改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定對(duì)三踝骨折患者骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的影響

摘要：目的" 研究改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（PLA）聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（MA）復(fù)位固定對(duì)三踝骨折患者骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的影響。方法" 選取2021年12月-2022年12月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的70例三踝骨折患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）與觀察組（35例）。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)PLA+MA復(fù)位固定治療，觀察組則應(yīng)用改良踝關(guān)節(jié)PLA+MA復(fù)位固定治療，比較兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間）、踝關(guān)節(jié)功能[美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）]、手術(shù)并發(fā)癥、康復(fù)效果。結(jié)果" 觀察組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后3個(gè)月AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）大于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后6個(gè)月康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論" 改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定治療三踝骨折的效果肯定，可加速患者骨折愈合，改善其踝關(guān)節(jié)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高其康復(fù)效果。

關(guān)鍵詞：三踝骨折；改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)復(fù)位固定；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

中圖分類號(hào)：R683" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.14.028

文章編號(hào)：1006-1959（2024）14-0138-04

Effect of Modified Posterolateral Approach of Ankle Joint Combined with Medial Approach

for Reduction and Fixation on Fracture Healing and Ankle Function in Patients

with Trimalleolar Fracture

YAO Yong-sheng

（Department of Orthopaedics，Tianjin Jizhou District People's Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Objective" To study the clinical effect of modified posterolateral approach （PLA） combined with medial approach （MA） for reduction and fixation on fracture healing and ankle function in patients with trimalleolar fracture.Methods" A total of 70 patients with trimalleolar fractures admitted to Tianjin Jizhou District People's Hospital from December 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （35 patients） and observation group （35 patients） by random number table method. The control group was treated with traditional ankle joint PLA+MA for reduction and fixation， while the observation group was treated with modified ankle joint PLA+MA for reduction and fixation. The postoperative recovery time （callus formation time， fracture healing time， full weight-bearing walking time）， ankle joint function [American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot function score， ankle joint range of motion （dorsiflexion， plantar flexion）]， surgical complications and rehabilitation effects were compared between the two groups.Results" The callus formation time， fracture healing time and full weight-bearing walking time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. After 3 months of treatment， the AOFAS ankle-hindfoot function score and ankle joint activity （dorsiflexion and plantar flexion） of the two groups were higher than those before treatment， and the AOFAS ankle-hindfoot function score and ankle joint activity （dorsiflexion and plantar flexion） of the observation group were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The incidence of surgical complications in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. The excellent and good rate of rehabilitation in the observation group was higher than that in the control group at 6 months after treatment （Plt;0.05）.Conclusion" Modified ankle joint PLA combined with MA for reduction and fixation is effective in the treatment of trimalleolar fractures， which can accelerate fracture healing， improve ankle function， reduce the risk of surgical complications， and improve the rehabilitation effect.

Key words：Trimalleolar fracture;Modified posterolateral approach of ankle joint;Medial approach" for reduction and fixation;Ankle joint range of motion

三踝骨折（trimalleolar fracture）為踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重類型，即同時(shí)存在內(nèi)踝、外踝與后踝骨折，其病情復(fù)雜、復(fù)位困難，對(duì)患者下肢功能及日常生活造成了嚴(yán)重影響[1，2]?，F(xiàn)階段，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation， ORIF）為三踝骨折主要治療手段，其傳統(tǒng)方案為經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（posterolateral approach， PLA）聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路（medial approach， MA）復(fù)位固定治療，其PLA切口可同時(shí)暴露腓骨遠(yuǎn)端與后踝，為外踝與后踝的快速?gòu)?fù)位提供了良好條件，但其切口位置解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，存在較高外科損傷風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3，4]。在此背景下，改良PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定治療方案應(yīng)運(yùn)而生，該方案可將PLA切口前移，以避開(kāi)相關(guān)結(jié)構(gòu)組織，減少醫(yī)源性損傷對(duì)后續(xù)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響，加速預(yù)后康復(fù)[5，6]。在此，為了進(jìn)一步探究三踝骨折患者的最佳治療方案，本研究結(jié)合2021年12月-2022年12月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的70例三踝骨折患者，觀察改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定對(duì)三踝骨折患者骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年12月-2022年12月天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院收治的70例三踝骨折患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）與觀察組（35例）。對(duì)照組男21例，女14例；年齡19～67歲，平均年齡（38.56±9.83）歲；右踝骨折18例，左踝骨折17例。觀察組男23例，女12例；年齡20～67歲，平均年齡（38.63±9.95）歲；右踝骨折16例，左踝骨折19例。兩組性別、年齡、骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，資料完整；②單側(cè)、新鮮骨折；③具備切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征；④首次行踝部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他關(guān)節(jié)或骨折病變者；②創(chuàng)口嚴(yán)重感染或合并全身感染性疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組" 行傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)PLA+MA復(fù)位固定治療：患者取健側(cè)臥位，于外踝后緣與跟腱外緣中線處做縱向切口，自腓骨尖平面向近端延伸，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織與深筋膜層，分離腓骨肌支持帶，顯露腓骨骨折端，于直視下完成外踝骨折復(fù)位，滿意后取鋼板固定。隨后經(jīng)同一切口，于腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，顯露后踝骨折端，對(duì)后踝骨塊進(jìn)行骨折復(fù)位，取心加壓螺釘由后向前置入固定。完成上述操作后，變換仰臥位，于內(nèi)側(cè)做弧形切口，顯露骨折端，經(jīng)C臂機(jī)透視完成內(nèi)踝解剖復(fù)位，取空心加壓螺釘進(jìn)行垂直固定。術(shù)后常規(guī)抗炎治療與康復(fù)管理。

1.3.2觀察組" 行改良踝關(guān)節(jié)PLA+MA復(fù)位固定治療：患者取健側(cè)臥位，于腓骨后緣1 cm位置做縱弧形切口，遠(yuǎn)端前移至跟骨結(jié)節(jié)近端0.5 cm平面處，近端保持在腓骨骨折位置，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織與深筋膜層，向后牽拉腓骨長(zhǎng)短肌，顯露腓骨骨折端，于直視下完成外踝骨折復(fù)位，滿意后取鋼板固定。隨后經(jīng)同一切口，于腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，顯露后踝骨折端，對(duì)后踝骨塊進(jìn)行骨折復(fù)位，取心加壓螺釘由后向前置入固定；完成上述操作后，變換仰臥位，于內(nèi)側(cè)做弧形切口，顯露骨折端，經(jīng)C臂機(jī)透視完成內(nèi)踝解剖復(fù)位，取空心加壓螺釘進(jìn)行垂直固定。術(shù)后常規(guī)抗炎治療與康復(fù)管理。

1.4觀察指標(biāo)" 比較兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間）、踝關(guān)節(jié)功能[美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）]、手術(shù)并發(fā)癥（骨折畸形、螺釘松動(dòng)、鋼板移位、愈合延遲）、康復(fù)效果（術(shù)后6個(gè)月）。AOFAS踝-后足功能評(píng)分[7]：包括疼痛、功能、自主活動(dòng)、地面步行及步態(tài)等條目，總分0～100分，分值越高代表踝關(guān)節(jié)功能越好?？祻?fù)效果：優(yōu)為X線攝片骨折復(fù)位完全，AOFAS踝-后足功能評(píng)分＞90分；良為X線攝片骨折復(fù)位，AOFAS踝-后足功能評(píng)分＞75分；可為X線攝片踝穴骨側(cè)間隙稍增寬，AOFAS踝-后足功能評(píng)分＞50分；差為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較" 觀察組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組踝關(guān)節(jié)功能比較" 兩組治療后3個(gè)月AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（？字2=4.181，P=0.041），見(jiàn)表3。

2.4兩組康復(fù)效果比較" 治療后6個(gè)月，觀察組康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（？字2=4.629，P=0.031），見(jiàn)表4。

3討論

三踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保證其正常活動(dòng)與承重的關(guān)鍵部位，其骨折可引發(fā)神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)脫位等不良情況，影響下肢活動(dòng)功能。對(duì)此，臨床需及時(shí)給予復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，以復(fù)位其解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)其生理功能[8，9]。現(xiàn)階段，內(nèi)踝骨折復(fù)位多選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，外踝與后踝復(fù)位則以同一踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路為主，其聯(lián)合方案在多數(shù)三踝骨折治療中均具有較高適用性[10，11]。但傳統(tǒng)PLA切口位于腓骨后緣與跟腱外緣間隙，其外科操作易引起腓腸肌神經(jīng)等組織損傷，誘發(fā)術(shù)后肢體感覺(jué)神經(jīng)麻痹等不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成一定影響[12，13]。基于此，針對(duì)傳統(tǒng)PLA進(jìn)行適時(shí)改良，是降低患者醫(yī)源性損傷、改善其康復(fù)質(zhì)量的重要思路[14，15]。改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定是結(jié)合改良PLA切口與常規(guī)MA切口開(kāi)展的新型治療方案，不同于傳統(tǒng)PLA，其改良PLA切口前移至腓骨后緣1 cm位置，不僅避開(kāi)了腓腸肌神經(jīng)、小隱靜脈等結(jié)構(gòu)組織，且有利于后踝骨折塊的清晰顯露，為其直視下操作提供了良好條件，結(jié)合MA復(fù)位固定治療，可促進(jìn)三踝骨折康復(fù)效果的進(jìn)一步提升[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重行走時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定方案可加速患者骨折愈合，其恢復(fù)速度快于傳統(tǒng)入路方案。分析認(rèn)為，傳統(tǒng)PLA切口位于腓骨后緣與跟腱外緣間隙，其神經(jīng)、血管分布復(fù)雜，多伴有一定外科損傷風(fēng)險(xiǎn)，改良PLA切口則可避開(kāi)以上區(qū)域，減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生，為術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供良好條件，因而康復(fù)速度更快[18，19]。兩組治療后3個(gè)月AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）均大于治療前，且觀察組AOFAS踝-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）大于對(duì)照組（P＜0.05），表明改良方案對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能具有良好的改善作用，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)入路方案。究其原因，改良PLA可同時(shí)顯露外踝與后踝，相較于傳統(tǒng)PLA，其顯露過(guò)程更為簡(jiǎn)單，復(fù)位固定操作更為順利，可保證良好手術(shù)效果的同時(shí)，減少外科操作對(duì)肌肉、韌帶等軟組織的牽拉損傷，降低此類因素對(duì)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能的影響，促使術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能提升[20，21]。且觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良方案可降低患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這與其醫(yī)源性損傷的降低存在直接關(guān)聯(lián)。治療后6個(gè)月，觀察組康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），由此證實(shí)改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定可有效提高患者的術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，改良踝關(guān)節(jié)PLA聯(lián)合MA復(fù)位固定治療三踝骨折的效果肯定，可加速患者骨折愈合，改善其踝關(guān)節(jié)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高其康復(fù)效果，在三踝骨折治療中具有較高可行性。

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收稿日期：2023-12-15；修回日期：2023-12-28

編輯/杜帆