復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀及其影響因素

Status and influencing factors of postoperative recurrence in patients with complex kidney stones

ZOU Wenzhen，ZHAO JingGeneral Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750001 ChinaCorresponding Author" ZOU Wenzhen，E-mail：z608683@163.com

Keywords" urinary infections;complex kidney stones;recurrence;influencing factors;predictive value;nursing

摘要" 目的：對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探究其影響因素。方法：采用便利抽樣法選取2019年12月—2022年12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科收治的100例行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石病人為研究對(duì)象，以病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染分為感染組和正常組，分析其術(shù)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)腎結(jié)石復(fù)發(fā);再根據(jù)其是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，采用Logistic回歸分析探究其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果：100例病人中，15例在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，感染率為15.00%;27例術(shù)后1年內(nèi)病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.00%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續(xù)性護(hù)理及泌尿系統(tǒng)感染是復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（Plt;0.05）。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)測(cè)腎結(jié)石復(fù)發(fā)的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.718［95%CI（0.659，0.780），Plt;0.001］，最佳截?cái)嘀禐?3.4%，對(duì)應(yīng)的敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數(shù)為0.340，泌尿系統(tǒng)感染在預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值高于其他指標(biāo)。結(jié)論：復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，且與感染性結(jié)石、術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續(xù)性護(hù)理等密切相關(guān)，且術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有較高的臨床價(jià)值；臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以上因素的重視和干預(yù)，降低病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞" 泌尿系統(tǒng)感染;復(fù)雜性腎結(jié)石;復(fù)發(fā);影響因素;預(yù)測(cè)價(jià)值;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.017

腎結(jié)石為泌尿外科常見疾病，其形成多與尿路結(jié)構(gòu)或功能異常、代謝異常及基因特異性相關(guān);病人多表現(xiàn)為腰部靜態(tài)時(shí)的酸痛及動(dòng)態(tài)時(shí)的鈍痛和隱痛感，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)病人生活質(zhì)量危害較大［1］。復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石成分、大小、形狀、數(shù)量、位置等參數(shù)復(fù)雜多樣的腎結(jié)石，臨床多以外科手術(shù)治療為主，但術(shù)后多數(shù)病人存在病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，影響日常生活與工作［2］。相關(guān)調(diào)查顯示，腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)是多種因素共同作用的結(jié)果，手術(shù)是否有殘?jiān)?、術(shù)后飲食環(huán)境、生活作息等均為導(dǎo)致其結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素［3］。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在臨床結(jié)石復(fù)發(fā)病例中，部分復(fù)發(fā)病人的誘因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)感染［4］。當(dāng)前針對(duì)腎結(jié)石病人術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查與預(yù)防護(hù)理等，對(duì)其與泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)系研究較少，且對(duì)其相關(guān)影響因素探究的結(jié)論也并不一致，導(dǎo)致臨床預(yù)防

作者簡(jiǎn)介" 鄒文珍，主任護(hù)師，本科，E-mail：z608683@163.com

引用信息" 鄒文珍，趙靜.復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀及其影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（22）：4099-4103.

策略缺乏針對(duì)性和有效性［5］。為此，本研究從人口學(xué)、臨床資料及心理社會(huì)學(xué)等方面出發(fā)，探究復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，以及泌尿系統(tǒng)感染對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床相關(guān)疾病的預(yù)防管理與護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年12月—2022年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科收治的100例行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石病人為研究對(duì)象，以病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染分為感染組和正常組，分析其術(shù)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)腎結(jié)石復(fù)發(fā);再根據(jù)其是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，分析其復(fù)發(fā)的影響因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～80歲;2）臨床診斷為原發(fā)性腎結(jié)石;3）無泌尿系統(tǒng)梗阻、狹窄，無明顯代謝性疾病;4）首次接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療;5）擇期手術(shù);6）無精神疾病史或心理障礙者;7）臨床資料完整，且可接受1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并腎外結(jié)石者;2）合并神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)疾病者;3）參與過類似研究者或中途退出者。本研究根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=（Zα/2+Zβ）2×［P×（1-P）/d2］計(jì)算樣本量［6］，α取0.05，β取0.80，計(jì)算得出樣本量為n=（1.96+0.84）2×［0.2×（1-0.2）/（0.05）2］=80.28，考慮15%～20%的失訪率，最終確定樣本量為100例。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：KY20010）。

1.2" 調(diào)查方法

1.2.1" 一般資料調(diào)查表

查閱文獻(xiàn)并結(jié)合寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科病人臨床情況自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：1）人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）;2）臨床資料，包括結(jié)石類型、結(jié)石直徑、住院時(shí)間、感染性結(jié)石（結(jié)石成分含磷酸鎂銨）、術(shù)前24 h尿量、術(shù)后尿白細(xì)胞、高鈣尿癥、高尿酸癥、病變范圍;3）其他，包括運(yùn)動(dòng)情況、飲水量、是否接受延續(xù)性護(hù)理（飲食指導(dǎo)、作息指導(dǎo)、電話隨訪、健康行為教育等）。

1.2.2" 泌尿系統(tǒng)感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）尿常規(guī)檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;5個(gè)/高倍視野，提示存在泌尿系統(tǒng)感染。2）尿培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陽性菌gt;104 cfu/mL，革蘭陰性菌gt;105 cfu/mL為陽性［7］。

1.2.3" 結(jié)石復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)查腎、輸尿管、膀胱平片或B超，提示有結(jié)石或殘余結(jié)石碎片再生長(zhǎng)。

1.3" 資料收集方法

本研究通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)完成一般資料收集，術(shù)后1個(gè)月評(píng)估病人有無發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，其他資料收集時(shí)間為術(shù)后1年，所有調(diào)查資料均由研究者本人親自收集，研究者經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核。收集完畢后采用雙人核對(duì)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究共發(fā)放100份問卷，回收有效問卷100份，回收有效率為100%。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）驗(yàn)證泌尿系統(tǒng)感染對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后感染及復(fù)發(fā)現(xiàn)狀

100例病人中，15例1個(gè)月時(shí)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，感染率為15.00%，列為感染組;85例未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，列為正常組。27例病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.00%，73例病人未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。見表1。

2.2" 復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析（見表2）

2.3" 復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

將術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：年齡，20～45歲=0，gt;45～65歲=1，＞65歲=2;結(jié)石直徑，lt;4 cm=0，≥4 cm=1;住院時(shí)間lt;14 d=0，≥14 d=1;感染性結(jié)石，否=0，是=1;術(shù)后尿白細(xì)胞（+++），否=0，是=1;高鈣尿癥，無=0，有=1;運(yùn)動(dòng)情況，經(jīng)常=0，偶爾=1，從不=2;飲水量，≥3 000 mL=0，lt;3 000 mL=1;是否接受延續(xù)護(hù)理，是=1，否=0;泌尿系統(tǒng)感染，無=0，有=1）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續(xù)性護(hù)理、泌尿系統(tǒng)感染是復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4" 泌尿系統(tǒng)感染對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制ROC曲線并計(jì)算AUC。結(jié)果顯示，泌尿系統(tǒng)感染的AUC最大，為0.719［95%CI（0.659，0.780），Plt;0.001］，當(dāng)截?cái)嘀禐?3.4%時(shí)，其敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數(shù)為0.340，表明泌尿系統(tǒng)感染在預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的價(jià)值高于其他指標(biāo)，見表4、圖1。

3" 討論

3.1" 復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，主要由體內(nèi)鈣磷代謝異常、飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期慢性炎癥刺激等原因引起的腎盂內(nèi)鈣鹽沉積，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腎結(jié)石手術(shù)治療取得良好效果，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率仍為臨床工作中的重難點(diǎn)［6，8］。本研究結(jié)果顯示，100例病人中，27例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.00%，與陳芳芳［9］報(bào)道的微創(chuàng)術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率為25.34%的結(jié)果相似。有研究指出，男性腎結(jié)石發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性［10］。但本研究中不同性別腎結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究調(diào)查樣本量較少有關(guān)。目前，臨床中以維持長(zhǎng)期無結(jié)石狀態(tài)、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及感染率、最大限度保護(hù)腎臟功能作為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療目標(biāo)。因此，掌握其危險(xiǎn)因素對(duì)臨床預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。

3.2" 復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

3.2.1" 感染性結(jié)石

感染性結(jié)石的形成原因主要為病人常合并腎功能異?；蛑兄囟饶I積水，中段尿培養(yǎng)陽性率較高，持續(xù)或反復(fù)尿路感染導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞受到尿液細(xì)菌的侵害，為成石提供主要物質(zhì)，參與感染性結(jié)石的形成［11］。當(dāng)病人為感染性結(jié)石時(shí)，克雷伯桿菌、沙雷氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸桿菌等尿素分解酶均會(huì)導(dǎo)致尿中的尿素分解生成氨，導(dǎo)致尿pH值上升，并促使磷酸鎂銨和碳酸磷處于過飽和狀態(tài)而形成結(jié)石。

3.2.2" 術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）的病人在術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，與杜建輝等［12］的研究結(jié)果一致。白細(xì)胞是衡量是否存在泌尿系統(tǒng)感染的重要指標(biāo)，如果超出正常范圍則說明有尿路感染，病人若術(shù)后尿白細(xì)胞（+++），則表明術(shù)前已存在感染，病原菌在體內(nèi)繁殖會(huì)增加病人感染風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)石復(fù)發(fā)概率［13］。因此，針對(duì)術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）的病人應(yīng)明確致病菌，盡早進(jìn)行有效的抗菌藥物治療，降低術(shù)后感染率，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)，減少細(xì)胞碎片與細(xì)菌形成結(jié)晶體核心。

3.2.3" 高鈣尿癥

高鈣尿癥可導(dǎo)致尿中的晶體物質(zhì)濃度升高，并降低其溶解度，導(dǎo)致晶體呈現(xiàn)高飽和狀態(tài)，在其析出后易形成局部聚集，隨時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)形成結(jié)石。同時(shí)，高鈣尿癥病人的腸道鈣吸收較多，對(duì)甲狀旁腺激素分泌會(huì)造成一定程度的抑制作用，進(jìn)一步增加腎結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［14］。

3.2.4" 飲水量

本研究結(jié)果顯示，飲水量與結(jié)石形成密切相關(guān)，每日飲水量≥3 000 mL的病人結(jié)石復(fù)發(fā)率低于飲水量lt;3 000 mL的病人，這與既往研究顯示的飲水量在2 000～4 000 mL/d、飲用自來水和開水的腎結(jié)石病人發(fā)病率較低的結(jié)論［15］相似。另有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲水量的多少與腎結(jié)石的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［16］。分析原因：多飲水可對(duì)尿液產(chǎn)生稀釋作用，避免尿液中成石物質(zhì)濃縮形成結(jié)晶體。同時(shí)，飲水量較多會(huì)增加結(jié)晶對(duì)腎小管的吸附效果和時(shí)間［17］。而飲水量減少或不足可增加尿液中枸櫞酸和鎂的濃度，并提高草酸鈣自發(fā)成核所需的飽和度。因此，保證每日充足的飲水量能有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.2.5" 是否接受延續(xù)性護(hù)理

本研究結(jié)果表明，是否接受延續(xù)性護(hù)理為復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有助于降低病人術(shù)后復(fù)發(fā)率。Ferraro等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與日常飲食結(jié)構(gòu)、生活作息方式等密切相關(guān)。延續(xù)性護(hù)理是指病人從醫(yī)院出院后所提供的延伸性服務(wù)能通過日常隨訪、微信、門診教育等方式為病人提供疾病康復(fù)、復(fù)發(fā)預(yù)防、生活指導(dǎo)、飲食管理等?？浦笇?dǎo)［19］。因此，接受過延續(xù)性護(hù)理的病人其在自我管理方面均呈現(xiàn)較高水平，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

3.3" 泌尿系統(tǒng)感染對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，100例病人中，15例1個(gè)月時(shí)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，感染率為15.00%，該結(jié)果與朱存樂［20］的研究結(jié)果相似。本研究中病人年齡普遍較大，經(jīng)歷手術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)較慢，會(huì)降低機(jī)體對(duì)病原微生物感染的抵抗能力，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染。同時(shí)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染組病人術(shù)后復(fù)發(fā)率為80.00%（12/15），正常組病人術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.65%（15/85），兩組病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的病人其結(jié)石復(fù)發(fā)率更高。分析原因：發(fā)生感染后，致病菌會(huì)與尿鈣結(jié)合生成磷灰石結(jié)晶，與尿磷酸根結(jié)合生成磷酸氨鎂結(jié)晶，當(dāng)尿中晶體濃度超過尿中溶解度時(shí)即析出結(jié)晶，并附于壞死腎小管上皮細(xì)胞，又增大結(jié)石，進(jìn)而加重泌尿系統(tǒng)感染，二者共同作用導(dǎo)致腎結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)，該結(jié)論在徐磊等［21］的研究中也得到證實(shí)。本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC（0.719）最大，預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于其他因素；且當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染截?cái)嘀禐?3.4%時(shí)，其敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數(shù)為0.340，預(yù)測(cè)效能最大。

4" 小結(jié)

復(fù)發(fā)性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，且感染性結(jié)石、術(shù)后尿白細(xì)胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續(xù)性護(hù)理是復(fù)雜性腎結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，且術(shù)后是否發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染是早期預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。臨床應(yīng)充分重視術(shù)后病人感染的風(fēng)險(xiǎn)，并盡早進(jìn)行有效治療和干預(yù)，減少感染與結(jié)石復(fù)發(fā)。但本研究屬于單中心研究，樣本量較小，研究結(jié)論可能存在偏倚。未來還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，為臨床制定結(jié)石復(fù)發(fā)預(yù)防管理方案提供更科學(xué)、有效的依據(jù)和方向。

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（收稿日期：2024-03-04;修回日期：2024-10-23）

（本文編輯趙奕雯）