康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案在強(qiáng)直性脊柱炎恐動(dòng)癥病人中的應(yīng)用

Application of exercise decision aid scheme for patients with ankylosing spondylitis and kinetophobia

SHI Na，DU Qianqian，YAO Hui，ZHANG Ping，MA Xining，ZHANG Jing*People′s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia 750001 China*Corresponding Author" ZHANG Jing，E-mail：Zj23739@163.com

Keywords" ankylosing spondylitis;kinetophobia;rehabilitation exercise;decision aid;nursing

摘要" 目的：構(gòu)建強(qiáng)直性脊柱炎恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果。方法：采用非同期歷史對(duì)照研究，選取2022年4月—9月與2022年10月—2023年3月寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院住院診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的恐動(dòng)癥病人各50例作為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，試驗(yàn)組給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案。干預(yù)6個(gè)月后采用恐動(dòng)癥評(píng)分量表（TSK）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及功能鍛煉依從性量表（EARS）對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：干預(yù)后試驗(yàn)組TSK評(píng)分、BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分低于對(duì)照組，EARS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：強(qiáng)直性脊柱炎恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案能降低病人恐動(dòng)水平，促進(jìn)脊柱功能的改善，提高功能鍛煉的依從性，對(duì)病人遠(yuǎn)期治療有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞" 強(qiáng)直性脊柱炎；恐動(dòng)癥；康復(fù)運(yùn)動(dòng)；決策輔助；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.026

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以侵犯脊柱關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)旁軟組織、外周關(guān)節(jié)為主并累及其他器官的慢性炎癥性疾?。?］，致殘率高達(dá)65％［2］，約1/3的病人失去工作能力［3］，病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?？謩?dòng)癥是指因機(jī)體遭到痛苦、悲傷性的危險(xiǎn)或毀傷致使本身痛苦、悲傷敏感性加強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)發(fā)生的一種過分的、非理性的恐懼［4］。研究表明，恐動(dòng)癥評(píng)分量表（Tampa Scale of Kinesiophbia，TSK）＞37分，則可認(rèn)為病人伴有恐動(dòng)癥。AS病人臨床表現(xiàn)主要為腰背部疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、中軸關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，超過90％的病人會(huì)出現(xiàn)早期腰背痛［5］。由于害怕疼痛，病人減少活動(dòng)和功能鍛煉，最終使病人脊柱僵硬變形，甚至肌肉萎

基金項(xiàng)目" 寧夏護(hù)理學(xué)會(huì)2022年度科研課題，編號(hào)：NXHL22-2；2022年寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)科研課題，編號(hào)：2022-NWKY-001;2024年度寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2024AAC03526

作者簡(jiǎn)介" 史娜，主管護(hù)師，本科

*通訊作者" 張靜，E-mail：Zj23739@163.com

引用信息" 史娜，杜倩倩，姚輝，等.康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案在強(qiáng)直性脊柱炎恐動(dòng)癥病人中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4147-4151.

縮，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量［6］。研究表明，以藥物治療為基礎(chǔ)，配合多項(xiàng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)AS病人脊柱功能的恢復(fù)起到積極作用，對(duì)AS病人的治療意義重大［7］。AS病人慢性病管理護(hù)理專家建議明確指出：正視AS病人的康復(fù)治療，醫(yī)務(wù)人員與病人配合擬定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，并增進(jìn)其養(yǎng)成終身定期運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣［2］。決策輔助是以循證為基礎(chǔ)，為病人提供有益其健康的相關(guān)選擇與信息，幫助病人做出特定、審慎的決定，能使病人及家屬充分地參與到醫(yī)療決策中，從而提高病人對(duì)治療的配合度，提高病人的依存性［8-9］。本研究應(yīng)用渥太華決策計(jì)劃支持框架、共享決策三段話模式為啟示，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定的AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案，臨床效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

便利選取寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2022年4月—9月與2022年10月—2023年3月住院的AS恐動(dòng)癥病人各50例作為對(duì)照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；2）無認(rèn)知障礙者；3）病人均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書；4）TSK評(píng)分＞37分者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎臟及其他嚴(yán)重疾病者；2）不能進(jìn)行書寫、閱讀及有效溝通的病人；3）由于各種其他原因中途退出者；4）同時(shí)參加其他項(xiàng)目者。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：倫理〔2022〕-LL-113）。

1.2" 研究方法

1.2.1" 對(duì)照組

給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，教授科室常規(guī)的AS病人康復(fù)訓(xùn)練操，住院期間由同一名護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)、講解、演示及視頻、書面宣教，建立病人康復(fù)訓(xùn)練微信群，每日早晚各1次督促病人在群內(nèi)打卡匯報(bào)，并監(jiān)督病人訓(xùn)練。

1.2.2" 試驗(yàn)組

以渥太華決策支持框架及共享決策三段話談話模式的理論為啟示，根據(jù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案進(jìn)行干預(yù)。2名醫(yī)生在新入院病人入院第2天完善檢查后、入院第3天至出院前1天和出院日進(jìn)行3次談話，給予決策輔助方式支持，與病人共享信息與資源，讓病人充分了解決策輔助方案的真正意義。由經(jīng)培訓(xùn)的風(fēng)濕免疫科?？谱o(hù)士配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，康復(fù)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估后的指標(biāo)，給予個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，最終制成康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，根據(jù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表中的運(yùn)動(dòng)方法、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、目標(biāo)療程及運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，對(duì)病人進(jìn)行示范、培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、實(shí)施、講解、反饋、評(píng)價(jià)。住院期間，護(hù)士主要通過講解運(yùn)動(dòng)手冊(cè)、觀看短視頻、院內(nèi)監(jiān)督運(yùn)動(dòng)、一對(duì)一指導(dǎo)等方式對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)；出院后6個(gè)月內(nèi)，在病人規(guī)律使用生物制劑治療期間每周對(duì)其進(jìn)行1次隨訪，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)處方宣教，并利用微信群或電話的方式對(duì)病人進(jìn)行隨訪干預(yù)，充分了解病人具體的康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果及執(zhí)行情況，并及時(shí)給予相應(yīng)的建議與鼓勵(lì)，對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)做出相應(yīng)的調(diào)整，及時(shí)溝通，提升康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心。具體方案見表1。

1.3" 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于入院第2天完善檢查后、干預(yù)6個(gè)月后采用TSK、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、功能鍛煉依從性量表（EARS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1" TSK

該量表共17個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”計(jì)1分，非常同意計(jì)4分，總分為17～68分，分?jǐn)?shù)越高，代表病人恐動(dòng)水平越高，＞37分即可診斷為恐動(dòng)癥［4］。中文版TSK的Cronbach′s α系數(shù)為0.788，重測(cè)信度為0.860，該量表是恐動(dòng)癥評(píng)定的主要工具之一，在全世界應(yīng)用較為廣泛。

1.3.2" BASDAI［11］

該量表要求病人根據(jù)過去1周內(nèi)的狀態(tài)作出回答，BASDAI包括疲勞困倦、中軸關(guān)節(jié)痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性觸痛和壓痛、晨僵的總體程度、晨僵時(shí)間6個(gè)條目。每個(gè)條目分為10個(gè)等級(jí)，從“沒有影響”到“程度極重”計(jì)0～10分，總分＝0.2［第1項(xiàng)+第2項(xiàng)+第3項(xiàng)+第4項(xiàng)+0.5（第5項(xiàng)+第6項(xiàng)）］。得分越高表示病人AS疾病活動(dòng)度越高，關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越差。

1.3.3" BASFI［12］

該量表根據(jù)病人過去1周的病情作答，包括穿襪子或緊身衣服、彎腰撿筆、觸碰高的地方、坐在無扶手的椅子上站起來、從仰臥位站立起來、無支撐站立10 min、上臺(tái)階、向后看不轉(zhuǎn)體、進(jìn)行簡(jiǎn)單的體能運(yùn)動(dòng)和完成一整天的基本活動(dòng)10個(gè)條目。每個(gè)條目從“容易達(dá)到”到“不能達(dá)到”計(jì)0～10分，所有條目的平均分為最終評(píng)分，評(píng)分越高表明病人機(jī)體功能越差。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.3.4" EARS

采用胡竹芳等［13］編制的EARS進(jìn)行評(píng)價(jià)，EARS包括三大部分，共14個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)1～4分，總分為14～56分，得分越高表示功能鍛煉依從性越好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.923，內(nèi)容效度為0.95。

1.4" 質(zhì)量控制方法

為保證干預(yù)同質(zhì)化和延續(xù)性，實(shí)施前對(duì)全體組員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，同時(shí)進(jìn)行定期培訓(xùn)及考核；為保證干預(yù)的有效性，干預(yù)方案的實(shí)施采取面對(duì)面回授和一對(duì)一指導(dǎo)；為提高病人的依從性，全體組員每周召開1次組會(huì)，梳理方案實(shí)施過程中存在的困難和疑問，評(píng)估病人存在的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，并提出調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)方案的持續(xù)優(yōu)化，并在病人門診復(fù)診或住院復(fù)查時(shí)，由醫(yī)生給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，便于保證干預(yù)的安全性和病人對(duì)疾病的管理。

1.5" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（％）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組一般資料比較

研究期間對(duì)照組失訪2例、剔除3例、中止1例；試驗(yàn)組失訪3例、中止2例，兩組共有89例病人參與，其中男51例，女38例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、收入情況及使用生物制劑等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2" 兩組TSK評(píng)分比較（見表3）

2.3" 兩組BASDAI評(píng)分比較（見表4）

2.4" 兩組BASFI評(píng)分比較（見表5）

2.5" 兩組EARS評(píng)分比較（見表6）

3" 討論

3.1" 應(yīng)用AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)訓(xùn)練決策輔助方案可降低AS病人恐動(dòng)水平

恐動(dòng)癥是AS病人對(duì)疼痛認(rèn)知和行為的改變，將疼痛認(rèn)為是一種威脅，其逃避和害怕再受傷害的心理，會(huì)造成病人抑郁甚至更高程度的功能喪失［14］?？祻?fù)鍛煉所帶來的神經(jīng)、肌肉的牽涉刺激致使恐動(dòng)癥病人對(duì)疼痛的體驗(yàn)愈加敏感，甚至產(chǎn)生災(zāi)難化反應(yīng)［15-16］，受生理、心理及社會(huì)等多種復(fù)雜因素的影響，疼痛通常很難治愈、長(zhǎng)期存在并且易導(dǎo)致病人殘疾［17-18］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案干預(yù)后，試驗(yàn)組TSK評(píng)分明顯降低（P＜0.001），而對(duì)照組干預(yù)前后TSK評(píng)分無明顯變化，且試驗(yàn)組TSK評(píng)分低于對(duì)照組，說明應(yīng)用康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案可降低AS病人恐動(dòng)水平。原因可能是，一方面，通過決策輔助方案的實(shí)施，能使病人及家屬充分參與到康復(fù)治療的決策中，了解康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)知識(shí)以及對(duì)病人關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療的積極作用，能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。此外，以醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為技術(shù)保障，確保病人康復(fù)治療的安全有效，是降低病人恐動(dòng)水平的重要原因。另一方面，病人通過觀看早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的視頻以及小組成員分享早期功能鍛煉成功案例，可改善病人對(duì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知，增加病人對(duì)恐動(dòng)癥概念的理解，能使病人積極面對(duì)自身的恐動(dòng)心理和應(yīng)對(duì)不良情緒，與劉菲等［19］的研究結(jié)果一致。

3.2" 應(yīng)用AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案可促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能的改善

有研究表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)在改善AS病人的身體功能、疾病活動(dòng)、疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和心血管性能方面有積極作用［20］；BASDAI可反映AS病人疾病活動(dòng)情況［21］。BASFI主要評(píng)價(jià)AS病人日?；顒?dòng)功能受限情況，BASFI的評(píng)分越高，病人因AS導(dǎo)致的功能障礙越嚴(yán)重［11］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月試驗(yàn)組BASDAI與BASFI評(píng)分均低于干預(yù)前，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案可有效改善AS病人脊柱功能及疾病活動(dòng)情況。與劉興康等［22］的研究結(jié)果有相同之處，原因可能是試驗(yàn)組在專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有效的有氧運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、特定運(yùn)動(dòng)（姿勢(shì)訓(xùn)練）、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及日常生活活動(dòng)能力等綜合性功能訓(xùn)練，有助于病人血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的消散，增強(qiáng)其心肺功能及肌肉力量，有效緩解了關(guān)節(jié)疼痛，降低關(guān)節(jié)僵硬程度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的柔韌性。表明適宜的功能訓(xùn)練可在短期內(nèi)降低疾病的活動(dòng)度，改善病人的關(guān)節(jié)功能，使病人活動(dòng)能力得到明顯提升，改善日常生活狀況，對(duì)保障病人獲得理想的預(yù)后、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有重要意義。

3.3" 應(yīng)用AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助可提高病人的鍛煉依從性

有研究表明，決策輔助能使病人充分發(fā)揮決策權(quán)，提高其依從性［23］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組EARS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明決策輔助有利于提高病人功能鍛煉依從性，與郭玉茹等［24］的研究結(jié)果一致。一方面，通過醫(yī)患交談，護(hù)士配合醫(yī)生評(píng)估等使病人充分了解康復(fù)運(yùn)動(dòng)的意義，對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)和疾病相關(guān)知識(shí)有了更高的認(rèn)知，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員從身心兩方面全面評(píng)估病人，充分了解病人生理及心理需求，滿足其決策意愿，從而為其制定更適宜、與自身更匹配的運(yùn)動(dòng)方案，聯(lián)合藥物治療，增加治療效果，有益關(guān)節(jié)功能的改善；另一方面，在常規(guī)的康復(fù)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員未充分了解病人的需求，對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的頻次、強(qiáng)度、時(shí)間以及動(dòng)作要領(lǐng)等掌握不扎實(shí)，導(dǎo)致病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)及各個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的益處理解不到位，從而影響康復(fù)治療的臨床效果。有研究表明，健康教育通過增加病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，完善疾病應(yīng)對(duì)策略．可提升病人的自我效能、治療依從性和疾病的自我管理能力，促使其采取健康的生活方式，進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，改善了疾病癥狀，促進(jìn)了功能恢復(fù)［25］。而康復(fù)運(yùn)動(dòng)決策輔助方案能提高病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知度，規(guī)范病人的康復(fù)行為，樹立病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心，提高其依從性。

4" 小結(jié)

本研究基于渥太華決策支持框架、共享決策三段話談話模式和循證醫(yī)學(xué)制定AS恐動(dòng)癥病人康復(fù)訓(xùn)練決策輔助方案，對(duì)病人生理和心理上進(jìn)行全方位評(píng)估，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)方案的決策，同時(shí)為病人制定適宜的個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，結(jié)果證明決策輔助可以有效降低AS恐動(dòng)癥病人的恐動(dòng)水平，改善病人關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，增進(jìn)病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)可度，從而提高病人運(yùn)動(dòng)的依從性。但本研究也存在一定的缺陷，僅納入同1所三級(jí)甲等醫(yī)院的病人，樣本單一，后期有望進(jìn)行多中心研究，以期鼓勵(lì)更多的AS恐動(dòng)癥病人進(jìn)行早期、適宜的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

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（收稿日期：2024-01-11；修回日期：2024-10-28）

（本文編輯賈小越）