多點(diǎn)離焦框架眼鏡聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液及視覺訓(xùn)練干預(yù)的病例分享

近年來，我國兒童青少年近視呈現(xiàn)低齡化、進(jìn)展快和高度近視率高等特點(diǎn)。兒童近視的矯正方法主要包括環(huán)境干預(yù)、藥理學(xué)干預(yù)和光學(xué)干預(yù)等。本文期望通過一則聯(lián)合三種近視管理手段的案例分享，觀察3年期的屈光度和眼軸變化情況，與大家進(jìn)行交流探討。

1 病例資料

患者，于某，女，8歲，外院配鏡1年余換鏡，于2021年1月16日在我院就診，父母均是高度近視。

眼部檢查：VOD：0.2，VOS：0.2

電腦驗(yàn)光結(jié)合小瞳檢影插片：

OD：-2.75DS/-2.50DC×170=1.0

OS：-2.25DS/-2.00DC×10=1.0

散瞳驗(yàn)光：

OD：-2.75DS/-2.50DC×170=1.0

OS：-2.25DS/-2.00DC×10=1.0

眼位：近距離馬氏桿：-10△（戴鏡），遠(yuǎn)眼位：正位（戴鏡）。

首選多點(diǎn)離焦框架眼鏡聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液（外院制劑），外加調(diào)節(jié)和集合功能訓(xùn)練。

復(fù)診屈光檢查如下：

2021年4月7日：

OD：-3.00DS/-2.50DC×170=1.0

OS：-2.25DS/-2.00DC×10=1.0

2021年8月14日：

OD：-2.75DS/-2.50DC×170=1.0

OS：-2.25DS/-2.00DC×10=1.0

復(fù)查省略，度數(shù)無變化。

2024年4月27日：

OD：-3.00DS/-2.50DC×170=1.0

OS：-2.00DS/-2.00DC×10=1.0

眼軸變化如下圖1、2所示：

本案例在近視度數(shù)快速增長期采取短期雙眼視功能訓(xùn)練、配戴多點(diǎn)離焦框架眼鏡聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液3年多以來，近視度數(shù)和眼軸基本無增長。

2 討論

近視眼的眼球形狀較正視眼相對扁長，眼球前后徑遠(yuǎn)大于赤道部直徑，這就導(dǎo)致近視患者在視遠(yuǎn)時(shí)物像聚焦于黃斑前，同時(shí)周邊部物像聚焦于視網(wǎng)膜后，形成近視眼周邊相對遠(yuǎn)視的現(xiàn)象。本案例中患者采用多焦點(diǎn)離焦框架眼鏡聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液、調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練（3個(gè)月集合不足改善）取得很好的臨床效果。

本案例中所使用的新型離焦控制近視鏡片是多焦點(diǎn)離焦近視防控鏡片，利用競爭性離焦提供另一個(gè)相對附加的離焦刺激區(qū)域，新型遠(yuǎn)視微透鏡設(shè)計(jì)，在保證中心成像的同時(shí)，周邊多點(diǎn)離焦刺激也可以做得更強(qiáng)。目前市面上典型的多焦點(diǎn)離焦近視防控鏡片采用3.50D的微透鏡設(shè)計(jì)和中心7～9mm光學(xué)區(qū)，遠(yuǎn)高于十幾年前中心大光學(xué)區(qū)和周邊離焦鏡片常用的2.00D左右的離焦量設(shè)計(jì)。除了多點(diǎn)離焦，像差（彗差和正球差）被認(rèn)為是刺激視網(wǎng)膜應(yīng)答的關(guān)鍵因素。較高的高階像差代表較低的視覺對比敏感度，較低的視覺對比敏感度又代表更好的控制效果，所以，多點(diǎn)離焦框架眼鏡不是單純的微透鏡離焦，還會(huì)降低周邊視覺對比度，低視網(wǎng)膜對比度則會(huì)加強(qiáng)近視控制效果，包括聯(lián)合低濃度阿托品滴眼液會(huì)使瞳孔輕微放大，也會(huì)加強(qiáng)降低周邊視網(wǎng)膜對比度的可能。

眾所周知，眼球的生長和屈光發(fā)育需要通過視覺引導(dǎo)。影響眼睛生長發(fā)育的主要視覺信號(hào)是對比度信號(hào)和離焦信號(hào)，這兩種信號(hào)都是在眼球內(nèi)部進(jìn)行處理，所以視覺環(huán)境使我們的眼睛黃斑中心凹10°～20°暴露在各種各樣的光照強(qiáng)度下。視網(wǎng)膜的功能是對所有的光照強(qiáng)度編碼，同時(shí)對強(qiáng)度的細(xì)微變化和光照環(huán)境水平的變化保持敏感。視網(wǎng)膜中神經(jīng)元的電反應(yīng)范圍相對較窄，因此，為了能夠及時(shí)傳遞大量的信息，視網(wǎng)膜發(fā)出的信號(hào)是根據(jù)相對強(qiáng)度（即對比度）而變化的，而不是絕對光強(qiáng)度值，即多點(diǎn)近視型離焦鏡片不是單純只靠眼底黃斑中心凹周邊形成近視性離焦，還有視網(wǎng)膜低對比度也參與了近視延緩。

雙眼視功能是以單眼視覺為基礎(chǔ)，并非把雙眼看到的東西進(jìn)行簡單疊加，而是建立三維立體視覺，更準(zhǔn)確地看到外部真實(shí)空間，使手眼協(xié)調(diào)更準(zhǔn)確。良好的雙眼視覺功能不僅能清晰看遠(yuǎn)看近，還能持久舒適閱讀。雙眼視控制不佳的雙眼集合功能不足是近視度數(shù)增長的驅(qū)動(dòng)因素，所以在實(shí)施近視管理策略之前，必須治療所存在的任何視功能障礙。近距離用眼時(shí)近視眼調(diào)節(jié)異常，成像在視網(wǎng)膜后，會(huì)出現(xiàn)眼軸增長以縮小視網(wǎng)膜模糊斑直徑來改善像質(zhì)，這一理論在動(dòng)物研究中已得到證實(shí)，視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦的動(dòng)物會(huì)表現(xiàn)為眼軸的增長和近視的發(fā)展，視網(wǎng)膜離焦的信號(hào)可能傳遞到視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜上，最終到達(dá)鞏膜，改變眼軸的長度。調(diào)節(jié)功能異常是近視控制不佳的因素，一旦發(fā)展為近視眼，其實(shí)調(diào)節(jié)本身不會(huì)影響近視的增長，影響近視增長的是調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致的瞳孔大小、眼壓的變化。因此本案例中針對患者的情況，聯(lián)合開展了為期3個(gè)月的視覺訓(xùn)練。

近年來，國內(nèi)外最新研究發(fā)現(xiàn)近視眼的眼軸長度越長，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈與睫狀后動(dòng)脈的血流速度越低，引起視網(wǎng)膜內(nèi)層及脈絡(luò)膜的血液供應(yīng)不足，視網(wǎng)膜缺血缺氧，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，鞏膜變薄，眼軸進(jìn)一步延長。因此，減少近視最有效的策略是在兒童期延緩眼軸的增長。局部藥物是一種可行的近視治療途徑，作為一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，低濃度阿托品滴眼液是公認(rèn)的有效延緩近視發(fā)展和控制眼軸增長的首選藥物。國內(nèi)外研究證明0.01%濃度阿托品能夠更有效控制近視發(fā)展，且副作用最小，反彈現(xiàn)象最不明顯。M受體是一種與G蛋白結(jié)合的受體，分為5個(gè)亞型：M1、M2、M3、M4和 M5受體。M受體廣泛分布在角膜、虹膜睫狀體、視網(wǎng)模、脈絡(luò)膜和鞏膜等眼內(nèi)組織中。其中最主要的是阿托品可能作用于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層外的M受體，如脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮或鞏膜的M受體。阿托品可以通過阻斷視網(wǎng)膜和鞏膜中的M1和M4受體，阻止鞏膜的重塑，減少玻璃體腔生長，從而抑制眼軸增長。

3 結(jié)論

在臨床中使用多焦點(diǎn)近視性離焦鏡片、視功能訓(xùn)練、低濃度阿托品滴眼液等都會(huì)有眼軸縮短現(xiàn)象的案例出現(xiàn)。此處需提及脈絡(luò)膜血流這一概念，脈絡(luò)膜血流灌注與近視的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，脈絡(luò)膜是一層位于鞏膜與視網(wǎng)膜之間并且高度血管化的組織結(jié)構(gòu)，它主要提供80％左右的血液供應(yīng)視網(wǎng)膜。有研究者發(fā)現(xiàn)近視眼脈絡(luò)膜厚度明顯比正視眼及遠(yuǎn)視眼更薄。高度近視眼脈絡(luò)膜厚度顯著變薄，并且高度近視眼脈絡(luò)膜厚度變薄程度與血管及基質(zhì)成分減少有關(guān)。

在眼球的鞏膜層中，細(xì)胞外的基質(zhì)包含了膠原及蛋白聚糖，由于各種原因減少了膠原和蛋白聚糖的合成或者增加了膠原和蛋白聚糖的降解，便會(huì)軟化鞏膜，進(jìn)一步減少鞏膜的厚度而增加延展性，從而眼球的前后直徑形態(tài)改變便會(huì)導(dǎo)致眼軸增長，近視加深。反向思考，通過以上方式我們改善了脈絡(luò)膜缺氧，基質(zhì)不再進(jìn)一步減少，眼軸就有縮短現(xiàn)象，有的不是單純脈絡(luò)膜增厚的光學(xué)眼軸縮短，基質(zhì)增加，鞏膜纖維重塑排列更加緊密，解剖眼軸也會(huì)進(jìn)一步縮短，眼軸不容易向后增長。這也是現(xiàn)在近視研究機(jī)構(gòu)一直在研究鞏膜膠原纖維交聯(lián)來阻止眼軸進(jìn)一步增長的原因。

通過本案例可了解近視防控有很多種方法，但哪一種更適合，現(xiàn)在還沒有最終明確。一般建議年齡較小的兒童選擇聯(lián)合方式，盡早干預(yù)是延緩兒童近視進(jìn)展的關(guān)鍵。

作者單位：1.常熟橙子眼科門診部""2.宜興橙子眼科診所