非藥物干預(yù)改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量的網(wǎng)狀Meta分析

Nondrug intervention improves sleep quality in maintenance hemodialysis patients：a network Metaanalysis

LIU Zhiyan，ZUO Miaohe，LUO Rongmei，JIANG Gaiying，LIU XinyueSchool of Nursing，Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi 030600 ChinaCorresponding AuthorJIANG Gaiying，Email：jianggaiying@163.com

AbstractObjective：To investigate the effect of nondrug intervention on sleep quality in patients with maintenance hemodialysis through network Metaanalysis.Methods：PubMed，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library，CNKI，WanFang Database，VIP and CBM were searched systematically.The search period was up to October 20，2023.Stata 14.0 software was used to perform network Metaanalysis.Results：A total of 23 articles were included，involving 2 078 patients，covering 13 different types of nondrug therapy.The Metaanalysis results showed that ear acupressure combined with acupoint massage，ear acupressure，ear bean embedding combined with traditional Chinese medicine pillow，eight section brocade，psychotherapy，cognitive behavioral intervention，rehabilitation exercise，etc.had better effects on improving the sleep quality of maintenance hemodialysis patients than conventional nursing interventions，and the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Among them，the combination of ear acupressure and acupoint massage has a better therapeutic effect on improving the sleep quality of maintenance hemodialysis patients compared to the other 12 intervention measures（Plt;0.05）.Conclusion：Ear acupressure combined with acupoint massage is the best nondrug intervention measure to improve sleep quality in maintenance hemodialysis patients，but it still requires a large number of highquality randomized controlled trials for verification.

Keywordshemodialysis;sleep quality;nondrug intervention;network Metaanalysis;evidencebased nursing

摘要目的：通過網(wǎng)狀Meta分析探討非藥物干預(yù)對提高維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量的效果。方法：系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為建庫至2023年10月20日。采用Stata 14.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：共納入23篇文獻(xiàn)，涉及2 078例病人，涵蓋13種不同類型的非藥物干預(yù)方法。Meta分析結(jié)果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩、耳穴貼壓、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕、八段錦、心理療法、認(rèn)知行為干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等對改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中，耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩相比其他12種干預(yù)措施，改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量療效更優(yōu)（P＜0.05）。結(jié)論：耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩是改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量的最佳非藥物干預(yù)措施，但還需大量高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

關(guān)鍵詞血液透析；睡眠質(zhì)量；非藥物干預(yù)；網(wǎng)狀Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.004

終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）是指由于腎臟損傷無法將體內(nèi)的電解質(zhì)、代謝廢物及液體排出的疾病，為各種腎臟疾病的終末階段，是全世界面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一［1］。有研究顯示，超過200萬例終末期腎病病人必須接受透析來維持生命［2］。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）作為治療終末期腎病的重要手段，對改善腎功能、延長生命有明顯優(yōu)勢。在長期的血液透析治療中，病人往往會因角色轉(zhuǎn)變、精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等出現(xiàn)生理、心理及嚴(yán)重的并發(fā)癥，如睡眠障礙、疼痛、乏力、瘙癢、抑郁、焦慮等。其中49％～98％的MHD病人存在睡眠障礙［34］。有研究顯示，高質(zhì)量的睡眠可提高病人的生存質(zhì)量，睡眠障礙會導(dǎo)致MHD病人生活質(zhì)量下降［5］，打破病人正常的生理節(jié)律，引起免疫功能降低，增加病人心血管疾病風(fēng)險和全因死亡率［6］。因此，尋求有效的干預(yù)手段改善MHD病人的睡眠質(zhì)量有重要意義。臨床上對其進(jìn)行干預(yù)的方法主要有藥物療法和非藥物療法兩種。鑒于藥物的副作用和病人的經(jīng)濟(jì)壓力，許多研究傾向于采用運(yùn)動療法、音樂療法、芳香療法、中醫(yī)治療、心理干預(yù)等非藥物干預(yù)MHD病人的睡眠障礙。傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，八段錦運(yùn)動［7］、耳穴貼壓［8］、穴位按摩［9］能有效改善MHD病人的睡眠質(zhì)量，但哪種干預(yù)方法改善睡眠質(zhì)量的效果更佳，尚無系統(tǒng)研究。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析對13種非藥物干預(yù)方法進(jìn)行比較，以期為臨床護(hù)理選擇非藥物干預(yù)措施提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：18歲及以上，規(guī)律透析3個月以上且每周透析2次及以上的MHD病人；2）研究類型：隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；3）干預(yù)措施：試驗組采用非藥物干預(yù)措施，包括運(yùn)動療法、吸入性芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆等13種干預(yù)措施；對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括日?；顒?、疾病知識、生活護(hù)理；4）結(jié)局指標(biāo)：MHD病人的睡眠質(zhì)量，評價工具為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非中、英文文獻(xiàn)；2）研究對象為有急性心血管事件或嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的病人；3）信息不完整，無法提取數(shù)據(jù)的研究；4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫建庫至2023年10月20日收錄的有關(guān)非藥物干預(yù)改善MHD病人睡眠質(zhì)量的RCT，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“血液透析/血液透析濾過/腎透析/連續(xù)性腎替代療法”“失眠/睡眠障礙/睡眠質(zhì)量”“隨機(jī)/隨機(jī)對照”。英文檢索詞包括：“renal dialysis/renal dialyses/dialyses，renal/hemodialysis/dialysis，renal/hemodialyses/dialysis，extracorporeal/extracorporeal dialyses/extracorporeal dialysis/dialyses，extracorporeal”“insomnia/agrypnia/sleeplessness/sleep disorders/dyssomnia/sleep quality”“randomized control”。以PubMed為例，檢索策略如下。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的課題組成員分別行文獻(xiàn)篩選、提取數(shù)據(jù)及交叉核對，有分歧時則與第3名成員協(xié)商確認(rèn)。按照納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)，借助NoteExpress梳理文獻(xiàn)。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預(yù)方法、干預(yù)時間、主要結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2位課題組成員分別根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價手冊5.1.0［10］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，之后進(jìn)行交叉核對，若2人意見不一致，則請第3名成員參與討論并統(tǒng)一最終結(jié)論。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的選取、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果及是否存在其他偏倚。若完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，為A級，即“低風(fēng)險”；若部分滿足，為B級，即“高風(fēng)險”；若全不滿足為C級，即“不清楚”。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及其95％置信區(qū)間（CI）值表示。采用Stata 14.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。采用不一致檢驗?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行整體不一致性檢驗，若P＞0.05，采用一致性模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并進(jìn)行結(jié)果排序，反之，采用非一致性模型。運(yùn)用累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈現(xiàn)每種干預(yù)方法是否為最優(yōu)干預(yù)。SUCRA為0％～100％，SUCRA值越大，表明該治療方法的療效越好［11］。以SUCRA為依據(jù)，對干預(yù)措施進(jìn)行先后排序。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得1 649篇相關(guān)文獻(xiàn)。通過NoteExpress去重后得到758篇文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)521篇，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文后，最后納入23篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入23篇文獻(xiàn)［1234］，涉及2 078例病人。包括13種非藥物干預(yù)措施，具體為心理療法、運(yùn)動療法、吸入性芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆、八段錦、耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩、放松訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕、放松訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理、耳穴貼壓、中醫(yī)安神護(hù)理。23篇文獻(xiàn)均采用PSQI作為評價工具。納入研究的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

共納入23篇文獻(xiàn)，其中8篇文獻(xiàn)［1618，22，25，28，30，33］報告了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，7篇［1618，22，25，30，33］采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇［28］通過拋硬幣，為低風(fēng)險偏倚，其余僅提及隨機(jī)，為“不清楚”；23篇文獻(xiàn)未具體說明分配隱藏方案；1篇［31］文獻(xiàn)對研究者采用盲法；23篇結(jié)果數(shù)據(jù)完整，詳細(xì)記錄了退出與失訪情況；23篇文獻(xiàn)選擇性報告研究結(jié)果不清；其他偏倚來源不清楚。納入的23項研究質(zhì)量均為B級。

2.4網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系

共納入13種非藥物干預(yù)措施，包括心理療法、運(yùn)動療法、吸入性芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆、八段錦、耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩、放松訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕、放松訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理、耳穴貼壓、中醫(yī)安神護(hù)理。網(wǎng)狀關(guān)系圖顯示，運(yùn)動療法與常規(guī)護(hù)理比較的研究最多；正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆與常規(guī)護(hù)理比較的研究最少。由于納入研究均為非藥物干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的比較，沒有非藥物干預(yù)間的比較，因此，不能得到閉環(huán)的網(wǎng)狀Meta結(jié)果，見圖2。

2.4.2一致性檢驗

本研究在改善MHD病人睡眠質(zhì)量的效果中，進(jìn)行了不同的非藥物干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的直接比較，因此無需一致性檢驗。

2.4.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，除吸入性芳香療法、放松訓(xùn)練、放松訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理、中醫(yī)安神護(hù)理外，心理療法、運(yùn)動療法、認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆、八段錦、耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩、康復(fù)訓(xùn)練、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕、耳穴貼壓與常規(guī)護(hù)理相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而非藥物干預(yù)之間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖3。

2.4.4網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

對干預(yù)方法進(jìn)行排序，SUCRA值愈大，則說明該非藥物干預(yù)方法對改善MHD病人睡眠質(zhì)量的效果愈好。非藥物干預(yù)改善MHD病人睡眠質(zhì)量的先后順序依次為：耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩（SUCRA=0.847）、耳穴貼壓（SUCRA=0.812）、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕（SUCRA=0.809）、八段錦（SUCRA=0.806）、心理療法（SUCRA=0.626）、認(rèn)知行為干預(yù)（SUCRA=0.609）、康復(fù)訓(xùn)練（SUCRA=0.443）、運(yùn)動療法（SUCRA=0.429）、放松訓(xùn)練（SUCRA=0.366）、正念減壓聯(lián)合耳穴壓豆（SUCRA=0.347）、吸入性芳香療法（SUCRA=0.317）、中醫(yī)安神護(hù)理（SUCRA=0.305）、放松訓(xùn)練聯(lián)合心理護(hù)理（SUCRA=0.266）、常規(guī)護(hù)理（SUCRA=0.018），見圖4。

3討論

MHD是ESRD病人最廣泛應(yīng)用的替代治療方式。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)大部分MHD病人在接受治療過程中面臨著失眠的并發(fā)癥，這可能與疾病本身、環(huán)境、情緒影響有關(guān)。有研究指出，MHD病人睡眠障礙與電解質(zhì)紊亂如鉀、鈉、鈣離子水平的異常、炎癥因子的釋放等關(guān)系密切［35］，這些異常指標(biāo)引起的皮膚瘙癢、腎性骨病成為睡眠的一大阻力。傳統(tǒng)的苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類被廣泛用于改善病人失眠癥狀，但考慮到病人腎功能異常，藥物代謝蓄積等不良反應(yīng)風(fēng)險增加。因此，尋求安全、經(jīng)濟(jì)、便宜、有效的新途徑是MHD病人所迫切期待的。目前，針對MHD病人失眠有很多行之有效的非藥物干預(yù)措施，但尚無研究評價何種非藥物干預(yù)措施在改善MHD病人失眠癥狀中的效果最好。因此，本研究應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析比較了各種非藥物干預(yù)措施改善MHD病人睡眠質(zhì)量的效果。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善MHD病人睡眠質(zhì)量方面，排名前3位的干預(yù)措施為耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩、耳穴貼壓、耳穴埋豆聯(lián)合中藥枕；其中，耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩是諸多非藥物干預(yù)措施中改善MHD病人睡眠質(zhì)量最有效的方式。耳穴壓豆是一種中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，是利用王不留行籽，在耳部穴位上進(jìn)行刺激，從而達(dá)到防病治病的一種方法。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，耳與臟腑相通，亦與經(jīng)絡(luò)緊密連接，在耳穴上進(jìn)行良性刺激，可促進(jìn)血液循環(huán)、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而改善MHD病人的睡眠質(zhì)量［20，36］。穴位按摩是理論結(jié)合實(shí)際的產(chǎn)物。醫(yī)者以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，辨證論治，針對MHD病人失眠狀況，量身定做選擇最優(yōu)方案。中醫(yī)認(rèn)為，人體周身穴位循經(jīng)分布，而人體經(jīng)脈又對應(yīng)五臟六腑。心藏神，心神失養(yǎng)則失眠；肝藏魂，魂不守舍則失眠；脾藏意，意氣衰弱則失眠；肺藏魄，魄不制魂則失眠；腎藏志，五志過極化火皆失眠。研究表明，穴位按摩可以降低慢性疲勞綜合征病人的PSQI評分，改善病人的睡眠質(zhì)量［37］。在中醫(yī)治療模式中，對于MHD病人失眠癥狀當(dāng)審證求因，非局限于固定穴位模式，而是靈活選穴以恢復(fù)人體臟腑陰陽，為治療方法提供無限可能。這也是本研究中穴位按摩行之有效的理論依據(jù)。在網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果中，以上2種方法聯(lián)合應(yīng)用的效果最好，在納入的干預(yù)措施中排名第1位，但相關(guān)研究較少，還需要更多研究證實(shí)其效果。

本研究的局限性：1）對MHD病人睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果，僅納入各研究中的PSQI評分，缺乏對病人負(fù)性情緒、生活質(zhì)量的整體評定；2）評價耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩干預(yù)效果時，應(yīng)慎重考慮。雖然分析結(jié)果顯示耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩對提高睡眠質(zhì)量的效果最好，但是，鑒于納入的文獻(xiàn)中只有1篇涉及這一干預(yù)，由于樣本量的限制，這一干預(yù)效果會因缺乏準(zhǔn)確性而被放大；3）納入文獻(xiàn)中，質(zhì)量均為B級，由于干預(yù)性質(zhì)，納入文獻(xiàn)均未對病人實(shí)施盲法，可能對結(jié)果有一定的影響；4）納入的研究對象雖然都是MHD病人，但不同醫(yī)院醫(yī)療水平和非藥物干預(yù)方案不一樣，可能會導(dǎo)致結(jié)果存在一定異質(zhì)性。

4小結(jié)

本研究共納入13種非藥物干預(yù)，結(jié)果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合穴位按摩對MHD病人睡眠質(zhì)量的改善效果可能更好，推薦為首選方案。但是這一結(jié)論還需要更多的大樣本原始研究驗證。護(hù)理人員應(yīng)掌握更多的專業(yè)知識，結(jié)合MHD病人的具體情況制定個性化干預(yù)方案。本研究存在一定的局限性，納入文獻(xiàn)中英文文獻(xiàn)較少，未來應(yīng)增加非藥物干預(yù)MHD病人睡眠質(zhì)量的英文文獻(xiàn)，以便充實(shí)循證證據(jù)。

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（收稿日期：20240312；修回日期：20240829）

（本文編輯賈小越）

基金項目2023年度山西省科學(xué)技術(shù)廳科普宣傳專項項目，編號：202304091001006

作者簡介劉志艷，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者姜改英，Email：jianggaiying@163.com

引用信息劉志艷，左妙荷，雒榮梅，等.非藥物干預(yù)改善維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量的網(wǎng)狀Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（18）：32583264.