超聲引導下鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯在手部尺側手術中的應用效果

【摘要】 目的：探究超聲引導下鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯在手部尺側手術中的應用效果。方法：選取2023年3月—2024年3月在晉江市中醫(yī)院擇期接受神經阻滯下手部尺側手術的60例患者作為研究對象，根據神經阻滯方式不同將患者分為SU組（超聲引導下鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯，n=30）和S組（超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯，n=30）。比較兩組阻滯操作時間、阻滯完善時間、麻醉總時間、尺神經感覺阻滯效果、手術區(qū)域麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：SU組阻滯操作時間明顯長于S組，阻滯完善時間、麻醉總時間均明顯短于S組，尺神經感覺阻滯效果、手術區(qū)域麻醉效果均明顯優(yōu)于S組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：在手部尺側手術患者中，超聲引導下鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯可提供更完善的手術區(qū)域麻醉效果、縮短阻滯完善時間和麻醉總時間。

【關鍵詞】 超聲 鎖骨上臂叢阻滯 尺神經阻滯

Application Effect of Ultrasound-guided Supraclavicular Brachial Plexus Combined with Forearm Ulnar Nerve Block in Hand Ulnar Surgery/ZHONG Yongcan， GUO Zhijie， CAI Jingying， CAI Shuimin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 0-051

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block in hand ulnar surgery. Method： A total of 60 patients who received hand ulnar surgery under nerve block in Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2023 to March 2024 were selected as the study objects. According to different nerve block methods， the patients were divided into SU group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with forearm ulnar nerve block， n=30） and S group （ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block， n=30）. The surgery time， perfect time， total time of anesthesia， sensory block effect of ulnar nerve， anesthesia effect of operative area and complications were compared between the two groups. Result： The block surgery time of SU group was significantly longer than that of S group， the block completion time and the total anesthesia time were significantly shorter than those of S group， and the sensory block effect of ulnar nerve and the anesthesia effect of surgical area were significantly better than those of S group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In patients undergoing hand ulnar surgery， ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus combined with ulnar nerve block of the forearm can provide better regional anesthesia， shorten the time of block completion and the total time of anesthesia.

[Key words] Ultrasound Supraclavicular brachial plexus block Ulnar nerve block

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.012

超聲引導鎖骨上臂叢阻滯是肩部以下手術常用的區(qū)域麻醉技術[1]，該技術被廣泛用于手部尺側手術中，但其存在一定比例的尺神經阻滯不全發(fā)生率[2]，影響患者的舒適度。近年來超聲技術已成熟應用遠端周圍神經阻滯，增加了遠端尺神經阻滯的成功率和安全性。超聲引導尺神經阻滯可為手部尺側手術（如小指手術、第五掌骨手術等）提供麻醉或鎮(zhèn)痛，但其不能消除與手術止血帶相關的上臂疼痛[3]。相關研究表明，遠端尺神經阻滯可作為臂叢阻滯的補充，為上肢遠端手術提供完善的神經阻滯效果[4]。但目前關于鎖骨上臂叢阻滯與鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯對手部尺側手術患者麻醉效果的影響研究較少。為探究鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯在手部尺側手術中的應用效果，本研究將其與鎖骨上臂叢阻滯應用于手部尺側手術患者并進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年3月—2024年3月在晉江市中醫(yī)院擇期接受神經阻滯下手部尺側手術的60例患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級；（3）手術部位為手部尺側；（4）麻醉方式為神經阻滯。排除標準：（1）多發(fā)損傷或骨折；（2）神經阻滯禁忌證（如患側鎖骨上區(qū)感染、凝血障礙等）；（3）體重指數（BMI）gt;30 kg/m2；（4）認知或精神障礙；（5）上肢神經功能障礙；（6）手術時間gt;3 h；（7）慢性阻塞性肺疾病。根據神經阻滯方式不同將患者為SU組、S組，各30例。本研究經晉江市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

SU組行超聲引導下鎖骨上臂叢聯合尺神經阻滯，S組行超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯。超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯：患者取仰臥位，頭偏向健側，手臂內收，碘伏消毒鎖骨上區(qū)皮膚，將超聲探頭（線陣探頭，頻率6～13 MHz，韓國Samsung RS80）置于鎖骨上窩處，呈冠狀斜位掃描，超聲下可見鎖骨下動脈，其呈圓形的無回聲結構，鎖骨下動脈外側和外上方可探尋到臂叢神經，其呈圓形或卵圓形蜂窩狀分布的低回聲結構（見圖1），平面內從外側向鎖骨下動脈外上方進針，針尖穿過臂叢鞘至臂叢神經附近，回抽無血，緩慢注射0.25%鹽酸左布比卡因注射液（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213627，規(guī)格：10 mL︰50 mg）

20 mL，注藥后超聲下可見局麻藥液推開各神經干和分支。超聲引導前臂尺神經阻滯：患者取仰臥位，患肢外展，前臂外旋，掌心向上，碘伏消毒前臂皮膚，將超聲探頭成矢狀位垂直置于前臂近端1/3處，首先辨認尺動脈，其呈圓形的無回聲結構，在尺動脈的內側可探尋到尺神經，其呈三角形或橢圓形的高回聲結構（見圖2），平面內從前臂內側向尺神經方向進針，針尖穿過指淺屈肌靠近尺神經時，通過“水分離”技術將針尖定位在尺神經附近，并緩慢注射0.25%左布比卡因5 mL。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）阻滯操作時間：超聲探頭接觸皮膚至注射完局麻藥物的時間。（2）阻滯完善時間：注射完局麻藥物至能滿足手術切皮要求的時間。（3）麻醉總時間：阻滯操作時間+阻滯完善時間。（4）尺神經感覺阻滯效果：阻滯完成后20 min對尺神經支配的小魚際區(qū)進行感覺阻滯效果評價，分為無效（痛覺存在）、有效（有觸覺，但痛覺消失）、完善（痛覺和觸覺均消失）[5]。（5）手術區(qū)域麻醉效果：手術操作時的鎮(zhèn)痛效果，分為優(yōu)（無痛）、良（鎮(zhèn)痛不足，需追加輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物）、差（阻滯失敗，需轉為全身麻醉）。（6）神經阻滯相關并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組血管損傷、神經損傷、局麻藥中毒、氣胸、膈神經阻滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 兩組操作參數比較

SU組阻滯操作時間明顯長于S組，阻滯完善時間、麻醉總時間均明顯短于S組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組尺神經感覺阻滯效果比較

SU組尺神經感覺阻滯效果明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.316，P=0.021），見表3。

2.4 兩組手術區(qū)域麻醉效果比較

SU組手術區(qū)域麻醉效果明顯優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.260，P=0.024），見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生血管損傷、神經損傷、局麻藥中毒和氣胸，發(fā)生膈神經阻滯分別為6例和5例，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.111，P=0.739），見表5。

3 討論

超聲引導下鎖骨上臂叢阻滯是手部尺側手術常用區(qū)域麻醉方式。該技術的阻滯位置位于臂叢干、股的遠端，神經叢在此處位置表淺且匯集，便于快速、完善地實現鎮(zhèn)痛和麻醉[6]。手部尺側手術中，為了減少手術中失血量和改善手術視野，往往需要使用止血帶[7]。單純的鎖骨上臂叢阻滯可以較好滿足止血帶的使用，但存在一定比例的尺神經阻滯不全發(fā)生率，術中部分患者需靜脈追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，甚至需改為全麻完成手術。單獨尺神經阻滯可用于手部尺側手術的鎮(zhèn)痛和麻醉，但其無法抑制上肢的止血帶反應。對于手部尺側的手術，鎖骨上臂叢聯合尺神經阻滯有利于達到手部區(qū)域麻醉和止血帶鎮(zhèn)痛的目的。

超聲引導尺神經阻滯常用的阻滯部位是上臂中段、肘部、前臂和腕部。肱骨中段尺神經位置表淺，其與肱動脈和正中神經相鄰，有損傷血管和神經的風險。尺神經溝部尺神經阻滯的解剖位置固定，但神經周圍為纖維隧道，存在局部藥液注射后高壓造成神經缺血性損傷的風險[8]。尺神經的背側和掌側皮支在成人腕關節(jié)近端5～10 cm處發(fā)出，腕部尺神經阻滯易發(fā)生阻滯不全。本研究采用前臂上段尺神經阻滯，主要基于三點考慮：其一，尺神經在前臂上段位置表淺，其矢狀徑和橫徑均約為3 mm[9]，超聲定位可清晰顯示該神經；其二，前臂上段尺神經與尺動脈距離較遠，可降低血管損傷的發(fā)生風險；其三，前臂尺神經阻滯對上肢的運動功能影響較小，有利于患者術后康復。相關研究表明，超聲引導前臂尺神經阻滯通常使用3～4 mL局麻藥液可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。

與全身麻醉相比，外周神經阻滯具有改善疼痛，減少惡心嘔吐的發(fā)生等優(yōu)點[11]。然而，神經阻滯麻醉具有麻醉總時間較長的局限性，其仍是日常臨床實踐中的一個重要挑戰(zhàn)。相關研究表明，沿著臂叢神經在不同部位同時給予局麻藥液可以縮短阻滯完善時間（麻醉總時間的主要組成部分）[12]。不同路徑近端臂叢阻滯聯合應用對阻滯完善時間的影響已被廣泛研究，但比較臂叢阻滯與臂叢阻滯聯合遠端周圍神經阻滯對麻醉總時間的影響鮮有報道。本研究結果顯示，在鎖骨上臂叢阻滯的基礎上聯合前臂尺神經阻滯可以縮短阻滯完善時間和麻醉總時間，這與孫振中等[13]的研究結果相似。其主要原因在于：神經外膜和神經的厚度從近端到遠端在逐漸減少，這有利于局部藥液在更遠端的神經中滲透和擴散[14]。與S組（17.10 min）相比，SU組平均阻滯完善時間（12.37 min）可縮短4.73 min，但是這一收益會被較長的阻滯操作時間部分抵消，平均麻醉總時間僅縮短3.38 min[S組（21.92 min），SU組（18.54 min）]，這相當于SU組平均麻醉總時間縮短了15.42%，仍有利于手術盡早開始?？傊芯勘砻髟跍p少麻醉總時間上，超聲引導鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯優(yōu)于超聲引導鎖骨上臂叢阻滯。

本研究以尺神經感覺阻滯效果作為主要觀察指標，是因為其與手術區(qū)域麻醉效果密切相關。本研究通過測試患側小魚際區(qū)的觸覺和痛覺來評價尺神經感覺阻滯效果。本研究結果顯示，在神經阻滯完成后20 min時，SU組和S組尺神經感覺阻滯達到完善的患者比例分別為100%和83.33%，提示鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯可獲得良好的尺神經阻滯效果。Meco等[15]研究表明，與單獨鎖骨上臂叢阻滯相比，鎖骨上臂叢神經聯合遠端正中神經、橈神經和尺神經阻滯在注藥15 min時的尺神經總阻滯（感覺+運動）評分明顯更低。Trivedi等[16]研究表明，超聲引導鎖骨上臂叢阻滯采用筋膜內注藥方法（25 mL），注藥后20 min時尺神經感覺阻滯完善的患者比例為86.36%。以上研究均支持本研究的結論。

本研究兩組超聲引導鎖骨上神經阻滯均采用筋膜內注射技術，未采用角袋注射技術的原因是考慮其增加穿破胸膜的風險。本研究結果顯示，SU組手術區(qū)域麻醉效果明顯優(yōu)于S組（Plt;0.05），提示鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯可為手部尺側手術提供更完善的神經阻滯效果。主要原因有以下兩點：首先，臂叢下干在神經叢的底部、靠近第一肋水平，不容易成像和識別，單純鎖骨上臂叢阻滯易發(fā)生尺神經阻滯不全；其次，前臂尺神經阻滯可為手部尺側區(qū)域提供鎮(zhèn)痛，在鎖骨上臂叢阻滯基礎上聯合尺神經阻滯可彌補鎖骨上臂叢阻滯可能的尺神經阻滯不全，提高手部尺側區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果。Mori等[17]研究表明，超聲引導尺神經阻滯可有效控制小兒第五指骨骨折疼痛。黃彪[18]研究表明，鎖骨上臂叢阻滯聯合肘部尺神經阻滯可為手掌尺側手術提供理想的神經阻滯效果。Soberon等[19]研究表明，遠端尺神經阻滯可作為近端尺神經阻滯不全的補救措施。以上研究均支持本研究的結論。

以往尺神經阻滯多為盲探操作，易發(fā)生血管損傷、神經損傷等并發(fā)癥。尺神經損傷是尺神經阻滯時可能出現的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生機制可以是創(chuàng)傷性、化學性或缺血性損傷[20]，但在大多數情況下，可以追溯到在注射局麻藥液期間由阻滯針頭引起的損傷。近年來，隨著超聲技術在區(qū)域麻醉實踐中的廣泛應用，尺神經阻滯的應用變得更加適用和安全。本研究顯示，在鎖骨上臂叢阻滯基礎上聯合前臂尺神經阻滯并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因：首先，本研究將體表前臂尺側近1/3處作為超聲探頭置放的參照點，此處尺神經和尺動脈距離較遠，采用平面內從前臂內側向尺神經方向進針，通過“水分離”技術，增加針尖的顯影，降低尺動脈和尺神經損傷的風險[21]；其次，前臂尺神經阻滯遠離關鍵部位（如胸膜、膈神經等），不會引起氣胸、膈神經阻滯等風險。Aly[22]研究顯示，接受超聲引導周圍神經（橈神經淺支、尺神經和正中神經）阻滯下行手部手術的20例成年患者，均未發(fā)生神經阻滯相關并發(fā)癥，進一步佐證了本研究的結果。本研究存在以下不足之處：（1）鎖骨上臂叢阻滯注藥方法包括單點注藥法、兩點注藥法和多點注藥法，未進一步分組研究不同注藥方法中尺神經阻滯失敗率的差異；（2）尺神經阻滯途徑還包括上臂中段尺神經阻滯、肘部尺神經阻滯和腕部尺神經阻滯，未進進一步分組研究；（3）納入研究樣本量較小。

綜上所述，與超聲引導鎖骨上臂叢阻滯比較，超聲引導鎖骨上臂叢聯合前臂尺神經阻滯可為手部尺側手術患者提供更完善的麻醉效果，縮短阻滯完善時間和麻醉總時間，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] TGUO Z，ZHAO M，SHU H.Ultrasound-guided brachial plexus block at the clavicle level： a review[J].Drug Discoveries and Therapeutics，2023，17（4）：230-237.

[2] FEIGL G C，LITZ R J，MARHOFER P.Anatomy of the brachial plexus and its implications for daily clinical practice： regional anesthesia is applied anatomy[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2020，45（8）：620-627.

[3]鄭小蘭，張學康，陳世彪，等.超聲引導遠端周圍神經阻滯對急診手外傷患者術后康復的影響[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（2）：135-139.

[4]超聲引導臂叢神經阻滯的臨床應用與圍手術期管理專家共識工作組.超聲引導臂叢神經阻滯的臨床應用與圍手術期管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2023，43（10）：1153-1163.

[5]王超南，張曙報，潘洪.超聲引導下改良肋鎖間隙臂叢神經阻滯在前臂手術中的應用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2024，29（2）：370-373.

[6] GURU A，DESINGH D C，JAYAKUMAR V，et al.A Comparison between ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular approaches to brachial plexus block for elective upper limb surgery[J/OL].Cureus，2023，15（10）：e46656[2024-04-19].https：//doi.org/10.7759/cureus.46656.

[7]陳正暉，孫志堅，李庭.止血帶在骨科手術中的應用[J].中國醫(yī)刊，2023，58（5）：484-488.

[8]王愛忠，范坤，趙達強.超聲引導的神經阻滯技術[M].2版.上海：上海交通大學出版社，2019：45-51.

[9] GRAY A T，SCHAFHALTER-ZOPPOTH I.Ultrasound guidance for ulnar nerve block in the forearm[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2003，28（4）：335-359.

[10] O'DONNELL B D，IOHOM G.Local anesthetic dose and volume used in ultrasound-guided peripheral nerve blockade[J].International Anesthesiology Clinics，2010，48（4）：45-58.

[11] HEROUX J，BELLEY-COTE E，ECHAVE P，et al.Functional recovery with peripheral nerve block versus general anesthesia for upper limb surgery： a systematic review protocol[J].Systematic reviews，2019，8（1）：273.

[12] CHOUDHARY N，KUMAR A，KOHLI A，et al.Single-point versus double-point injection technique of ultrasound-guided supraclavicular block： a randomized controlled study[J].Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2019，35（3）：373-378.

[13]孫振中，路通俊，黃威，等.超聲引導下肌間溝臂叢聯合尺神經阻滯在前臂尺側手術中的應用[J].贛南醫(yī)學院學報，2016，36（2）：218-220.

[14] NIJS K，VAN ROSSUM M，ORY J P，et al.Ultrasound-guided axillary brachial plexus block versus distal peripheral forearm nerve block for hand and wrist surgery： a randomised controlled trial[J/OL].British Journal of Anaesthesia，2023，131（1）：e20-e22[2024-04-19].https：//doi.org/10.1016/j.bja.2023.03.020.

[15] MECO B C，OZCELIK M，OZTUNA D E G，et al.Can we gain an advantage by combining distal median，radial and ulnar nerve blocks with supraclavicular block？ A randomized controlled study[J].Journal of Anesthesia，2015，29（2）：217-222.

[16] TRIVEDI S，GUPTA S，BHARDWAJ H，et al.Efficacy of intertruncal and corner-pocket approaches of ultrasound-guided supraclavicular block in terms of ulnar nerve blockade： a randomised controlled study[J].Indian Journal of Anaesthesia，2023，67（9）：778-784.

[17] MORI T，NOMURA O，IHARA T.Ultrasound-guided peripheral forearm nerve block for digit fractures in a pediatric emergency department[J].American Journal of Emergency Medicine，2019，37（3）：489-493.

[18]黃彪.超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯與肌間溝臂叢神經聯合尺神經阻滯在手掌尺側外科手術的比較[D].大理：大理大學，2022.

[19] SOBERON J R，CROOKSHANK J W，NOSSAMAN B D，et al.

Distal peripheral nerve blocks in the forearm as an alternative to proximal brachial plexus blockade in patients undergoing hand surgery： a prospective and randomized pilot study[J].Journal of Hand Surgery-american Volume，2016，41（10）：969-977.

[20]米衛(wèi)東，萬里，王庚.外周神經阻滯并發(fā)癥防治專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（9）：913-919.

[21]崔立剛，陳香梅.肌肉骨骼系統(tǒng)介入超聲應用與進展[J].中國醫(yī)學影像技術，2023，39（11）：1601-1604.

[22] ALY A M.Sonography-guided peripheral nerve blocks for hand surgery[J].Hand Clinics，2022，38（1）：59-64.

（收稿日期：2024-05-09） （本文編輯：馬嬌）