中等長度導(dǎo)管及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率的Meta分析

摘要：目的 "系統(tǒng)評價(jià)在靜脈輸液過程中患者應(yīng)用中等長度導(dǎo)管（MC）與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈炎的發(fā)生情況。方法 "計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、ProQuest、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中MC與PICC靜脈炎發(fā)生率的相關(guān)研究，檢索時(shí)限自建庫起至2023年7月。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)后，采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 "共納入17項(xiàng)研究，包括2619例患者。Meta分析結(jié)果顯示，MC組靜脈炎發(fā)生率與PICC組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.71，95%CI：0.44～1.15，P=0.17）。腫瘤患者亞組MC組靜脈炎發(fā)生率低于PICC組（RR=0.34，95%CI：0.15～0.77，P=0.01），其他研究人群亞組MC組靜脈炎發(fā)生率與PICC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 "在一定觀察時(shí)間范圍內(nèi)，MC與PICC在靜脈炎發(fā)生率方面無明顯差別，在臨床實(shí)踐中，建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合疾病情況與患者意愿，合理選擇靜脈血管通路裝置。

關(guān)鍵詞：中等長度導(dǎo)管；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈炎

中圖分類號：R472 " " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.004

文章編號：1006-1959（2024）22-0015-07

Meta-analysis of the Incidence of Phlebitis in Midline Catheter

and Peripherally Inserted Central Catheter

YANG Tingting1，LIN Qing2，HUANG Ying1，WENG Feifei3

（1.College of Nursing，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China;

2.Nursing Department of the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China;

3.Department of Oncology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）

Abstract：Objective "To systematically evaluate the incidence of phlebitis in patients with midline catheter （MC） and peripherally inserted central catheter （PICC） during intravenous infusion.Methods "Web of Science， PubMed， Embase， Scopus， Cochrane Library， ProQuest， CBM， CNKI， VIP and Wanfang databases were searched for studies on the relationship between MC and the incidence of PICC phlebitis from the establishment of the database to July 2023. According to the inclusion and exclusion criteria， the quality of the studies that met the criteria was evaluated， and Meta-analysis was performed using RevMan5.4 software.Results "A total of 17 studies were included， including 2619 patients. The results of meta-analysis showed that there was no significant difference in the incidence of phlebitis between the MC group and the PICC group （RR=0.71， 95%CI： 0.44-1.15， P=0.17）; the incidence of phlebitis in the MC group was lower than that in the PICC group （RR=0.34， 95%CI： 0.15-0.77， P=0.01）; there was no significant difference in the incidence of phlebitis between the MC group and the PICC group in other study population subgroups （Pgt;0.05）.Conclusion "In a certain observation time range， there is no significant difference in the incidence of phlebitis between MC and PICC. Thus， in clinical practice， it is recommended that medical staff reasonably select venous vascular access devices based on disease conditions and patient wishes.

Key words：Midline catheter;Peripherally inserted central catheter;Phlebitis

靜脈炎（phlebitis）是靜脈輸液最常見的不良反應(yīng)之一，主要由于長期反復(fù)靜脈穿刺，輸注的液體刺激性強(qiáng)濃度高或因?qū)Ч茉陟o脈內(nèi)留置時(shí)間過長，導(dǎo)致局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎癥反應(yīng)[1]。靜脈炎一旦發(fā)生不僅增加患者的痛苦，還會影響疾病治療效果。因此，預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生，為患者提供安全可靠的輸液通道，應(yīng)引起護(hù)理工作者的重視。中等長度導(dǎo)管（midline catheter， MC）又稱中線導(dǎo)管、中長導(dǎo)管，長度為8～25 cm，導(dǎo)管尖端一般不超過腋靜脈，可留置1～4周[2]。目前，MC主要用于老年病房、感染科、腫瘤科等需要中長期靜脈輸液、外周靜脈條件較差的患者[3，4]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC）是導(dǎo)管尖端經(jīng)外周靜脈穿刺，置于上腔靜脈的深靜脈技術(shù)[5]。這兩種導(dǎo)管皆能有效減輕高滲、刺激性強(qiáng)的藥物對血管的損傷，避免反復(fù)靜脈穿刺起到血管保護(hù)的作用[6，7]。但在長期靜脈輸液過程中，兩種置管術(shù)后均可引起靜脈炎的發(fā)生，如果不能及時(shí)得到處理，嚴(yán)重者可危及患者生命。目前有關(guān)PICC和MC用于靜脈輸液患者的比較研究結(jié)果報(bào)道不一，其適用性和安全性也有差異。本研究通過科學(xué)的循證方法，對患者應(yīng)用MC與PICC過程中靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床治療選擇合適的靜脈輸液工具提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略 "檢索中英文數(shù)據(jù)庫：Web of Science、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、ProQuest、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索使用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2023年7月。中文檢索詞為：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管、PICC、中等長度導(dǎo)管、中長導(dǎo)管、中線導(dǎo)管、靜脈炎、靜脈周炎、血栓性靜脈炎。英文檢索詞為：peripherally inserted central catheter*、percutaneous indwelling central catheter*、peripherally inserted central venous catheter*、PICC line* OR PICC*、midline catheter*、midline venous catheter*、midline peripheral catheter*、medium-term intravenousaccess*、phlebitis、phlebitides、periphlebitis、periphlebitides、phlebophlogsis、thrombophlebitis，檢索策略以PubMed為例，見圖1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）或隊(duì)列研究（cohort study， RC），語言限制為中、英文；②研究對象：應(yīng)用MC或PICC進(jìn)行靜脈輸液治療的患者；③文獻(xiàn)中描述MC與PICC靜脈炎發(fā)生率，或能提供計(jì)算靜脈炎發(fā)生率的數(shù)據(jù)；④結(jié)局指標(biāo)，患者是否出現(xiàn)靜脈炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)設(shè)計(jì)與本研究要求不符，或?yàn)镸C及PICC的單項(xiàng)研究；②觀察指標(biāo)不包括靜脈炎的研究；③個(gè)案護(hù)理、綜述或會議摘要；④無法獲取全文。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 "由2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、進(jìn)行資料提取，出現(xiàn)疑問與不一致意見時(shí)，討論或咨詢第3名研究者意見。研究中包括多個(gè)分組或多種導(dǎo)管類型時(shí)，僅提取與MC和PICC靜脈炎相關(guān)的數(shù)據(jù)。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、出版年份、研究國家、研究類型、研究時(shí)間、研究人群、導(dǎo)管類型和各組靜脈炎發(fā)生例數(shù)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) "采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale， NOS）[8]對納入的隊(duì)列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括3個(gè)部分，分別為研究人群選擇、組間可比性及結(jié)果或暴露因素測量。得分越高代表文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低，總分為9分。采用Cochrane手冊5.1.0版提供的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對納入的隨機(jī)對照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。評價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、是否實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他方面的偏倚來源。評價(jià)等級分為3級，文獻(xiàn)按發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性從小到大依次分為A、B、C級。文獻(xiàn)評價(jià)由２名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧，則討論或征求第3方意見解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "使用RevMan5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究Meta分析數(shù)據(jù)類型均為二分類計(jì)數(shù)資料，采用相對危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)尺度。結(jié)合I2定量分析異質(zhì)性大小，若P≤0.1且I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析或進(jìn)行敏感性分析；若P＞0.1且I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。繪制森林圖，各效應(yīng)指標(biāo)均以95%CI表示。敏感性分析采用逐一剔除法，觀察研究結(jié)果是否顯著改變。結(jié)合漏斗圖進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 "初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)438篇，其中外文數(shù)據(jù)庫329篇，中文數(shù)據(jù)庫109篇。采用NotExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得287篇，閱讀題目和摘要后剔除189篇。閱讀全文，排除來源不明，未詳細(xì)描述靜脈炎，或提到靜脈炎但未具體描述發(fā)生例數(shù)的文獻(xiàn)61篇，最終納入17篇文獻(xiàn)[10-26]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

2.2納入研究基本特征 "共納入17篇文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對照研究10篇[10，14-16，18，20，22，23，25，26]，隊(duì)列研究7篇[11-13，17，19，21，24]。有14篇來自中國，2篇來自美國，1篇來自澳大利亞。共納入2619例患者，其中MC組1412例，PICC組1207例，見表1。

2.3納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) "納入的10篇RCT研究質(zhì)量等級均為B級，4篇研究[18，22，23，27]報(bào)告了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法；所有研究均未提及是否隱藏分組；所以研究均無組內(nèi)失訪，數(shù)據(jù)完整性較好，見表2。納入的7篇隊(duì)列研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)為：1篇研究[12]為低質(zhì)量，4篇研究[11，13，17，21]為中等質(zhì)量，2篇研究為[19，24]高質(zhì)量，見表3。

2.4 Meta分析結(jié)果 "對納入的17篇研究中的2619例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MC組靜脈炎發(fā)生率為1.91%（27/1412），PICC組靜脈炎發(fā)生率為2.98%（36/1207），各研究間無異質(zhì)性（I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，MC組與PICC組靜脈炎發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.71，95%CI：0.44～1.15，P=0.17），見圖3。

根據(jù)研究人群的不同，將研究分為腫瘤患者亞組[12，15，26，27]和其他亞組[10，11，13，14，16-25]。Meta分析結(jié)果顯示，在腫瘤患者亞組中MC組靜脈炎發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.34，95%CI：0.15～0.77，P=0.01）。Meta分析顯示其他研究亞組MC組與PICC組的靜脈炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖4。

2.5敏感性分析與發(fā)表偏倚 "對納入的17篇文獻(xiàn)采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并未改變原有研究結(jié)果的方向和顯著性，提示本研究Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。漏斗圖分析顯示圖形兩邊分布基本對稱，提示發(fā)表偏倚可能性較低，見圖5。

3討論

3.1 MC與PICC靜脈炎發(fā)生率對比分析 "靜脈炎是MC與PICC置管常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，輕者造成疼痛、腫脹，重者造成皮下組織壞死，導(dǎo)致功能障礙，給患者帶來身心痛苦，影響其生活質(zhì)量，不同血管通路引起靜脈炎的發(fā)生率也有所不同[27，28]。本Meta分析對17篇研究進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，結(jié)果顯示MC在靜脈炎發(fā)生率上與PICC無顯著差異，但MC經(jīng)濟(jì)效益高于PICC，且在置管后無須進(jìn)行X線確認(rèn)。雖然目前PICC置管技術(shù)較為完善，但由于在置管時(shí)容易發(fā)生移位以及導(dǎo)管長期留置于靜脈中，間接增加了血管內(nèi)膜的刺激，引起靜脈壁的化學(xué)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。特別是對于腫瘤患者需周期靜脈輸注化療藥物及長期輸注高濃度營養(yǎng)物質(zhì)，雖然PICC置管可有效避免因反復(fù)穿刺對患者造成的痛苦和某些刺激性藥物對血管的破壞，但PICC置管時(shí)間較長，使得患者的依從性降低，從而影響患者治療效果。白吉明等[29]發(fā)現(xiàn)，通過對腫瘤患者實(shí)施PICC維護(hù)教育，可延長置管時(shí)間，提高患者自我管理能力和護(hù)理滿意度。楊麗娟等[30]通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡較大、穿刺次數(shù)≥2次、置管時(shí)間≥1個(gè)月、導(dǎo)管移位及置管位置為肘下部是PICC置入患者并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曹兆銘等[31]將自主研發(fā)的加溫充氣固定裝置應(yīng)用到PICC置管患者中，通過擴(kuò)張靜脈血管，提高患者在置管過程中的舒適度，降低患者疼痛感，提高了一次穿刺及置管成功率，降低了機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

MC為近年來新興的一種靜脈輸液工具，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。中等長度導(dǎo)管相較于中心靜脈置管來說，可預(yù)防血胸、氣胸等并發(fā)癥的出現(xiàn)[32]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)MC經(jīng)濟(jì)效益明顯優(yōu)于PICC，MC不需要X線導(dǎo)管尖端定位，封管可以使用生理鹽水完成，無需增加患者額外費(fèi)用，可一定程度降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中等長度導(dǎo)管尖端位置與PICC不同，其導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈、胸壁段腋靜脈[33]，血液流速為100～150 ml/min，高于上臂淺表靜脈血液流速20～40 ml/min，較快的血液流速能快速稀釋藥物，以減少藥物對血管內(nèi)皮的刺激，從而降低靜脈炎的發(fā)生。Anderson J等[34]研究發(fā)現(xiàn)，通過MC注入規(guī)定范圍內(nèi)的靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)藥物和液體時(shí)（不包括發(fā)泡劑及其他一些與靜脈炎發(fā)生有顯著相關(guān)性的藥物），其靜脈炎發(fā)生率（2%～7%）明顯低于其他靜脈通路（6.2%～53.0%）。

本研究根據(jù)研究人群的不同進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示腫瘤患者亞組應(yīng)用MC靜脈炎發(fā)生率低于PICC（P＜0.05），即MC與PICC置管后患者靜脈炎的發(fā)生不僅與血管通路種類有關(guān)，患者的疾病種類、患者選擇的治療方式及輸注的藥物均對靜脈炎的發(fā)生有不同程度的影響?？傊?，無論是MC還是PICC，導(dǎo)管長期保存在血管內(nèi)，其靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)性均有所增高。

3.2本研究局限性 "①納入的隨機(jī)對照研究大部分僅提及隨機(jī)，但未詳細(xì)描述隨機(jī)方法；②納入文獻(xiàn)類型不一，包括隨機(jī)對照研究和回顧性隊(duì)列研究，可能存在一定的方法學(xué)異質(zhì)性；③本研究僅從靜脈炎發(fā)生率方面比較MC與PICC的優(yōu)劣，未來可從靜脈炎嚴(yán)重程度及導(dǎo)管留置時(shí)間方面綜合考慮兩種導(dǎo)管使用效果。由于2種導(dǎo)管的特殊性且屬侵入性操作，在置管前需取得患者或家屬的知情同意，很難實(shí)現(xiàn)真正的盲法，因此本研究Meta分析存在一定的局限性。

4總結(jié)

本研究通過Meta分析確定MC與PICC靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示MC靜脈炎發(fā)生率與PICC相比無明顯差異，MC的置管操作便捷、耗時(shí)短，可以迅速為患者建立靜脈通路滿足不同病情變化的需要。在持續(xù)輸液治療過程中，中等長度導(dǎo)管與PICC均可作為建立靜脈通道的選擇，兩種導(dǎo)管各有利弊。未來研究可進(jìn)一步探討中等長度導(dǎo)管與PICC的最佳適應(yīng)癥及最安全留置時(shí)限，從而有效降低置管帶給患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并為在臨床護(hù)理中選擇合適的靜脈導(dǎo)管提供依據(jù)。

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收稿日期：2023-10-22；修回日期：2023-11-22

編輯/王萌