高齡病人植入起搏器的長期安全性分析

摘要" 目的：分析并比較≥80歲與＜80歲病人植入起搏器的臨床特征和長期安全性。方法：回顧性分析于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院植入永久性心臟起搏器的426例病人，其中，年齡≥80歲的病人為高齡組，共108例（25.35%），年齡＜80歲的病人為非高齡組，共318例（74.65%），術(shù)后隨訪2年。分析并比較兩組病人的一般臨床特點(diǎn)、手術(shù)情況以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率和生存率。結(jié)果：高齡組較非高齡組男性病人居多（P＜0.05），且合并冠心病、腎功能不全的比例更高（P＜0.05），高齡組植入心臟再同步治療除顫器（CRT-D）的比例較低（P＜0.05）。兩組病人隨訪期內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)于高齡病人需要術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，術(shù)后仔細(xì)護(hù)理，圍術(shù)期個(gè)體化用藥，出院定期隨訪，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率不會(huì)增加，植入起搏器是安全的。

關(guān)鍵詞" 高齡；起搏器；隨訪；并發(fā)癥；安全性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.026

近年來，永久性心臟起搏器植入數(shù)量迅速增長，尤其在老年人群中［1］。人口老齡化的到來、起搏器裝置的技術(shù)進(jìn)步、臨床指征的增多等均是導(dǎo)致其增加的原因。然而對(duì)于高齡病人，由于身體各器官功能退化、基礎(chǔ)疾病增多、長期口服藥物等因素使這部分病人行起搏器植入治療具有一定的特殊性。既往很多研究分析了高齡起搏器植入病人的臨床特征及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，但分析其植入起搏器后長期安全性的文獻(xiàn)則報(bào)道較少［2］。本研究通過對(duì)比分析植入起搏器的高齡與非高齡病人的臨床特點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)情況、隨訪期內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等，對(duì)≥80歲病人植入起搏器的長期安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2020年10月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行永久性心臟起搏器植入術(shù)的426例病人，分為高齡組（≥80歲）與非高齡組（＜80歲）。高齡組108例，年齡80～91（83.56±2.83）歲；女38例（35.19%），男70例（64.81%）。非高齡組318例，年齡

41～79（68.30±8.27）歲；女149例，男169例。采集病人的基本信息、現(xiàn)病史、合并癥、用藥情況、病因、同部位手術(shù)次數(shù)、起搏模式等臨床資料。所有病人術(shù)前均行肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等血生化檢驗(yàn)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X線、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等檢查。

1.2" 起搏器植入方法與圍術(shù)期管理

作者單位" 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（呼和浩特" 010020）

通訊作者" 賀文帥，E-mail：hewenshuai2008@126.com

引用信息" 崔玲，賀文帥.高齡病人植入起搏器的長期安全性分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：3018-3021.

經(jīng)鎖骨下靜脈或頭靜脈置入電極，被動(dòng)心室電極固定于右室心尖部，主動(dòng)心室電極固定于右室間隔、左束支或希氏束區(qū)域，心房電極固定于右心耳。行心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的病人左心室電極固定于冠狀竇內(nèi)。心電圖示起搏器起搏和感知功能正常后間斷縫合皮下組織和表皮。術(shù)后彈力繃帶包扎，鹽袋加壓止血4～6 h，術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)各使用抗生素1次，起搏器切口如有紅腫、滲液則延長使用抗生素5～7 d。服用抗血小板聚集藥物的病人術(shù)前3～7 d停藥，服用華法林抗凝的病人均未停藥，也未使用肝素橋接，術(shù)前監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），控制INR＜3.0，服用新型口服抗凝藥物者術(shù)前1～4 d停藥。術(shù)后即刻、次日行心電圖、胸部X線檢查及起搏器程控。

1.3" 隨訪方法

術(shù)后通過門診或電話隨訪2年，術(shù)后1周、1個(gè)月詢問傷口愈合情況，同時(shí)行心電圖、胸部X線、起搏器程控。此后每6個(gè)月隨訪1次，行心電圖、起搏器程控、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。每次隨訪詢問病人活動(dòng)能力、生活質(zhì)量，有無胸悶、黑朦、暈厥、心悸、氣促、浮腫等癥狀，有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如囊袋血腫、囊袋感染、心肌穿孔、血?dú)庑?、上肢靜脈血栓、快速型心律失常、電極移位等，有無再住院、死亡及再住院和死亡的原因。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示。單因素分析使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，非正態(tài)分布的資料使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。生存分析使用Kaplan-Meier生存曲線及Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組臨床資料比較

病人均成功植入心臟起搏器。高齡組男性、合并冠心病、腎功能不全比例較非高齡組高（P均＜0.05）；兩組其他臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組手術(shù)情況比較

高齡組僅有1例（0.93%）擴(kuò)張型心肌病病人植入心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）。非高齡組有24例擴(kuò)張型心肌病病人，其中，22例植入CRT-D，1例行植入式心臟除顫儀（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治療。兩組擴(kuò)張型心肌病、CRT-D治療比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他手術(shù)相關(guān)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3" 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組病人均未出現(xiàn)心搏驟停、感染性心內(nèi)膜炎、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。高齡組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥6例（5.56%），非高齡組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥8例（2.44%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.13）。詳見表3。

2.4 "隨訪期內(nèi)生存率

高齡組11例、非高齡組22例病人未完成2年隨訪，但均隨訪20個(gè)月以上，結(jié)合最后1次隨訪情況，認(rèn)為其存活至隨訪結(jié)束。隨訪期內(nèi)高齡組死亡8例（7.4%），其中心源性死亡4例（3.7%）；非高齡組死亡15例（4.72%），其中，心源性死亡10例（3.14%）。詳見表4。2年隨訪期內(nèi)，兩組病人全因死亡率、心源性死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見圖1、圖2。

3" 討" 論

本研究分析了高齡病人植入起搏器的臨床特征和住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，還對(duì)病人隨訪2年并分析了隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率和生存率，發(fā)現(xiàn)≥80歲的高齡病人術(shù)后遠(yuǎn)期的全因死亡率、心源性死亡率與＜80歲病人相比均不會(huì)增加，同時(shí)其術(shù)后住院天數(shù)較＜80歲的病人未延長，相應(yīng)的住院費(fèi)用、醫(yī)療負(fù)擔(dān)也沒有增加。

本研究入選的高齡病人預(yù)期壽命＞1年，合并的其他基礎(chǔ)疾病處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)前與病人進(jìn)行了充分溝通，讓其了解手術(shù)的必要性、過程、相關(guān)費(fèi)用，以減輕病人思想負(fù)擔(dān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人精神行為的異常，必要時(shí)暫緩手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于＞85歲植入起搏器的病人，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、使用免疫抑制劑、高C反應(yīng)蛋白水平是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和全因死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測因子［2］。另有研究顯示，查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）、病人術(shù)前服藥數(shù)量、心房顫動(dòng)等是＞90歲的高齡病人植入起搏器術(shù)后死亡率增加的預(yù)測因子［3-4］。一項(xiàng)日本的研究發(fā)現(xiàn)，沒有嚴(yán)重疾病且具有自理能力的超高齡病人（＞85歲）植入起搏器后的死亡率并不比非高齡者高，預(yù)后由合并癥決定，而不是由年齡、起搏器植入的指征、初始節(jié)律、起搏導(dǎo)線或模式?jīng)Q定［5］。結(jié)合上述研究結(jié)果，建議對(duì)擬植入起搏器的高齡病人術(shù)前采集上述信息，充分評(píng)估病情，對(duì)可能出現(xiàn)預(yù)后不佳的病人充分進(jìn)行醫(yī)患溝通并給予適當(dāng)干預(yù)。

關(guān)于電極導(dǎo)線的選擇，本研究考慮病人預(yù)期壽命有限，對(duì)生理模式起搏的需求相對(duì)不高，加之高齡病人上肢活動(dòng)幅度減小，發(fā)生電極移位的風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)權(quán)衡手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、手術(shù)難度、術(shù)后可能的并發(fā)癥等因素，故高齡組心房電極均選用被動(dòng)電極導(dǎo)線，心室電極多數(shù)（103例）選用被動(dòng)電極導(dǎo)線。其中，1例病人發(fā)生心室電極移位，考慮與病人心內(nèi)膜纖維化、肌小梁變平導(dǎo)致被動(dòng)電極鉤掛難度增大、難以固定有關(guān)。相比被動(dòng)電極導(dǎo)線，主動(dòng)電極導(dǎo)線具有固定牢固、不易脫位等優(yōu)勢，且其起搏部位靈活，能夠?qū)崿F(xiàn)生理順序起搏，有利于達(dá)到理想的起搏參數(shù)，但在我國應(yīng)用尚未普及［6］，尤其在高齡病人中的使用尚缺乏足夠的臨床證據(jù)，國內(nèi)部分學(xué)者就相關(guān)問題進(jìn)行了研究。高佳等［7］對(duì)138例76～90歲右房植入主動(dòng)電極的病人進(jìn)行了5年隨訪分析，結(jié)果顯示，所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)心臟穿孔和心包積液，僅有1例發(fā)生電極脫位，術(shù)后不同時(shí)期起搏閾值無明顯變化，且均在可接受范圍，認(rèn)為對(duì)于高齡病人右房植入主動(dòng)電極長期來說是安全和可行的，與祁杰等［8］研究結(jié)果相符。Liu等［6］研究納入199例病人，100例植入右室主動(dòng)電極，99例植入右室被動(dòng)電極，結(jié)果顯示，植入右室主動(dòng)電極的病人在5年隨訪期內(nèi)，未出現(xiàn)導(dǎo)線相關(guān)不良事件，且其性能與被動(dòng)電極導(dǎo)線相比同樣穩(wěn)定，但該研究納入的研究對(duì)象平均年齡只有65歲。期待更多研究為高齡病人如何選擇電極導(dǎo)線提供參考和證據(jù)。

高齡組有2例發(fā)生囊袋血腫，其中，1例病人長期服用達(dá)比加群，且術(shù)前停藥不足24 h，考慮術(shù)后囊袋血腫與術(shù)前停藥時(shí)間短有關(guān)。結(jié)合2022年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南及相關(guān)研究結(jié)果，對(duì)擬行起搏器治療的病人建議進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層，結(jié)合分層結(jié)果決定是否停藥。建議術(shù)前服用華法林抗凝的病人，INR控制在＜3.0的情況下建議繼續(xù)服藥，如需停藥不推薦使用肝素橋接［9］。服用新型口服抗凝藥物的病人，停藥可能是最佳策略。建議利伐沙班術(shù)前停藥1 d或2 d，達(dá)比加群根據(jù)肌酐清除率停藥1～4 d，期間不建議肝素橋接，術(shù)后＞24 h恢復(fù)上述用藥［9-11］。僅服用阿司匹林1種抗血小板聚集藥物者，圍術(shù)期可不停藥，術(shù)前服用雙聯(lián)抗血小板藥物者，如病情允許停藥，建議優(yōu)先停用氯吡格雷［9，12］。個(gè)體化評(píng)估病人，結(jié)合其出血風(fēng)險(xiǎn)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)管理抗凝、抗血小板聚集藥物可有效減少術(shù)后囊袋血腫和血栓栓塞事件的發(fā)生。

隨著我國人口壽命的延長和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，越來越多的高齡病人需要行起搏器植入術(shù)，但由于這部分病人存在合并癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，關(guān)于手術(shù)安全性的臨床證據(jù)相對(duì)缺乏，本研究發(fā)現(xiàn)高齡病人術(shù)后2年死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較非高齡者并未增加，且具有良好的生存預(yù)后。

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（收稿日期：2022-12-06）

（本文編輯王麗）