頸動(dòng)脈蹼影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展

摘要 綜述影像學(xué)技術(shù)在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用進(jìn)展，以期提升臨床醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)。頸動(dòng)脈蹼是隱源性缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生機(jī)制尚未明確，確診主要依賴影像學(xué)表現(xiàn)。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對(duì)頸動(dòng)脈蹼的敏感性也較高，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（CFD）和湍流強(qiáng)度（TI）技術(shù)也可用于識(shí)別頸動(dòng)脈蹼，并可輔助判斷手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。

關(guān)鍵詞 頸動(dòng)脈蹼；隱源性缺血性腦卒中；影像學(xué)診斷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.012

頸動(dòng)脈蹼（carotid web，CaW）是一種起源于動(dòng)脈壁且向血管腔內(nèi)延伸的薄層內(nèi)膜增生性組織，是肌纖維發(fā)育不良的內(nèi)膜變異，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）起始部［1］。病理研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈蹼主要含有平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞，無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)［2］，無(wú)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化改變，無(wú)富含膽固醇的核心［3］。頸動(dòng)脈蹼的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論，口服避孕藥、外傷、常染色體顯性遺傳家族史、黑人種群等為易患因素［4-5］。隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CIS）是指經(jīng)臨床常規(guī)檢查仍病因不明的缺血性腦卒中，多見(jiàn)于中青年病人［6］。研究表明，頸動(dòng)脈蹼是CIS的病因之一，占CIS的9.4%～37.0%［7］，且與頸動(dòng)脈蹼病人缺血性腦卒中的再發(fā)、復(fù)發(fā)有關(guān)，服用抗血小板聚集藥物治療的頸動(dòng)脈蹼病人中仍有33.3%在服藥1年內(nèi)會(huì)再次發(fā)生缺血性腦卒中，服用抗凝藥物也不能完全防止復(fù)發(fā)［8］。頸動(dòng)脈蹼附近血流易產(chǎn)生湍流，致血栓形成，進(jìn)一步引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，故其所致缺血性腦卒中大多發(fā)生在頸動(dòng)脈蹼同側(cè)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)［9］。頸動(dòng)脈蹼病人為預(yù)防缺血性腦卒中常用抗血小板聚集或抗凝藥物，但這兩類藥物無(wú)明顯作用，短期內(nèi)可能造成梗死灶出血轉(zhuǎn)化，長(zhǎng)期使用有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］；血管內(nèi)手術(shù)治療（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)）可能是最佳的治療方式［10］。

頸動(dòng)脈蹼的確診主要依賴影像學(xué)表現(xiàn)，具體方法有多種，但許多臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且頸動(dòng)脈蹼的組織學(xué)、結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致一些常規(guī)影像學(xué)檢查難以識(shí)別，容易出現(xiàn)漏診和誤診［11］。本研究就影像學(xué)技術(shù)在頸動(dòng)脈蹼診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望提高臨床醫(yī)生對(duì)頸動(dòng)脈蹼的認(rèn)識(shí)，利于其早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減少缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1 多普勒超聲

多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、成本低，常可作為頸動(dòng)脈蹼初篩的檢查手段［12］。頸動(dòng)脈蹼超聲表現(xiàn)為近端突起的殘端伴隨一個(gè)隔層樣的腔內(nèi)缺陷，起源于頸動(dòng)脈球的后壁，像一個(gè)冗長(zhǎng)的“瓣膜小葉”，血栓疊加在此“瓣葉”上，導(dǎo)致血栓形成和血栓栓塞事件［13］。頸動(dòng)脈蹼沿血流方向逐漸延長(zhǎng)；超聲波在縱切面上的顯示率高于橫切面［14］。大多數(shù)情況下，頸動(dòng)脈蹼表現(xiàn)為類似于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的非特異性高回聲病變或正常結(jié)構(gòu)，因此，多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈蹼的敏感度較低，其檢出率很大程度上取決于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)［10］。因此，多普勒超聲在頸動(dòng)脈蹼的診斷中僅可用于初篩，若要確診還需完善其他輔助檢查。

2 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）

頸動(dòng)脈蹼典型MRA影像特征為等信號(hào)血管壁增厚、凸向管腔，管腔內(nèi)分隔、雙腔征、瓣膜征、對(duì)比劑瘀滯征象，MRA可提供有關(guān)血管壁成分、斑塊性質(zhì)、管壁力學(xué)和頸動(dòng)脈蹼附近血流流速等重要信息［15］，基層醫(yī)院也可進(jìn)行該檢查，故建議對(duì)不明原因的缺血性腦卒中病人進(jìn)一步完善頭顱MRA檢查，明確血管內(nèi)有無(wú)異常結(jié)構(gòu)及血管狹窄情況，為缺血性腦卒中的診治等提供依據(jù)。

3 計(jì)算機(jī)斷層血管成像（computed tomographic angiography，CTA）

CTA是一種快速、安全、分辨率高、可對(duì)任意平面圖像重建的無(wú)創(chuàng)診斷工具，其準(zhǔn)確性與敏感性可與數(shù)字減影血管造影（digitally subtracted angiogram，DSA）相媲美，國(guó)內(nèi)外均推薦CTA作為頸動(dòng)脈蹼的首選檢查手段［16］。頸動(dòng)脈蹼在CTA中常有如下影像學(xué)特征：1）動(dòng)脈管腔的軸向面常呈分裂的線性缺損；2）發(fā)生于頸動(dòng)脈近端球后壁的一種規(guī)則而薄的架子狀管內(nèi)填充物缺損；3）病變形態(tài)無(wú)鈣化或類似動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征［16］。出現(xiàn)卒中樣癥狀的病人，其頸動(dòng)脈蹼更長(zhǎng)、更薄、體積更大，頸動(dòng)脈蹼占頸動(dòng)脈球腔直徑超過(guò)一半且與頸動(dòng)脈壁呈銳角的病人更有可能出現(xiàn)急性缺血性腦卒中［17］。

CT掃描儀中探測(cè)器的種類、數(shù)目及掃描層厚均影響頸動(dòng)脈蹼的檢出，且缺乏關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)和病變組成的信息，不能完全診斷頸動(dòng)脈蹼，因此可使用有時(shí)間分辨四維（4-D）CTA進(jìn)行頸動(dòng)脈蹼的診斷，因?yàn)槠鋵?duì)血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估更準(zhǔn)確［18］。

4 DSA

DSA檢查可以避免影像上骨骼及軟組織影的重疊，使血管及其病變顯示更為清楚，是目前診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈蹼在DSA影像上的典型表現(xiàn)為位于ICA起始處或頸總動(dòng)脈近分叉處的局部管腔內(nèi)線樣影（橫軸位）和薄層腔內(nèi)突出物（矢狀位）［13］。DSA檢查中，其動(dòng)態(tài)特質(zhì)也顯示頸動(dòng)脈蹼下區(qū)域存在血流停滯，甚至在動(dòng)脈血管造影的后期靜脈期也可以看到［18］。血流障礙與頸動(dòng)脈蹼病人缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究，這可能有助于改善風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床管理［19］?？紤]到頸動(dòng)脈蹼常位于ICA的后側(cè)壁，斜位DSA視圖可能是必要的。三維旋轉(zhuǎn)血管造影的可用性允許多平面重建，并有助于診斷及發(fā)現(xiàn)疊加的血栓［18］。

5 光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）

雖然DSA被認(rèn)為是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA的空間分辨率缺乏直接的血管壁形態(tài)分析，近年來(lái)，血管內(nèi)成像方式OCT已被提出作為DSA評(píng)估頸動(dòng)脈蹼的輔助手段。OCT在頸動(dòng)脈蹼的檢查中尚未廣泛應(yīng)用，美國(guó)羅切斯特市神經(jīng)外科醫(yī)生使用2.7F Dragonfly OCT作為一種輔助成像方式評(píng)估1位反復(fù)發(fā)生腦卒中的青年女性，OCT圖像顯示局灶性內(nèi)膜纖維增生，與DSA上的架狀突起相對(duì)應(yīng)，證實(shí)了頸動(dòng)脈蹼的診斷［20］。OCT通過(guò)測(cè)量近紅外光的反射，穿過(guò)潛在不穩(wěn)定斑塊，旋轉(zhuǎn)回調(diào)后形成較為清晰的血管內(nèi)圖像，其空間分辨率（10～20 μm）較血管內(nèi)超聲（100～150 μm）提高了近10倍［21］。OCT顯示血管壁突出物纖維化，有助于確診頸動(dòng)脈蹼［18］。盡管OCT提供了高分辨率的成像，也可顯示內(nèi)膜下的病變性質(zhì)，但也有其局限性，OCT不可穿透紅細(xì)胞，需在動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑排空血液，血管內(nèi)短期缺血可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且操作時(shí)不可隨意停留在感興趣的病變及血管部位，易用性較差［20］。因此，需要更多臨床實(shí)踐證實(shí)OCT在診斷頸動(dòng)脈蹼中的有效性［20］。

6 計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（computational fluid dynamics，CFD）和湍流強(qiáng)度（turbulence intensity，TI）

Ozaki等［22］使用CFD進(jìn)行頸動(dòng)脈蹼的輔助診斷，根據(jù)DSA所得數(shù)據(jù)，采用CFD進(jìn)行分析建模，證實(shí)了病人頸動(dòng)脈蹼所處的ICA近端的血流停滯以及壁切應(yīng)力降低。韓國(guó)學(xué)者應(yīng)用CFD建立頸動(dòng)脈蹼模型，研究血管狹窄率與頸動(dòng)脈蹼及血管壁成角的相關(guān)性：將CFD所建立的模型與腦卒中或癥狀性頸動(dòng)脈蹼病人的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，得出狹窄率高、角度小的頸動(dòng)脈蹼與缺血性腦卒中發(fā)病率相關(guān)；并在研究中引入TI，正常血管結(jié)構(gòu)上除了靠近血管壁的區(qū)域外，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高TI區(qū)域，而頸動(dòng)脈蹼下區(qū)域顯示高TI，且狹窄率越高和角度越小的頸動(dòng)脈蹼中TI越高，故TI可能成為預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈蹼所致的缺血性腦卒中的一個(gè)潛在指標(biāo)［23］。因此，臨床醫(yī)生可應(yīng)用CFD分析TI、壁切應(yīng)力等數(shù)值，評(píng)估頸動(dòng)脈蹼病人發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)治療時(shí)機(jī)［24］。但目前CFD更多應(yīng)用于動(dòng)脈瘤分析中，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步積累CFD相關(guān)數(shù)據(jù)，幫助腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層并確定頸動(dòng)脈蹼的手術(shù)適應(yīng)證［22］。

綜上所述，多普勒超聲價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，但其依賴于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及檢查技術(shù)，漏診率較高；MRA價(jià)格適中，可辨別病變性質(zhì)，縣級(jí)醫(yī)院也可完成該檢查，是一項(xiàng)較為準(zhǔn)確的診斷手段；CTA的敏感性、特異性優(yōu)于MRA，且無(wú)創(chuàng)、診斷較準(zhǔn)確，目前臨床多采用該方式；DSA雖然有創(chuàng)、價(jià)格高，但由于其敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，仍是診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)，若聯(lián)合使用OCT、CFD、TI等技術(shù)可彌補(bǔ)DSA在成像及血管內(nèi)膜成分分辨不清等方面的不足，可更好地指導(dǎo)臨床治療，較為準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈蹼所致腦卒中的危險(xiǎn)分層、明確手術(shù)治療時(shí)機(jī)及方案。

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（收稿日期：2023-02-20）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 山西省回國(guó)留學(xué)人員科研資助項(xiàng)目（No.HGKY2019019）；山西省留學(xué)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目（No.2018-1059-13）；山西省基礎(chǔ)研究青年項(xiàng)目（No.202103021223415）

通訊作者 李新毅，E-mail：xinyili2003@163.com

引用信息 樊艷泓，劉曉蕾，侯苗苗，等.頸動(dòng)脈蹼影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2374-2376.