重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀及影響因素

Current situation and influencing factors of unplanned return of critical patients to intensive care unit

Keywords" critically ill patients； intensive care unit， ICU； unplanned return； influencing factors； nursing

摘要" 目的：探討重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀，為早期識(shí)別重癥病人重返重癥監(jiān)護(hù)室高危因素和構(gòu)建針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策提供參考。方法：回顧性分析2023年1月—6月河南省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的2 052例重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出病人資料，使用Logistic回歸分析影響病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的因素。結(jié)果：2 052例病人中，17例（0.83%）病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，咳痰無(wú)力、轉(zhuǎn)出前國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）是重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論：咳痰無(wú)力、轉(zhuǎn)出前NEWS評(píng)分是重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的危險(xiǎn)因素，可考慮從加強(qiáng)轉(zhuǎn)出前評(píng)估、轉(zhuǎn)出后巡查指導(dǎo)等方面入手，做好非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室高風(fēng)險(xiǎn)病人的識(shí)別，積極探索有效的預(yù)防方案，以降低非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞" 重癥病人；重癥監(jiān)護(hù)室；非計(jì)劃重返；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.023

重癥監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重病人的醫(yī)療單元，擁有全面的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，最大限度地確保危重病人生命和生存質(zhì)量。通常在病人病情穩(wěn)定后，被轉(zhuǎn)出到醫(yī)院的相關(guān)科室繼續(xù)治療。非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室是指病人在同一次住院期間，由于疾病原因需要再次返回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療[1]，是我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一[2]。研究表示，非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率為0.8%～13.4%[3]，非計(jì)劃重返病人往往面臨住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等不良預(yù)后[4?5]，且死亡率可高達(dá)40%[6]，約有30%的病人在轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后發(fā)生了不良事件[7]。研究表明，約有10%的非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室是可以被預(yù)防的[8]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估轉(zhuǎn)出病人病情危重程度，及時(shí)糾正非計(jì)劃重返的危險(xiǎn)因素對(duì)改善病人預(yù)后至關(guān)重要。研究指出，呼吸衰竭、咳痰無(wú)力、痰液過多是導(dǎo)致重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的主要原因[9?10]。本研究擬通過回顧性分析，探討本院重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的主要危險(xiǎn)因素，以期為制定相應(yīng)的護(hù)理策略，減少重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2023年1月—6月在河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院總部院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室、心血管重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室、高新院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室等住院的2 052例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡gt;18歲；2）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間≥24 h；3）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院的治療結(jié)局為病情平穩(wěn)，需轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）首次重癥監(jiān)護(hù)室住院的治療結(jié)局為病情穩(wěn)定，但轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院的病人；2）首次入住重癥監(jiān)護(hù)室期間，因疾病專科治療需要轉(zhuǎn)入另一?？浦匕Y監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療的病人；3）同次住院期間非首次重返重癥監(jiān)護(hù)室；4）電子病歷資料不全的病人。

1.2 研究方法

回顧性分析納入研究對(duì)象的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，符合赫爾辛基宣言。由雙人核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行錄入分析，非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間節(jié)點(diǎn)涵蓋24、48、72 h及以上。收集指標(biāo)包括一般資料、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、是否咳痰無(wú)力、轉(zhuǎn)科前相關(guān)評(píng)分情況及非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。

1.2.1 一般資料

包括性別、年齡、本次入院疾病診斷、是否合并慢性呼吸系統(tǒng)、慢性心血管疾病或慢性腎臟疾病、是否咳痰無(wú)力等一般社會(huì)人口學(xué)資料。

1.2.2 首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)

收集統(tǒng)計(jì)病人首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)。

1.2.3 轉(zhuǎn)科前相關(guān)評(píng)分

1）國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS）：評(píng)估急危重癥病人危險(xiǎn)分層、通過危險(xiǎn)分層對(duì)病人異常生命體征進(jìn)行早期識(shí)別、預(yù)警和持續(xù)監(jiān)測(cè)；2）格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）：評(píng)估病人昏迷程度，總分為15分，得分越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好；3）急性生理與慢性健康狀況評(píng)估（APACHE Ⅱ）評(píng)分：用于評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度，總分為71分，得分越高，表明病人病情越嚴(yán)重。

1.2.4 非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生情況

2 052例病人中17例病人在首次轉(zhuǎn)出后非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室，發(fā)生率為0.83%。其中，24、48、72 h非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率分別為0.44%（9例）、0.15%（3例）、0.24%（5例）；無(wú)病人7 d及以上發(fā)生非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。17例非計(jì)劃重返重癥病人中，急診重癥監(jiān)護(hù)室病人占35.29%（6例），總部院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室病人占35.29%（6例），心血管重癥監(jiān)護(hù)室/神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病人占17.65%（3例），呼吸重癥監(jiān)護(hù)室病人占5.88%（1例），高新院區(qū)綜合重癥監(jiān)護(hù)室病人占5.88%（1例）。重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室原因見表1。

2.2 影響重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、轉(zhuǎn)出前NEWS評(píng)分、轉(zhuǎn)出前GCS評(píng)分、是否合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、是否咳痰無(wú)力對(duì)重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室有影響（Plt;0.05），詳見表2。

2.3 影響重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的多因素分析

以是否發(fā)生非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出前NEWS評(píng)分、咳痰無(wú)力是病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的獨(dú)立影響因素，詳見表3。

3" 討論

3.1 重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀

目前，針對(duì)重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率的研究[11?14]較多，但發(fā)生率不一，考慮與研究的樣本量、研究對(duì)象、各研究場(chǎng)所重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)預(yù)防非計(jì)劃轉(zhuǎn)回的管理方案不一有關(guān)。我國(guó)2017—2021年國(guó)家重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)顯示，病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后48 h重返率為0.91%～1.59%。本研究結(jié)果顯示，重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率為0.83%。其中24、48、72 h非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率分別為0.44%、0.15%、0.24%。本研究中24 h重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率相比其他時(shí)間節(jié)點(diǎn)較高，分析原因與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量相關(guān)，與李芬等[15]研究結(jié)果相似。非計(jì)劃重返主要原因包括：1）原發(fā)疾病加重，如消化道出血、心搏驟停、再發(fā)意識(shí)障礙、休克、呼吸衰竭等；2）病人轉(zhuǎn)至普通病房后，專科要點(diǎn)未執(zhí)行到位，導(dǎo)致病人非疾病加重原因?qū)е碌闹胤礫16]。

3.2 重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、首次重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、轉(zhuǎn)科前NEWS評(píng)分、轉(zhuǎn)科前GCS評(píng)分、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、咳痰無(wú)力是重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素（Plt;0.05），與Oh等[17?20]研究結(jié)果一致。本研究多因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)科前NEWS評(píng)分、咳痰無(wú)力是重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的影響因素（Plt;0.05）。與Mcneill等[6]研究結(jié)果一致，提示在做轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室的決策之前對(duì)病人進(jìn)行合理評(píng)估的必要性，下一步將深入研究NEWS評(píng)分在預(yù)測(cè)重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室中的作用?？忍禑o(wú)力可能導(dǎo)致病人呼吸功能受限、感染加重，從而導(dǎo)致疾病惡化。因此，從預(yù)防誤吸、指導(dǎo)有效咳嗽、加強(qiáng)幫助清理呼吸道等角度出發(fā)，可能降低重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率，下一步將不斷完善和驗(yàn)證避免或預(yù)防重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室的方案及干預(yù)策略。

3.3 護(hù)理對(duì)策

3.3.1 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，全流程、全方位改進(jìn)

成立非計(jì)劃重返預(yù)防護(hù)理專項(xiàng)管理小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全流程監(jiān)管、反饋、指導(dǎo)。重癥科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其他重癥監(jiān)護(hù)室科室護(hù)士長(zhǎng)為成員，主要負(fù)責(zé)提供重癥病人轉(zhuǎn)科后護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及護(hù)理會(huì)診，保證專科護(hù)理措施有效落實(shí)、預(yù)防并發(fā)癥。針對(duì)專項(xiàng)工作進(jìn)行周匯總及月總結(jié)，重癥監(jiān)護(hù)室與病房共同決策，減少非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。

3.3.2 嚴(yán)格病人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程

針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出病人，首先要聚焦病人病情，且有效利用NEWS評(píng)分，確保醫(yī)生對(duì)病人轉(zhuǎn)出做到正確決策和精準(zhǔn)評(píng)估；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員確保病人轉(zhuǎn)出前管路固定妥善，病情掌握到位，指導(dǎo)家屬預(yù)防病人發(fā)生并發(fā)癥；呼吸治療師轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)選擇合適的呼吸支持方式；普通病房護(hù)理人員需提前備好床單位及相關(guān)儀器設(shè)備，交接時(shí)重點(diǎn)關(guān)注病人疾病護(hù)理重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)病人轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)運(yùn)重點(diǎn)在于多方協(xié)作、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程的質(zhì)量和安全。

3.3.3 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)室后隨訪模式，提供延續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理

重癥病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后，隨時(shí)可發(fā)生病情變化，須確保護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作的連續(xù)性、系統(tǒng)性和合作性，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)室后隨訪模式。1）強(qiáng)化重癥?？谱o(hù)士日隨訪，實(shí)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室與病房相互協(xié)作，創(chuàng)建重癥監(jiān)護(hù)室與病房的互助模式，降低病人非計(jì)劃重返風(fēng)險(xiǎn)；2）細(xì)化?？齐S訪內(nèi)容，針對(duì)病人非計(jì)劃重返的高危因素，將氣道管理、導(dǎo)管感染控制、誤吸預(yù)防及病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和并發(fā)癥預(yù)防逐一細(xì)化；3）固化護(hù)理質(zhì)量核查品質(zhì)，將?？浦笇?dǎo)與督導(dǎo)并舉，嚴(yán)防病人不良預(yù)后。重癥專科護(hù)士每日隨訪過程中，將病人的高危風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理點(diǎn)與病房護(hù)理人員、家屬及時(shí)溝通解決，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室。

4" 小結(jié)

本研究回顧性分析重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率，并探討其發(fā)生的影響因素。NEWS評(píng)分、咳痰無(wú)力是重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)影響因素，可作為下一步臨床醫(yī)療護(hù)理決策參考。同時(shí)，根據(jù)重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)的影響因素，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，最終達(dá)到改善病人預(yù)后的目的。但本研究?jī)H為單中心研究，且納入的影響因素不多，今后可考慮開展前瞻性、大樣本研究，旨在更全面地探討我國(guó)重癥病人非計(jì)劃重返重癥監(jiān)護(hù)室現(xiàn)狀，為臨床醫(yī)療護(hù)理工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

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