系統(tǒng)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)高危冠心病病人PCI術(shù)療效的影響

摘要" 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）不同置入時(shí)機(jī)對(duì)冠心病病人行PCI術(shù)療效的影響。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、MedLine、Web of Science數(shù)據(jù)庫，收集IABP置入時(shí)機(jī)對(duì)冠心病病人行PCI術(shù)預(yù)后影響的文獻(xiàn)，采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8項(xiàng)研究，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組IABP留置時(shí)間［MD＝－17.52，95%CI（－33.84，－1.20），P＝0.04］和N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平［MD＝－733.85，95%CI（－1018.06，－449.64），P＜0.000 01］明顯低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓［MD＝9.23，95%CI（7.63，10.82），P＜0.000 01］、平均心率［MD＝3.91，95%CI（2.05，5.77），P＜0.000 1］和左心室射血分?jǐn)?shù)［MD＝3.81，95%CI（1.36，6.26），P＝0.002］明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，與術(shù)中、術(shù)后被動(dòng)置入IABP相比，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP改善冠心病病人PCI術(shù)圍術(shù)期的臨床療效更佳，且不良反應(yīng)更少。

關(guān)鍵詞" 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；置入時(shí)機(jī)；有效性；安全性；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.16.020

Meta-analysis of the Efficacy of Intra-aortic Balloon Pump for High-risk Patients with Coronary Heart Disease Undergoing PCI

LI Jixu，" MENG Xianliang， LI Wei， LIANG Hao

Nanjing" University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210000， Jiangsu， China

Corresponding Author" MENG Xianliang， E-mail： mengxianliang@163.com

Abstract" Objective：To" evaluate the efficacy of" intra-aortic balloon pump（IABP） implantation for percutaneous coronary intervention（PCI）" patients with coronary heart disease（CHD）.Methods：We searched CNKI，Wanfang，VIP，SinoMed，the Cochrane Library，EMbase，PubMed，MedLine，and Web of Science databases to collect the literature of the application of IABP implantation for PCI" patients with CHD.Meta-analysis was performed using RevMan5.4.1 software.Results：A total of 8 studies were included.The results showed that compared with the control group，the IABP indwelling time（MD＝－17.52，95%CI－33.84-－1.20，P＝0.04） and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP） level（MD＝－733.85，95%CI－1018.06-－449.64，P＜0.000 01） in the observation group were significantly lower than those in the control group，and the mean arterial pressure（MD＝9.23，95%CI 7.63-10.82，P＜0.000 01），mean heart rate（MD＝3.91，95%CI 2.05-5.77，P＜0.000 1） and left ventricular ejection fraction（MD＝3.81，95%CI 1.36-6.26，P＝0.002） in the observation group were significantly better than those in the control group.Conclusion：Available evidence suggests that compared with passive placement of IABP during and after PCI，prophylactic application of IABP before PCI in patients with CHD shows better clinical efficacy and fewer adverse reactions.

Keywords" intra-aortic balloon pump; percutaneous coronary intervention; timing of implantation; efficacy; safety; Meta-analysis

《中國心血管疾病與健康報(bào)告2021》概要顯示，我國心血管患病人數(shù)為3.30億人，其中冠心病為1 100萬［1］，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）可以開通罪犯血管，恢復(fù)心臟血運(yùn)，是治療冠心病的有效方法［2］。指南指出，歐洲心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（Euro SCORE）評(píng)估大于6分的冠心病病人屬于高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，常合并嚴(yán)重、廣泛的冠狀動(dòng)脈病變［3］，圍術(shù)期常出現(xiàn)惡性心律失常、循環(huán)衰竭、心功能不全等并發(fā)癥，其中心源性休克致死率可達(dá)50%～56%［4］，因此，對(duì)于高危冠心病PCI術(shù)病人圍術(shù)期需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助支持［5］。IABP作為治療缺血性心臟病的機(jī)械輔助循環(huán)技術(shù)，通過主動(dòng)脈內(nèi)置入球囊與心臟周期性充氣（舒張期）、放

基金項(xiàng)目" 山東省中醫(yī)藥科技面上項(xiàng)目（No.2020M164）；泰安市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.2018NS0149）

作者單位" 1.南京中醫(yī)藥大學(xué)（南京 210000）；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院（山東泰安 271000）

通訊作者" 孟憲亮，E-mail：mengxianliang@163.com

引用信息" 李吉旭，孟憲亮，李偉，等.系統(tǒng)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)高危冠心病病人PCI術(shù)療效的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（16）：2990-2994.

氣（收縮期），使得舒張期心臟血供和氧供改善，收縮期心臟壓力負(fù)荷降低，從而改善心臟血流動(dòng)力學(xué)和血管生物學(xué)［6］，是高危冠心病病人PCI圍術(shù)期應(yīng)用最為廣泛的左心室功能循環(huán)輔助裝置［7］。研究顯示，IABP可以提高高危冠心病病人PCI術(shù)的安全性，降低圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率［8］。然而，目前對(duì)于IABP在擬行PCI的冠心病病人中的置入時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，故本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)IABP不同置入時(shí)機(jī)對(duì)PCI術(shù)病人預(yù)后的有效性和安全性的影響，以探討IABP的最佳置入時(shí)機(jī)。

1" 資料與方法

1.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1" 研究類型

公開發(fā)表的IABP不同置入時(shí)機(jī)在冠心病病人行PCI術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn)。

1.1.2" 研究對(duì)象

納入研究的所有病人均診斷為冠心病，均行PCI治療；年齡、性別不限。

1.1.3" 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采取術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP；對(duì)照組采取術(shù)中、或術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)或惡性心律失常被動(dòng)置入IABP。

1.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）存在IABP置管禁忌證病人；2）病人合并其他疾病如腫瘤、腦出血急性期以及嚴(yán)重肝、腎功能不全等；3）研究方案不合理、文獻(xiàn)質(zhì)量差、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不全、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；4）聯(lián)合其他經(jīng)皮循環(huán)支持機(jī)械的文獻(xiàn)；5）臨床綜述、會(huì)議論文、病例報(bào)道；6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅選取數(shù)據(jù)最全的1篇。

1.3" 結(jié)局指標(biāo)

1）IABP運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間；2）平均動(dòng)脈壓；3）心率；4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；5）N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平。

1.4" 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、MedLine和Web of Science數(shù)據(jù)庫中IABP不同置入時(shí)機(jī)在PCI術(shù)病人中應(yīng)用的文獻(xiàn)。中文檢索詞為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、置入時(shí)機(jī)；英文檢索詞為intra-aortic balloon pump，percutaneous coronary intervention，PCI，optimal time。檢索時(shí)間為建庫至2022年9月20日，采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.4.1" 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立篩選與提取資料，若有爭(zhēng)議則通過第3位評(píng)價(jià)者裁決。首先，采用EndNote排除重復(fù)文獻(xiàn)；然后閱讀題目和摘要剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；最后閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)。提取基線資料（題目、作者、發(fā)表時(shí)間、病人年齡、結(jié)局指標(biāo)）。

1.4.2" 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表［9］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。研究對(duì)象的選擇：1）病例確定恰當(dāng)；2）病例的代表性；3）對(duì)照的選擇是同一人群；4）對(duì)照組無目標(biāo)疾病。組間可比性：1）控制了最重要的混雜因素；2）控制其他任何混雜因素。暴露因素的測(cè)量：1）有固定檔案記錄；2）采用相同方法確定暴露因素；3）兩組無應(yīng)答率相同。每項(xiàng)1分，滿分為9分，0～3分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，7～9分為高質(zhì)量研究。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料提取后采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行分析，二分類變量和連續(xù)性變量分別采用危險(xiǎn)比率（RR）和均方差（MD）表示效應(yīng)值，置信區(qū)間（CI）為95%。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，各項(xiàng)研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并作亞組分析或敏感性分析，最后繪制漏斗圖來分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2" 結(jié)" 果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)1 056篇，其中，中文文獻(xiàn)702篇，英文文獻(xiàn)354篇；經(jīng)過篩選，最終得到8篇，全部為中文文獻(xiàn)［10-17］。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果詳見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入病人519例，均為住院病人。試驗(yàn)組278例（53.56%），對(duì)照組241例（46.44%），納入研究的8篇文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，其中7項(xiàng)［10-12，14-17］研究為回顧性隊(duì)列研究，1項(xiàng)［13］研究為前瞻性隊(duì)列研究，納入研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，所有研究均未對(duì)退出或失訪的情況進(jìn)行報(bào)道。納入文獻(xiàn)基線資料未發(fā)現(xiàn)組間差異（P＞0.05）。詳見表1。

2.3" Meta分析結(jié)果

2.3.1" 治療后IABP留置時(shí)間

6項(xiàng)［11-13，15-17］研究報(bào)道了治療后IABP留置時(shí)間。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后IABP留置時(shí)間明顯低于對(duì)照組［MD＝－17.52，95%CI（－33.84，－1.20），P＝0.04］。為了尋找異質(zhì)性來源，首先進(jìn)行敏感性分析，分別依次剔除了6項(xiàng)研究，其I2值變化不大，證明結(jié)果較穩(wěn)健。詳見圖2。

2.3.2" 治療后平均動(dòng)脈壓

2項(xiàng)［10，14］研究報(bào)道了治療后平均動(dòng)脈壓。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。≒＝0.90，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后平均動(dòng)脈壓明顯高于對(duì)照組［MD＝9.23，95%CI（7.63，10.82），P＜0.000 01］。

2.3.3" 治療后平均心率

2項(xiàng)［10，14］研究報(bào)道了治療后平均心率。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小（P＝0.77，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后平均動(dòng)脈壓顯著高于對(duì)照組［MD＝3.91，95%CI（2.05，5.77），P＜0.000 1］。

2.3.4" 治療后LVEF

4項(xiàng)［11-12，14，17］研究報(bào)道了治療后LVEF。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P＝0.04，I2＝64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后LVEF明顯高于對(duì)照組［MD＝3.81，95%CI（1.36，6.26），P＝0.002］。為了尋找異質(zhì)性來源，首先進(jìn)行敏感性分析，分別依次剔除了4個(gè)研究，其I2值變化不大，證明結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.5" 治療后NT-proBNP

2項(xiàng)［11-12］研究報(bào)道了治療后NT-proBNP。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P＝0.01，I2＝85%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組LVEF明顯低于對(duì)照組［MD＝－733.85，95%CI（－1 018.06，－449.64），P＜0.000 01］。

2.3.6" 安全性指標(biāo)

所有研究均報(bào)道了并發(fā)癥的發(fā)生情況，對(duì)其進(jìn)行描述性分析：俞波等［10］報(bào)道了對(duì)照組出現(xiàn)3例血栓，2例血腫，1例假性動(dòng)脈瘤，2例心力衰竭加重，試驗(yàn)組出現(xiàn)了1例假性動(dòng)脈瘤；何文凱等［11］報(bào)道了對(duì)照組出現(xiàn)1例死亡，6例頑固性缺血，7例惡性心律失常，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例頑固性缺血，2例惡性心律失常；王東方等［12］報(bào)道了對(duì)照組出現(xiàn)5例再發(fā)心肌缺血，2例再發(fā)心肌梗死，1例死亡，試驗(yàn)組出現(xiàn)2例再發(fā)心肌缺血，2例再發(fā)心肌梗死；盧志紅等［13］報(bào)道兩組未出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后良好；于曉鈞等［14］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)10例死亡，1例血栓，2例惡性心律失常，3例心力衰竭加重，1例血腫，試驗(yàn)組出現(xiàn)3例死亡，1例惡性心律失常，2例心力衰竭加重，1例血腫，1例假性動(dòng)脈瘤；吳偉等［15］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)2例出血，2例血栓，1例神經(jīng)壓迫，5例再次PCI術(shù)治療，9例死亡，試驗(yàn)組出現(xiàn)3例出血，1例血栓，1例神經(jīng)壓迫，4例死亡；康鐵朵等［16］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)3例穿刺處滲血，13例死亡，試驗(yàn)組出現(xiàn)6例穿刺處滲血，6例死亡；單蘇林等［17］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)2例栓塞，2例血小板減少，4例腎功能不全，8例死亡，試驗(yàn)組出現(xiàn)1例栓塞，5例血小板減少，4例腎功能不全，2例死亡。對(duì)兩組死亡率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后死亡率明顯低于對(duì)照組［OR＝0.20，95%CI（0.10，0.38），P＜0.000 01］。詳見圖3。

3" 討" 論

PCI術(shù)作為治療冠心病的重要手段，對(duì)于伴有多支病變、嚴(yán)重左主干病變、心功能不全等病人，常常應(yīng)用左心室功能輔助裝置［8］。IABP作為臨床應(yīng)用最廣泛的左心室功能輔助裝置，通過主動(dòng)脈內(nèi)置入球囊與心動(dòng)周期同步充氣放氣，增加冠狀動(dòng)脈灌注，減輕心臟后負(fù)荷，減輕心肌耗氧量和心肌做功，從而改善心臟泵功能，提高心輸出量，縮小高危冠心病病人的心臟梗死范圍［18］，主要應(yīng)用于術(shù)后低心排血量、嚴(yán)重心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)惡化等病人［6］。但由于IABP的置入為有創(chuàng)性操作，存在主動(dòng)脈夾層、感染、下肢缺血、血小板減少等風(fēng)險(xiǎn)，且花費(fèi)較高，目前多數(shù)病人主要于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)脫機(jī)困難、心源性休克、嚴(yán)重心律失常時(shí)緊急置入，術(shù)前應(yīng)用者仍占少數(shù)［19］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)防性置入IABP可使冠狀動(dòng)脈血流重新分布，增加缺血心肌細(xì)胞的灌注，減輕高危冠心病病人PCI術(shù)中心肌缺血的程度［10-17］，而且術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可減輕術(shù)中低心排血量綜合征的發(fā)生，提高主動(dòng)脈根部壓力和主動(dòng)脈舒張壓，使心輸出量增加10%～20%，從而增加腦、腎等重要器官的循環(huán)灌注［20］。

研究顯示，對(duì)于高危冠心病病人術(shù)前預(yù)防性置入IABP可增加心肌對(duì)缺血再灌注的耐受程度，有利于提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后病死率和心臟不良事件發(fā)生率［21］，相反，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生致命性心律失常、嚴(yán)重循環(huán)衰竭時(shí)被動(dòng)置入IABP，病人圍術(shù)期病死率會(huì)大大增加。Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)防性置入組平均動(dòng)脈壓和平均心率遠(yuǎn)高于被動(dòng)置入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與心肌收縮力和心輸出量增加密切相關(guān)。與術(shù)中或術(shù)后被動(dòng)置入IABP相比，預(yù)防性應(yīng)用IABP可縮短PCI病人IABP留置時(shí)間，分析原因可能是術(shù)前置入IABP可以提前實(shí)施舒張期充氣，增加冠狀動(dòng)脈血流量和心肌灌注，預(yù)防性控制心功能指標(biāo)，從而穩(wěn)定病人生命體征［22］。LVEF反映左室收縮功能，NT-proBNP是由心功能不全時(shí)心肌細(xì)胞受牽拉刺激分泌，二者是判斷病人心功能和預(yù)后的重要指標(biāo)［23］，本Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人治療后LVEF明顯高于對(duì)照組，NT-proBNP明顯低于對(duì)照組，證明預(yù)防性應(yīng)用IABP可有效改善病人的心功能。

IABP為置入性操作，存在卒中、血栓、感染、下肢缺血、腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)［24］，本Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用IABP組的死亡率明顯低于術(shù)中、術(shù)后緊急置入組，說明預(yù)防性應(yīng)用IABP安全可靠，原因在于高危冠心病病人心肌處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)、心臟收縮功能差，等到大量心臟活性藥物不能維持有效循環(huán)時(shí)再行補(bǔ)救性IABP置入，可能已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)［25］，同時(shí)在IABP的輔助下，術(shù)者可以將更多精力用于PCI治療，手術(shù)成功率大大提高。

本研究局限性：1）文獻(xiàn)納入不夠全面，如會(huì)議論文、增刊以及部分灰色文獻(xiàn)無法獲取，可能造成潛在的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚；2）納入的研究樣本量少，文章論證性降低；3）納入文獻(xiàn)為回顧性研究，未對(duì)病人和操作者施盲，試驗(yàn)設(shè)計(jì)未遵循分配隱藏原則，會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚。因此在今后的研究中應(yīng)注重方法學(xué)質(zhì)量提升，采取多中心、隨機(jī)、雙盲設(shè)置以增加文章論證性。

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（收稿日期：2022-10-28）

（本文編輯王麗）