基于潛在剖面分析的鼻咽癌病人癌性厭食軌跡及其對營養(yǎng)狀況的影響

Cancerousanorexiatrajectoryinnasopharyngealcarcinomapatientsbasedonlatentprofileanalysisanditsimpactonnutritionalstatus

YANGGuirong，LUJiamei，ZHANGYanxin，HUANGXiaojun，LIWei，LIANGLiminTheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Guangxi530021ChinaCorrespondingAuthorLUJiamei，Email：485323475@qq.com

Keywordsnasopharyngealcarcinoma;cancerousanorexia;nutrition;chemoradiotherapy;potentialprofileanalysis;influencingfactor

摘要目的：探討鼻咽癌放化療病人癌性厭食軌跡差異及其對營養(yǎng)狀況的影響，以識別癌性厭食同質(zhì)量群體，為鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。方法：2022年8月—2023年8月，采用便利抽樣法選取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科收治的初治鼻咽癌放化療217例病人作為研究對象。治療前1d（T0）、放療10次時（T1）、放療20次時（T2）、放療結(jié)束時（T3）4個時間點采用一般資料調(diào)查表、癌性厭食量表、病人主觀整體評估（PGSGA）量表調(diào)查鼻咽癌病人基本資料、癌性厭食與營養(yǎng)狀況。運用潛在剖面分析模型識別癌性厭食的潛在類別；采用KruskalWalis檢驗比較不同癌性厭食潛在類別的鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況得分的組間差異；將社會人口學(xué)特征作為協(xié)變量納入模型，使用分層回歸分析探究不同癌性厭食潛在類別對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響。結(jié)果：鼻咽癌放化療病人癌性厭食存在3個潛在剖面，分別為低癌性厭食組（30.4％）、中癌性厭食組（47.9％）、高癌性厭食組（21.7％）。鼻咽癌放化療病人PGSGA總分為（13.89±4.91）分，低癌性厭食組PGSGA得分為（8.33±4.24）分，中癌性厭食組PGSGA得分為（15.29±2.65）分，高癌性厭食組PGSGA得分為（19.57±0.92）分；KruskalWalis檢驗結(jié)果顯示，不同癌性厭食潛在類別的鼻咽癌放化療病人PGSGA得分存在組間差異［H（K）值=132.143，P＜0.001］。控制性別、年齡等人口學(xué)變量后，分層回歸分析結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療病人年齡越大、同期放化療、體質(zhì)指數(shù)越小病人營養(yǎng)狀況越差，不同癌性厭食潛在類別對鼻咽癌病人營養(yǎng)狀況有顯著影響（F=54.299，R2=0.762，P＜0.001）。結(jié)論：鼻咽癌放化療病人癌性厭食發(fā)展軌跡存在異質(zhì)性并呈現(xiàn)類別分布，需要特別關(guān)注高癌性厭食鼻咽癌放化療病人，同時營養(yǎng)不良發(fā)生率隨癌性厭食軌跡上升而逐漸提高，提示癌性厭食發(fā)展軌跡升高是營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素，因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者可通過改善鼻咽癌放化療病人癌性厭食來降低其營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高鼻咽癌放化療病人治療耐受性和生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞鼻咽癌；癌性厭食；營養(yǎng)；放化療；潛在剖面分析；影響因素

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.015

鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）是我國華南地區(qū)常見的頭頸惡性腫瘤之一。有研究結(jié)果顯示，2013—2016年廣西發(fā)病率為10/10萬～30/10萬［1］。目前，鼻咽癌公認(rèn)最有效的治療手段是以放射治療為主的綜合治療［2］。由于抗腫瘤治療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時對周圍正常組織造成了損傷，如放射治療產(chǎn)生的口干、味覺改變、放射性口腔炎及張口困難、頸部纖維化等不同程度的急性放療反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥［34］，以及化療導(dǎo)致的惡性嘔吐、食欲下降等消化系統(tǒng)反應(yīng)［5］，加上腫瘤本身異常代謝、患癌帶來巨大的精神心理壓力，都會影響病人飲食攝入而出現(xiàn)癌性厭食，從而導(dǎo)致營養(yǎng)失衡［6］。營養(yǎng)不良不僅影響治療耐受性，導(dǎo)致放化療中斷或延期，甚至影響病人生存質(zhì)量、治療效果及預(yù)后，也給家庭及社會造成嚴(yán)重不良影響和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［7］。根據(jù)慢性疾病軌跡框架［8］，疾病發(fā)展軌跡是多維度、動態(tài)變化過程，即病人的疾病發(fā)展軌跡具有群體異質(zhì)性。潛在剖面分析（latentprofileanalysis，LPA）將具有相似性的個體分入統(tǒng)一亞群，可以進(jìn)行群體異質(zhì)性分析［9］。已有研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險與飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［1011］，但不同類別的癌性厭食發(fā)展軌跡對營養(yǎng)不良的影響可能存在差異。因此，本研究基于潛在剖面分析識別鼻咽癌放化療病人群體不同類別癌性厭食發(fā)展軌跡的營養(yǎng)狀況的差異，為早期針對性營養(yǎng)干預(yù)供理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究為縱向研究設(shè)計，采用便利抽樣法選取2022年8月—2023年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科初治的鼻咽癌放化療病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理組織學(xué)初診為鼻咽癌；2）年齡≥18歲；3）擬行誘導(dǎo)化療+放射治療或同期放化療者；4）能正常溝通、交流者；5）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有其他惡性腫瘤或軀體性疾病無法配合完成本研究者；2）存在放化療禁忌證；3）具有精神疾病歷史或現(xiàn)存精神障礙者；4）各種原因中途退出者。本研究計算樣本量參照多因素分析的樣本量估計方法［12］，樣本量應(yīng)至少選擇自變量個數(shù)的10倍，研究共納入12個自變量，考慮20％失訪率，研究樣本量至少為144例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：2019（KYE136）。所有調(diào)查對象均知情同意。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、臨床分期、治療方案、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.2.2癌性厭食量表

采用Ribaudo等編制、我國學(xué)者Zhou等［13］漢化的厭食癥惡病質(zhì)治療功能性評估厭食惡病質(zhì)分量表（FunctionalAssessmentofAnorexiaCachexiaTherapyAnorexiaCachexiaSubscale，F(xiàn)AACTACS）進(jìn)行調(diào)查，該量表是目前國際上普遍用于評估晚期癌癥病人厭食狀況的主要評估工具。量表共12個條目，采用Likert5級評分法，0分表示非常不同意，4分表示非常同意，總分0～48分，得分越高說明病人癌性厭食風(fēng)險越小，總分≤24分表明病人存在癌性厭食［14］。本研究量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.729，KMO值為0.799。

1.2.3病人主觀整體評估（PatientGeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PGSGA）量表

PGSGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦用于腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估的首選方法［15］。PGSGA包括體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝6個方面。0～1分為營養(yǎng)良好；2～3分為可疑營養(yǎng)不良；4～8分為中度營養(yǎng)不良；≥9分為重度營養(yǎng)不良。

1.3資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問卷的調(diào)查和隨訪。本研究采用一般資料調(diào)查表、癌性厭食量表、PGSGA量表開展4次調(diào)查：第1次為放療前1d（T0），第2次為放療10次時（T1），第3次為放療20次時（T2），第4次為放療結(jié)束時（T3）。調(diào)查期間盡量避開病人治療、就餐或休息時間，并避免誘導(dǎo)性提問，保證數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。本研究初步納入研究對象230例，隨訪過程中病人病情變化2例、失訪5例、中途退出6例，共有217例病人完成本研究，有效率為94.3％。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

雙人核對錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS26.0和Mplus8.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析與處理。1）基于潛在剖面分析模型識別癌性厭食發(fā)展軌跡：使用LPA確定軌跡類別及特征，初始模型從“1”開始，逐漸增加潛在類別的數(shù)目（如果其P值達(dá)到顯著性水平，則表明k個類別的模型顯著優(yōu)于k－1個類別的模型），根據(jù)赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）、樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（aBIC）、熵（Entropy）、Bootstrapped似然比檢驗（BLRT）、羅夢戴爾魯本校正似然比（LMR）等模型擬合優(yōu)度指數(shù)選取最佳LPA模型［16］；2）采用SPSS軟件進(jìn)行KruskalWalis檢驗比較不同癌性厭食軌跡下鼻咽癌放化療病人PGSGA得分的組間差異，采用分層回歸分析探究不同性厭食軌跡與鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的關(guān)系，并將社會人口學(xué)特征作為協(xié)變量納入模型。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以例數(shù)、百分比（％）表示。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2結(jié)果

2.1鼻咽癌放化療病人一般資料（見表1）

2.2鼻咽癌放化療病人癌性厭食的潛在類別分析

本研究結(jié)果顯示，依次選?。╧－1）個潛在剖面模型對鼻咽癌放化療病人癌性厭食進(jìn)行探索性潛在剖面分析，當(dāng)保留3個潛在類別時，各擬合優(yōu)度指數(shù)及P值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），證明3個潛在剖面的分類模型的合理性。見表2。

2.3鼻咽癌放化療病人癌性厭食變化軌跡的潛在類別特點及命名

鼻咽癌放化療病人癌性厭食變化軌跡的3個剖面在4個測量時間得分，見圖1。潛在類別1在鼻咽癌放化療病人癌性厭食得分最高，T0～T2鼻咽癌放化療病人癌性厭食得分≥24分，故將其命名為低癌性厭食組（30.4％）；潛在類別2在T0～T3的得分明顯低于類別1、高于類別3，因此，將這一類別命名為中癌性厭食組（47.9％）；潛在類別3在T0～T3的得分＜24分且最低，因此將其命名為高癌性厭食組（21.7％）。

2.4鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況與癌性厭食潛在類別的關(guān)系

鼻咽癌放化療病人PGSGA總分為（13.89±4.91）分；KruskalWallis檢驗結(jié)果顯示，不同癌性厭食潛在類別鼻咽癌放化療病人PGSGA得分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

2.5癌性厭食潛在類別對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響

采用分層回歸分析探討癌性厭食潛在類別對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響。第1層納入控制變量，包括性別、年齡等。第2層納入癌性厭食潛在類別，結(jié)果顯示不同癌性厭食潛在類別對鼻咽癌病人營養(yǎng)狀況有明顯影響（P＜0.05）。自變量賦值情況見表4，分層回歸分析結(jié)果見表5。

3討論

3.1鼻咽癌放化療病人癌性厭食潛在類別特征

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療病人癌性厭食包括低癌性厭食組（30.4％）、中癌性厭食組（47.9％）、高癌性厭食組（21.7％）3種潛在類別。分析原因與腫瘤本身、治療進(jìn)程及個體化差異，導(dǎo)致鼻咽癌放化療病人出現(xiàn)不同程度的癌性厭食癥狀［3］。1）腫瘤本身導(dǎo)致的下丘腦攝食調(diào)節(jié)中樞受損及腫瘤組織釋放的炎性因子引發(fā)癌性厭食；2）抗腫瘤治療如化療導(dǎo)致的惡性嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及放射治療毒性如放射性口腔黏膜炎、口干、味覺失調(diào)等導(dǎo)致癌性厭食［5］；3）鼻咽癌病人門診放射治療與日間化療期間，化療相關(guān)性惡性嘔吐（chemotherapyinducenauseaandvomiting，CINV）未得到精準(zhǔn)化預(yù)防性用藥［17］會導(dǎo)致癌性厭食。鑒于此，鼻咽癌放化療病人在整個治療過程中會出現(xiàn)不同程度的癌性厭食癥狀，且隨著治療進(jìn)程呈現(xiàn)不同的癌性厭食趨勢。因此，應(yīng)構(gòu)建包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和康復(fù)治療師在內(nèi)的多學(xué)科團隊，關(guān)注鼻咽癌放化療病人癌性厭食前驅(qū)癥狀及軀體化癥狀，還可以通過加強運動鍛煉和心理暗示，減輕病人癌性厭食癥狀［18］。

3.2鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響因素

3.2.1不同癌性厭食潛在類別對鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況的影響

本研究結(jié)果顯示，3種不同癌性厭食潛在類別的鼻咽癌放化療病人PGSGA得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且在控制社會人口學(xué)特征后高癌性厭食鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)不良狀況較中癌性厭食鼻咽癌病人差（P＜0.001）。有研究證實，通過及時評估并早識別厭食癥可預(yù)測癌病人營養(yǎng)狀況和生存率［19］。分析原因與惡性腫瘤病人能量消耗大于健康人群［20］，腫瘤通過異常的能量消耗和神經(jīng)調(diào)節(jié)機制影響食欲，進(jìn)而通過心臟和骨骼肌、脂肪和骨骼的分解代謝影響病人營養(yǎng)狀態(tài)［21］。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注鼻咽癌放化療病人癌性厭食軌跡特點及其與營養(yǎng)狀況的關(guān)系，應(yīng)盡早做食欲評估，實施飲食和營養(yǎng)教育，還可以通過多模式的營養(yǎng)干預(yù)如聯(lián)合藥物干預(yù)、營養(yǎng)補充劑、營養(yǎng)咨詢、社會心理支持、體育鍛煉和癥狀控制［2223］，對于飲食攝入不能滿足病人自身需求時應(yīng)根據(jù)階梯式營養(yǎng)管理，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)食欲藥物或增加口服營養(yǎng)補充（oralnutritionalsupplements，ONS）［24］、益生菌調(diào)節(jié)胃腸道以及其他營養(yǎng)補充方法，達(dá)到補充身體所需的營養(yǎng)，保證抗腫瘤治療療效，提高生存質(zhì)量的目的［25］。

3.2.2年齡越大、同期放化療、BMI越小的鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況越差

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療病人年齡越大、同期放化療、BMI越小其營養(yǎng)狀況越差（P＜0.05）。鼻咽癌病人以中老年人群為主，由于病人年齡增長、預(yù)防放射性骨髓炎拔除齲齒、味嗅覺感受器及消化吸收能力下降等均影響病人咀嚼功能和飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)［26］，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的厭食癥狀，因此年齡越大，鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)狀況越差。而同期放化療病人需同時遭受病人化療引起的惡性、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及放射治療靶區(qū)影響周圍正常生理功能導(dǎo)致的放射性口腔黏膜炎、口干、味覺失調(diào)等癥狀的雙重困擾，因此同期放化療病人與非同期治療病人相比治療不良反應(yīng)顯著，嚴(yán)重影響病人營養(yǎng)狀況［11］。BMI是預(yù)測病人營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，BMI快速下降或者病人初始BMI較低病人，較容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良［27］。綜上所述，鼻咽癌放化療病人在整個治療周期會出現(xiàn)多種營養(yǎng)相關(guān)癥狀，其中癌性厭食發(fā)生率、嚴(yán)重程度隨著治療進(jìn)程持續(xù)升高，同時對病人營養(yǎng)狀況也呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強關(guān)注鼻咽癌放化療病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀，從不同時間點預(yù)防和減輕癌性厭食對病人飲食干擾，避免發(fā)生BMI下降及營養(yǎng)不良，同時通過多途徑提高病人營養(yǎng)素養(yǎng)［28］，構(gòu)建以病人為中心，多學(xué)科營養(yǎng)團隊和家庭共同參與支持的醫(yī)院社區(qū)家庭三元聯(lián)動營養(yǎng)管理體系［29］，并充分發(fā)揮腫瘤?？谱o士在癌癥厭食營養(yǎng)多學(xué)科管理中的重要作用［30］，不斷總結(jié)國內(nèi)外癥狀飲食行為營養(yǎng)干預(yù)的最佳實踐指南及證據(jù)［10，31］。

4小結(jié)

鼻咽癌放化療病人癌性厭食潛在類別存在異質(zhì)性，需要特別關(guān)注高癌性厭食鼻咽癌放化療病人，同時鼻咽癌放化療病人癌性厭食潛在類別與其營養(yǎng)狀況有關(guān)。臨床醫(yī)務(wù)工作者可通過改善鼻咽癌放化療病人癌性厭食來提高其營養(yǎng)狀況。本研究為單中心的縱向調(diào)查研究，未涉及院外病人，樣本量代表性受限，今后的研究可擴大樣本量及測量時間選取范圍，且本研究因變量為橫斷面調(diào)查研究，難以對變量間的因果關(guān)系進(jìn)行考察，未來可通過縱向研究考察鼻咽癌放化療病人癌性厭食與營養(yǎng)狀況雙軌跡變化以及癌性厭食對營養(yǎng)狀況的長期預(yù)測效能。

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（收稿日期：20231225；修回日期：20240701）

（本文編輯賈小越）

基金項目2021年度廣西高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項目，編號：2021KY0126

作者簡介楊桂榮，主管護師，本科

*通訊作者盧佳美，Email：485323475@qq.com

引用信息楊桂榮，盧佳美，張妍欣，等.基于潛在剖面分析的鼻咽癌病人癌性厭食軌跡及其對營養(yǎng)狀況的影響［J］.循證護理，2024，10（18）：33333337.