社區(qū)老年慢性病病人積極度與心理困擾的相關性

Correlation between positive degree and psychological distress of elderly chronic disease patients in communities

YANG Xia1，2， YU Weihua1，2*， REN Ying1， ZHANG Haiyan1

1.School of Nursing， Anhui Medical University， Anhui 230601 China；2.The Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University（The First People's Hospital of Hefei）

*Corresponding Author" YU Weihua， E?mail： ywh?zr@tom.com

Abstract" Objective：To explore the influence and threshold effect of positive degree on psychological distress of elderly chronic disease patients in communities，and to provide theoretical basis for further improving the psychological distress of elderly chronic disease patients.Methods：A total of 420 elderly chronic disease patients from 3 communities health service centers in Hefei city from August to November 2023 were selected as the research objects.A study was conducted by using the general data questionnaire，the 10?item Kessler Psychological Distress Scale and Consumer Health Activation Index（CHAI）.Results：The score of psychological distress and the score of CHAI of elderly chronic disease patients in communities were 17.74±6.41 and 65.58±19.48，respectively.There was negative correlation between the score of CHAI and the total score of psychological distress in the elderly patients with chronic disease（Plt;0.05）.The results of multiple linear regression showed that gender，education level，type of medication，self?rated health and the score of CHAI were the main influencing factors of psychological distress in the elderly patients with chronic disease（Plt;0.001）.Curve fitting and threshold effect analysis showed that when the score of CHAI of elderly chronic disease patients was gt;42，the degree of psychological distress decreased with the increase of the score of CHAI（Plt;0.001）.Conclusions：The positive degree of elderly chronic disease patients in communities is negatively correlated with psychological distress.Community medical workers can improve their psychological distress by promoting the positive degree of elderly chronic disease patients.

Keywords" the elderly； chronic disease； psychological distress； positive degree； threshold effect； correlation

摘要" 目的：探討社區(qū)老年慢性病病人積極度對心理困擾的影響及閾值效應，為進一步改善老年慢性病病人心理困擾狀態(tài)提供理論依據(jù)。方法：選取2023年8月—11月合肥市3所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的老年慢性病病人420例為研究對象，采用一般資料問卷、公眾健康積極指數(shù)量表、凱斯勒心理困擾量表進行調查。結果：社區(qū)老年慢性病病人心理困擾得分為（17.74±6.41）分，積極度得分為（65.58±19.48）分，老年慢性病病人積極度和心理困擾呈負相關（Plt;0.05）。多重線性回歸結果顯示，老年慢性病病人性別、文化程度、服藥種類、自評健康狀況、積極度是其心理困擾的主要影響因素（Plt;0.001）。曲線擬合及閾值效應分析顯示，當老年慢性病病人積極度得分gt;42分時，心理困擾程度隨積極度的升高而下降（Plt;0.001）。結論：社區(qū)老年慢性病病人積極度與心理困擾呈負相關，社區(qū)醫(yī)務工作者可通過促進老年慢性病病人積極度，改善其心理困擾現(xiàn)狀。

關鍵詞" 老年人；慢性??；心理困擾；積極度；閾值效應；相關性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.006

當前，老年慢性病問題是影響健康中國戰(zhàn)略的關鍵因素[1]，由于慢性病病程長、病因復雜、遷延不愈，使老年慢性病病人長期經(jīng)受疾病的折磨，其身心健康在此過程經(jīng)受著不同程度的損害，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒[2]。既往對于慢性病病人心理問題的研究，更多傾向于聚焦抑郁癥狀[3?4]，對焦慮癥狀關注不足，而老年慢性病病人是焦慮的高發(fā)群體[5]。心理困擾是指由多種因素導致的不愉快經(jīng)歷，包括認知、行為、情感、社交、精神和身體方面的困擾，是一個復合指標，能夠更加全面地反映老年人的心理健康情況[6]?！丁笆奈濉苯】道淆g化規(guī)劃》[7]關于推動老年健康服務高質量發(fā)展中明確指出，要強化健康教育，提高老年人主動健康能力、增強自我管理、完善身心健康并重的預防保健服務體系。研究表明，老年人健康自我管理能力越高，其心理健康狀況越好，生活質量越高[8]。病人積極度是指病人準備、愿意并且能夠參與管理其健康狀況的程度[9]，是疾病管控中的重要變量，也是病人身心健康結局的重要預測因子[10]。目前，國內(nèi)外對病人積極度與心理困擾的相關研究較少，二者閾值效應尚不明確。因此，本研究在分析影響因素的基礎上，探究積極度與心理困擾的曲線關系，明確閾值效應，為促進老年慢性病病人心理健康狀況提供依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選擇2023年8月—11月合肥市3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年慢性病病人作為研究對象。慢性病參考《中國慢性病防治指南與規(guī)范目錄》并結合老年護理專家建議，共納入14種常見的慢性病，包括高血壓、高血脂/高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性支氣管炎、冠心病、痛風/高尿酸血癥、白內(nèi)障、腦血管疾病、肝硬化、慢性胃/十二指腸疾病、慢性骨關節(jié)疾病、慢性腎病。納入標準：1）年齡≥60歲；2）患有1種或1種以上慢性??；3）社區(qū)常住人口（所在社區(qū)全年居住≥6個月）；4）自愿參與本次調查。排除標準：1）在過去1個月內(nèi)出現(xiàn)急性加重癥狀并住院治療；2）合并急性感染、急性腦血管病等非慢性病病人；3）嚴重交流障礙、認知功能障礙等。本研究已獲得合肥市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會的批準（審批號：2023?026?01）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、平均月收入、慢性病種類、病程、服藥種類、自評健康狀況。

1.2.2 凱斯勒心理困擾量表（the 10?item Kessler Psychological Distress Scale）

該量表由Kessler等[11]編制，經(jīng)周成超等[12]漢化并進行信效度檢驗，該量表為單維度量表，共10個條目，采用Likert 5級評分法，總分為10～50分，得分越高，表示病人心理困擾越嚴重。得分≤15分無心理困擾，16～21分為輕度心理困擾，22～29分為中度心理困擾，30～50分為重度心理困擾。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.800[12]。

1.2.3 公眾健康積極指數(shù)量表（Consumer Health Activation Index，CHAI）

2018年Wolf等[13]編制了CHAI，2023年查慧賢等[14]對其進行了漢化，該量表包括知識、自我效能、行動3個維度，共10個條目。采用Likert 6級評分法，初始得分為10～60分，遵循Wolf等[13]設計的分數(shù)換算表，轉換為0～100分，得分越高，表示病人的積極度水平越高，得分0～79分為低積極度，80～94分為中等積極度，95～100分為高積極度。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.812[14]。

1.3 資料收集

采用問卷調查法，在經(jīng)過社區(qū)工作者的同意與支持后，由3名經(jīng)統(tǒng)一培訓的碩士研究生向老年病人介紹調查目的及意義，取得理解同意后發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語講解問卷內(nèi)容與填寫方法，由其獨立完成量表填寫；若存在讀寫困難者，調查員為其閱讀解釋條目，據(jù)實代填。問卷當場收回。共發(fā)放問卷435份，回收有效問卷420份，有效回收率為96.55%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0、Empower Stats（R 4.2.0）軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料采用例數(shù)、構成比（%）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析。采用Pearson相關分析老年慢性病病人積極度與心理困擾的相關性，采用逐步多重線性回歸分析病人積極度對心理困擾的影響。通過平滑曲線擬合及閾值效應分析評估病人積極度和心理困擾的曲線關系和拐點。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 社區(qū)老年慢性病病人心理困擾得分情況

420例社區(qū)老年慢性病病人年齡60～97（72.13±8.11）歲，心理困擾得分為10～46（17.74±6.41）分，其中22.65%的老年病人有中重度心理困擾。老年慢性病病人心理困擾得分影響因素的單因素分析見表1。

2.2 社區(qū)老年慢性病病人積極度得分及其與心理困擾的相關性

社區(qū)老年慢性病病人CHAI得分為14～100（65.58±19.48）分。Pearson相關分析結果顯示，社區(qū)老年慢性病病人積極度與心理困擾呈負相關（r=-0.387，Plt;0.05）。

2.3 社區(qū)老年慢性病病人心理困擾影響因素的多因素分析

以社區(qū)老年慢性病病人心理困擾總分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量及病人CHAI得分為自變量，變量賦值情況見表2。采用逐步法進行多重線性回歸，自變量的方差膨脹因子（VIF）為1.066～1.202，VIFlt;5表明各自變量之間無共線性。結果顯示，老年慢性病病人性別、文化程度、服藥種類、自評健康狀況、CHAI得分為其心理困擾的影響因素（Plt;0.001），見表3。

2.4 社區(qū)老年慢性病病人積極度與心理困擾的平滑曲線擬合及閾值效應分析

以社區(qū)老年慢性病病人心理困擾得分為因變量，以CHAI得分為暴露變量進行平滑曲線擬合，從平滑曲線擬合圖可以看出心理困擾得分隨CHAI得分的升高而降低，在廣義加性模型（GAM）中發(fā)現(xiàn)了積極度和心理困擾之間的閾值非線性關聯(lián)，見圖1。采用Empower Stats軟件閾值效應分析模塊分析CHAI得分與心理困擾得分的關系，閾值分析結果顯示，CHAI得分關鍵折點為42分，當CHAI得分gt;42分時，隨著CHAI得分升高，心理困擾得分明顯降低（Plt;0.001）。

3" 討論

3.1 社區(qū)老年慢性病病人積極度及心理困擾現(xiàn)狀

本研究結果顯示，社區(qū)老年慢性病病人CHAI得分為（65.58±19.48）分，處于低水平，與吳蕾等[15]對于首發(fā)性腦卒中病人的積極度低水平結果相似，表明慢性病病人積極度水平有待提高。病人積極度強調病人處理其健康問題的準備度和能力，國外學者常將其用于慢性病病人自我管理水平的綜合評價中[16]。一方面，由于老年病人通常因年齡較大，對疾病信息理解力較差，缺乏關于疾病管理和健康促進的知識，影響其自我管理能力，使得積極度水平偏低；另一方面，老年慢性病病人多伴隨內(nèi)在能力的下降及衰弱狀態(tài)，病人自我管理能力較差并缺乏自信心，進而影響其積極度水平。

本研究結果顯示，社區(qū)老年慢性病病人心理困擾評分為（17.74±6.41）分，其中22.65%的老年病人有中重度心理困擾，與潘永毅等[17]研究結果類似，提示老年慢性病病人心理困擾現(xiàn)狀仍然不容樂觀，罹患心理疾病風險較大。究其原因，雖然每種慢性健康狀況都有不同的癥狀，但均具有病程長、經(jīng)久不愈的典型特征，受影響的老年人經(jīng)常面臨類似的挑戰(zhàn)，如自我管理、長期參與及疾病帶來的擔憂及不確定感，且慢性健康狀況使得老年群體具有更高的脆弱性風險，更易出現(xiàn)嚴重的心理困擾[18]。與此同時，長期治療和醫(yī)療費用的負擔增加了老年人的心理壓力，影響其心理困擾水平。

3.2 社區(qū)老年慢性病病人心理困擾的影響因素

本研究多重線性回歸分析結果顯示，社區(qū)老年慢性病病人性別、文化程度、服藥種類、自評健康狀況是影響病人心理困擾的主要因素，表明社區(qū)老年慢性病病人心理困擾受多種因素影響。與老年男性病人比較，老年女性病人心理困擾程度更高，以往研究指出，女性更容易受到社會和家庭壓力的影響，導致她們在病程中更容易產(chǎn)生心理困擾[19]。此外，女性病人可能更傾向于內(nèi)化情緒，不愿意表達自己的困擾，這也會增加她們的心理負擔。提示醫(yī)務人員要提高對女性病人心理健康的關注度，并引導其家屬進入疾病管理過程，通過二元應對改善病人的負向情緒。本研究結果表明，文化程度越高的病人心理困擾程度越低，可能由于文化程度高的老年人通常具有更強的認知能力，能更好地應對壓力和適應能力，有助于減輕心理困擾。同時，文化程度更高的病人積極度更高，更容易多渠道地獲取疾病知識，理解醫(yī)療建議，強化自我管理。本研究結果表明，老年慢性病病人服藥種類越多，心理困擾的程度更高。隨著人口老齡化和慢性病高發(fā)，多重用藥率正在上升，服藥種類的增加伴隨著更復雜的用藥方案，增加了病人自我管理的要求[20]，與此同時，服用多種藥物時，副作用的累積可能增加心理困擾。醫(yī)護人員應針對病人制定個性化用藥方案并加強對老年病人多重用藥的管理。本研究結果顯示，自評健康越好的老年病人擁有更低程度的心理困擾，與程建超等[21]研究結果一致。自評健康是衡量總體健康和福祉的一個有用而有力的指標，自評健康狀況好的老年病人對自身狀況評價持有樂觀的心態(tài)，更能夠積極地應對疾病狀態(tài)，促進心理健康發(fā)展。

3.3 社區(qū)老年慢性病病人積極度對心理困擾的影響及閾值效應

本研究結果顯示，社區(qū)老年慢性病病人CHAI得分與心理困擾總分呈負相關（Plt;0.05），提示老年慢性病病人積極度水平越高，心理困擾程度越低，與Smith等[22]研究結果一致。老年病人積極度越高，能夠更多地參與疾病管理中，對自己的健康狀況有更多的控制感，有效應對疾病出現(xiàn)的不同癥狀，有助于避免心理困擾的產(chǎn)生。不悅癥狀理論指出，癥狀、癥狀的影響因素、癥狀的表現(xiàn)結果之間的關系是雙向的，可用來解釋病人積極度與困擾度的機制與聯(lián)系[23]，進一步論證了本研究結果。Regeer等[24]研究表明，對于基線時心理困擾程度高的人來說，積極度的變化與情緒幸福感之間的聯(lián)系更強，表明提高病人的積極性可能是提高身心健康和福祉的有效策略。因此，社區(qū)醫(yī)務人員在通過自我護理管理實踐，特別是通過增強老年病人的積極性，賦予病人參與、管理和改善其健康的能力方面具有重要作用，而量身定制的干預措施有助于病人發(fā)展特定技能和建立信心。除此之外，值得探討如何將積極度納入現(xiàn)有的初級保健評估、持續(xù)計劃改進倡議和慢性病管理計劃中，以為老年慢性病病人帶來更大的益處。

本研究通過曲線擬合和閾值效應分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年慢性病病人CHAI得分與心理困擾并非簡單的直線關系，而是存在著曲線關系，即心理困擾在一段平穩(wěn)的高峰時期后，隨著積極度得分的增加而降低，且曲線折點為42分，CHAI得分gt;42分可作為病人通過提升積極度改善心理困擾狀況的有效節(jié)點，表明老年人積極度達到一定程度可以具備一定的疾病知識和技能，才能對自身慢性病進行有效的自我管理，進而減輕疾病帶來的心理困擾狀態(tài)。

4" 小結

社區(qū)老年慢性病病人心理困擾總體處于輕度心理困擾，積極度處于較低水平，積極度是老年慢性病病人的主要影響因素；當CHAI得分gt;42分時，心理困擾隨積極度得分的升高而降低，表明積極度的增加有助于減輕老年病人的心理困擾，而積極度作為臨床一個可干預因素，值得引起醫(yī)務人員的重視。本研究僅選取合肥市3所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、病人進行調查，樣本代表性不足，未來可進行多中心、大樣本研究以確定此關聯(lián)的普適性；本研究為橫斷面研究，無法進行因果關系的驗證，未來可進行縱向研究，探討隨疾病進展階段中老年病人積極度與心理困擾的變化軌跡及關聯(lián)程度；同時也需要不同研究工具和人群的差異化研究，從不同層面證實病人積極度的閾值，以便形成統(tǒng)一標準。

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（收稿日期：2024-02-26；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）