雙眼視與非斜視性雙眼視異常的概念梳理（一）

筆者手記：我曾有幸參加過美國國際視覺訓(xùn)練與發(fā)展協(xié)會（COVD）的會議。在學(xué)習(xí)過程中，深刻認(rèn)識到雙眼視覺的范疇遠(yuǎn)超“眼和視覺”功能的簡單研究，更多包括對大腦意識、精神、認(rèn)知等方面的探索（如自閉癥兒童的訓(xùn)練和腦創(chuàng)傷后的康復(fù)訓(xùn)練）。而相應(yīng)的治療方法涉及行為療法、心理治療等，內(nèi)容豐富而深入。因此，雙眼視覺不僅是視光學(xué)和眼科學(xué)的研究對象，更與腦科學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域緊密相關(guān)。盡管有關(guān)雙眼視覺的理論教材、文獻(xiàn)和書籍頗豐，但多數(shù)內(nèi)容較為艱澀。要深入理解這一領(lǐng)域，還需要大量的知識積累，畢竟人類對大腦和神經(jīng)科學(xué)的認(rèn)知仍然十分有限。關(guān)于雙眼視相關(guān)“眼和視覺”的內(nèi)容，筆者將分為4個(gè)章節(jié)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，以通俗易懂的語言，與大家交流探討。

人類的雙眼在進(jìn)化過程中，其功能并非簡單疊加，而是協(xié)調(diào)進(jìn)行視覺活動。然而，當(dāng)單眼或雙眼協(xié)同出現(xiàn)問題時(shí)，便會產(chǎn)生一系列臨床癥狀。在視光學(xué)的發(fā)展中，我們越來越關(guān)注雙眼協(xié)同配合的重要性，即雙眼視功能。

1 相關(guān)概念

1.1 視力與視力發(fā)育

視力是在視覺環(huán)境的刺激下后天發(fā)育的。視覺發(fā)育與人類學(xué)習(xí)語言類似，都需要相應(yīng)的環(huán)境刺激。例如，出生時(shí)嬰兒的視力很差，隨著視覺環(huán)境的刺激，視力逐漸發(fā)育，所以，不同年齡的嬰幼兒，視力不同。患有先天性白內(nèi)障的嬰兒因缺乏視覺刺激，無法發(fā)育視覺功能。了解視力發(fā)育過程，有助于判斷“視力低?！笔欠駥儆诋惓＃ㄒ姳?）。

1.2 調(diào)節(jié)與集合"

眼球作為一個(gè)變焦系統(tǒng)，在看近物時(shí)，會通過增加晶狀體的曲率來改變總屈光度，以確保物體清晰成像在視網(wǎng)膜上，這一過程稱為調(diào)節(jié)（accommodation）。調(diào)節(jié)力以屈光度（D）為單位，例如，40cm的閱讀目標(biāo)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激是1/0.4m=2.50D。

集合（convergence）是指雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)以共同注視近距目標(biāo)的過程，也稱為輻輳或會聚。其逆向動作是散開（divergence），集合程度以棱鏡度“Δ”為單位。

1.2.1 棱鏡度“△”的定義

“棱鏡度”是一個(gè)用于衡量光線偏移程度的單位。具體而言，若光線在傳播了100個(gè)單位距離后產(chǎn)生了1個(gè)單位的偏移，則定義為1個(gè)棱鏡度。棱鏡度的計(jì)算公式是：P=（AA’/AO）×100（如圖１）。即棱鏡度表達(dá)的是∠A’OA的量化特征。

1.2.2 集合需求的計(jì)算方法

圖2中棱鏡度用于量化眼球的集合量。此時(shí)，∠BDC相當(dāng)于∠A’OA。計(jì)算公式為P=（PD/CD）×100，其中P（棱鏡度）代表集合的量；PD為瞳距，CD為近距視標(biāo)距離。精確計(jì)算需考慮眼鏡平面到眼球轉(zhuǎn)動中心的距離，調(diào)整為P=PD×100/（CD+2.7cm）。所得結(jié)果為集合刺激量，非實(shí)際集合反應(yīng)量。例如，瞳距60mm，注視40cm目標(biāo)，其集合量計(jì)算為P=0.06×100/（0.4+0.027）=14Δ。需要注意的是，這種計(jì)算所得結(jié)果是集合的刺激量或需求量（對應(yīng)于調(diào)節(jié)的刺激或需求量），并非實(shí)際產(chǎn)生的集合反應(yīng)量（對應(yīng)于調(diào)節(jié)反應(yīng)量）。不同距離的集合刺激量可據(jù)此自行計(jì)算。

1.2.3 調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動"

在視覺生理學(xué)領(lǐng)域，人眼在進(jìn)行調(diào)節(jié)以適應(yīng)近距離視覺需求時(shí)，會導(dǎo)致雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)，從而引發(fā)集合現(xiàn)象；反之，當(dāng)雙眼向鼻側(cè)內(nèi)轉(zhuǎn)以實(shí)現(xiàn)集合時(shí)，亦會觸發(fā)調(diào)節(jié)過程。此外，調(diào)節(jié)與集合的同時(shí)發(fā)生，還會伴隨瞳孔的縮小現(xiàn)象。因此，調(diào)節(jié)、集合以及瞳孔縮小三者構(gòu)成了所謂的近反射三聯(lián)運(yùn)動。

調(diào)節(jié)與集合之間的這種相互作用，通常以AC/A比率來表征（也可以表示為ACA）。關(guān)于這一比率的詳細(xì)解釋和具體應(yīng)用，將在后續(xù)章節(jié)中進(jìn)行深入討論。

2 雙眼視問題的臨床思路

雙眼視覺的檢查、處理都是在屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行，做好屈光檢查是雙眼視問題處理的前提和基本功。其臨床思路可參考圖3。

在臨床實(shí)踐中，針對雙眼視問題的相關(guān)檢查主要包括調(diào)節(jié)異常和非斜視性雙眼視功能異常的評估。調(diào)節(jié)異常的檢查項(xiàng)目通常包括負(fù)/正相對性調(diào)節(jié)（NRA/PRA）、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)（調(diào)節(jié)超前/調(diào)節(jié)滯后）以及調(diào)節(jié)靈活度。而非斜視性雙眼視功能異常的檢查則涵蓋集合近點(diǎn)（NPC）、遠(yuǎn)距和近距隱斜測量（通常采用von Graefe法，包括水平和垂直方向的測量）、AC/A測量（可通過梯度法和計(jì)算法進(jìn)行）以及正/負(fù)相對性集合范圍檢查，即聚散能力的測量，包括BO/BI測量。

3 調(diào)節(jié)異常與非斜視性雙眼視異常的分類

3.1 調(diào)節(jié)異常的分類"

調(diào)節(jié)的目的是增加眼球的屈光度以看清近距離物體，其本身與雙眼視無關(guān)，但因其與集合聯(lián)動，故也屬于雙眼視范疇。調(diào)節(jié)異常的分類見表2。

3.2 非斜視性雙眼視功能異常的分類"

非斜視性雙眼視功能異常是指在沒有顯性斜視的情況下，由于調(diào)節(jié)、集合功能異常或不匹配導(dǎo)致的視疲勞癥狀。其分類見表3。

3.3 非斜視性雙眼視異常的簡易判斷"

為了便于理解，筆者制作了一個(gè)簡易判斷示意圖（見圖4）。

3.4 非斜視性雙眼視功能異常的典型癥狀表現(xiàn)"

非斜視性雙眼視功能異常的癥狀表現(xiàn)多樣，一些典型癥狀見表4。需要注意的是，只有出現(xiàn)癥狀的患者才能診斷為視功能異常。

4 結(jié)語

通過對關(guān)鍵概念和癥狀的深入分析與闡釋，本文旨在精確傳遞雙眼視覺的重要性和其內(nèi)在的復(fù)雜性，并指導(dǎo)如何在臨床實(shí)踐中開展有效的評估與干預(yù)。在接下來的篇章中，筆者將從雙眼視功能的基礎(chǔ)檢查與解析入手，深入探討雙眼視相關(guān)問題，旨在為讀者帶來更全面和深入的認(rèn)識。o

作者單位：上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)

美視美景眼科中心院長