9.3%，多發(fā)于中青年期，可雙側(cè)或單側(cè)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常生活［1］。研究顯示，偏頭痛與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）之間存在關(guān)聯(lián)，PFO是一種常見的心臟結(jié)構(gòu)異常，在普通人群中發(fā)病率高達(dá)20%，是臨床最常見的右向左分流（right to left shunt，RLS）疾病［2］。數(shù)據(jù)顯示，16%～64%的偏頭痛病人存在PFO［3］，因此，在診治偏頭痛時(shí)應(yīng)考慮對(duì)PFO進(jìn)行篩查。目前，臨床實(shí)踐中采用如經(jīng)顱多普勒（ton crush day，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）等多種檢查手段，檢查方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。本研究探討TTE聯(lián)合TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)PFO所致偏頭痛分流量分級(jí)的診斷效能，以期為治療PFO所致偏頭痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月我院收治的96例偏頭痛病人作為研究對(duì)象，其中，男35例，女61例；年齡18～47（26.27±8.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；均為單側(cè)；無相關(guān)藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能障礙；合并凝血功能異常；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并精神障礙性疾病；妊娠或哺乳期婦女。所有病人及家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備

指導(dǎo)病人做Valsalva動(dòng)作，即用力咳嗽，或者先吸氣然后憋氣幾秒鐘，以促使右心房的充盈量增大，提高右心房與左心房的壓力差，使卵圓孔瓣膜處于打開狀態(tài)。

1.2.2 TTE檢查

采用飛利浦EPIQ7C多普勒超聲診斷儀，探頭1.0～5.0 MHz。取45°左側(cè)臥位，連接Ⅱ?qū)?lián)心電圖儀器，先行常規(guī)掃查，然后調(diào)整幀頻至＞90幀/s。進(jìn)行常規(guī)二維超聲以及彩色多普勒檢查，先掃查心尖四腔、兩心房切面，然后要求病人做Valsalva動(dòng)作，選用大血管觀察短軸以及胸骨旁的心尖四腔和四腔心的心切面，觀察到房間隔清晰顯現(xiàn)，檢查回聲缺失和其大小、部位，參考血流影像，確定左心系統(tǒng)穿隔血流束及其寬度。

1.2.3 TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)

采用北京悅琦TCD 2000S，探頭2 Hz，取仰臥位，在肘靜脈部位留置通路，與三通管連接，再連接裝有1 mL血液與8 mL生理鹽水的注射器，實(shí)施雙通道或單通道的單深度，對(duì)大腦中動(dòng)脈實(shí)施監(jiān)測(cè)，調(diào)整為50～60 mm深度。取2只10 mL型號(hào)注射器，1只裝1 mL空氣及8 mL生理鹽水，另1只裝1 mL靜脈血，采用三通管連接起來，將注射器來回推注振蕩，將其內(nèi)的血液、生理鹽水與空氣完全混合，激活生理鹽水，然后實(shí)驗(yàn)彈丸式注射2～3 s。要求病人持續(xù)做Valsalva動(dòng)作，觀察微氣泡信號(hào)特點(diǎn)。10s內(nèi)出現(xiàn)微氣泡栓子信號(hào)為陽性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較TTE、TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查的靈敏度、特異度以及RLS分級(jí)。TCD發(fā)泡試驗(yàn)分級(jí)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］，Ⅰ級(jí)為無分流型，栓子信號(hào)0個(gè)；Ⅱ級(jí)為少量分流型，栓子信號(hào)≤20個(gè)（單側(cè)≤10個(gè)）；Ⅲ級(jí)為中等量分流型，栓子信號(hào)＞20個(gè)（單側(cè)＞10個(gè)）；Ⅳ級(jí)為大量分流型，栓子信號(hào)呈雨簾狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TTE與TCD單獨(dú)及聯(lián)合檢查結(jié)果比較

以TEE檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中96例病人，TEE陽性52例（54.17%），陰性44例（45.83%）。TTE與TCD單獨(dú)及聯(lián)合檢查結(jié)果見表1。

2.2 TTE、TCD單獨(dú)及聯(lián)合檢查的效能比較

TTE檢查靈敏度為73.08%，特異度為84.09%，陽性預(yù)測(cè)值84.44%，陰性預(yù)測(cè)值72.55%；TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查靈敏度為84.62%，特異度為88.64%，陽性預(yù)測(cè)值89.80%，陰性預(yù)測(cè)值82.98%；兩者聯(lián)合檢查靈敏度為94.23%，特異度為95.45%，陽性預(yù)測(cè)值96.08%，陰性預(yù)測(cè)值93.33%；TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)RLS結(jié)果

Valsalva動(dòng)作后，TTE檢查陽性率高于靜息狀態(tài)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Valsalva動(dòng)作后，TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查陽性率高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Valsalva動(dòng)作后TCD發(fā)泡試驗(yàn)RLS分級(jí)高于靜息狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)及聯(lián)合檢查RLS結(jié)果比較

經(jīng)Valsalva動(dòng)作后測(cè)驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的RLS分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

3 討 論

PFO作為一種常見的房間隔發(fā)育異常病變，約占所有RLS的95%，該病可使右心系統(tǒng)的5-羥色胺及微小栓子等不經(jīng)過肺循環(huán)滅活，直接流入左心系統(tǒng)并隨血液循環(huán)流至顱內(nèi)，從而誘發(fā)偏頭痛［6］。隨著PFO以及心臟相關(guān)病變研究的深入，提高PFO導(dǎo)致的右向左分流情況的檢出率對(duì)于指導(dǎo)合理治療偏頭痛至關(guān)重要。盡管TEE作為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”可精確判斷房間隔解剖結(jié)構(gòu)如PFO的位置、形態(tài)等特征，但由于其具有侵入性、導(dǎo)致組織損傷、出現(xiàn)耐受性差及潛在的食道損傷風(fēng)險(xiǎn)［7］。

目前，臨床應(yīng)用診斷PFO的方法主要包括TTE和TCD發(fā)泡試驗(yàn)。TTE作為常規(guī)心臟超聲檢查，雖能直接顯示房間隔結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)是否存在穿隔血流，但因PFO位于第一、二間隔相鄰部位，縫隙非常小，且存在胸部活動(dòng)的干擾，可能出現(xiàn)漏診［8］。TCD發(fā)泡試驗(yàn)則通過監(jiān)測(cè)注入生理鹽水后微氣泡在腦動(dòng)脈TCD頻譜上的異常增高間接確認(rèn)RLS的存在［9］，其操作簡易、敏感性較高，對(duì)RLS能夠?qū)崿F(xiàn)相對(duì)量化［10-11］。但有研究指出，TCD發(fā)泡試驗(yàn)的檢查過程需要病人配合做Valsalva動(dòng)作，在靜息狀態(tài)下注入激活生理鹽水，可能存在假陰性［12］。張永銀等［13］研究報(bào)道，病人在靜息狀態(tài)下接受TCD發(fā)泡試驗(yàn)，陽性率為20.77%，在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下陽性率升高至34.95%。有研究指出，在靜息狀態(tài)下，50%～75%的PFO病人卵圓孔處于閉合狀態(tài)，僅在咳嗽、憋氣等造成右心房壓力增加的情況下，才致使卵圓孔暫時(shí)打開進(jìn)而導(dǎo)致RLS的發(fā)生［14］。因此，結(jié)合Valsalva動(dòng)作進(jìn)行檢查有助于提高診斷的敏感性［15］。

本研究結(jié)果顯示，TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用于PFO的診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用，與以往研究相符［16］。TCD發(fā)泡試驗(yàn)具有良好的敏感度，但難以確定左心氣泡來源［17］。RLS可分為心外型和心內(nèi)型兩種，其中心內(nèi)型主要涉及PFO及房間隔缺損等。TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽性并不足以確診PFO，聯(lián)合TTE進(jìn)行診斷，可提高診斷的準(zhǔn)確性［18］。本研究結(jié)果顯示，與靜息狀態(tài)相比，Valsalva動(dòng)作下TCD發(fā)泡試驗(yàn)RLS分級(jí)明顯升高。通過Valsalva動(dòng)作促使關(guān)閉的卵圓孔暫時(shí)打開，有助于篩查出部分TTE檢查所漏掉的PFO，從而提高診斷準(zhǔn)確性［19］。然而本研究中，無論單獨(dú)還是聯(lián)合應(yīng)用TTE與TCD發(fā)泡試驗(yàn)，對(duì)RLS分級(jí)情況的影響未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異，這可能與本研究樣本較小有關(guān)，今后還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步積累臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證這一結(jié)論。

綜上所述，TTE聯(lián)合TCD發(fā)泡試驗(yàn)可提高診斷PFO所致偏頭痛的特異度和靈敏度，準(zhǔn)確評(píng)估RLS分流量分級(jí)。

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（收稿日期：2023-03-15）

（本文編輯鄒麗）

引用信息 顏素，李紅燕，帕力達(dá)·克里木，等.TTE聯(lián)合TCD發(fā)泡試驗(yàn)診斷卵圓孔未閉偏頭痛分流量分級(jí)的效能分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2469-2471.