農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結合型照護模式實現(xiàn)路徑

Implementation path on integration of medical and elderly care model for chronic disease elderly in rural areas

Keywords" rural areas； chronic diseases； the aged； care model； integration of medical care and elderly care； elderly care； personnel training

摘要" 目的：通過實地走訪廣東省某村，調查慢性病老年人的照護現(xiàn)狀，并探討實現(xiàn)農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結合型照護模式的可行性對策。方法：選取廣東省某村慢性病老年人照護實踐作為研究案例，采用案例分析法，對村民間互助照護的實踐做法及其成效進行深入分析與評價。結果：農(nóng)村地區(qū)存在較為緊密的社會關系網(wǎng)絡。案例村通過動員閑置勞動力資源，有效緩解了慢性病老年人的照護壓力，減輕了家庭照護負擔。同時，病人通過共同購買康復輔助器具，實現(xiàn)了成本分攤，降低了康復治療費用。共同的康復需求促使病人頻繁聚集，有利于促進彼此的身心健康，形成了一種有效的醫(yī)療互助照護模式。結論：醫(yī)養(yǎng)結合型互助照護模式可以在一定程度上緩解基層慢性病老年人的養(yǎng)老困境，有助于解決農(nóng)村養(yǎng)老照護人力資源短缺、照護服務水平低下以及康復成本高昂等問題。

關鍵詞" 農(nóng)村；慢性病；老年人；照護模式；醫(yī)養(yǎng)結合；養(yǎng)老護理；人才培養(yǎng)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.017

根據(jù)第七次全國人口普查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國60歲及以上人口數(shù)量達到2.64億人，占總人口比例為18.70%，而65歲及以上人口數(shù)量為1.91億人，占總人口比例為13.50%，我國成為全球唯一老年人口超過2億人的國家，這一現(xiàn)象凸顯了我國當前養(yǎng)老問題的嚴峻性[1]。2021年12月發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》明確提出了未來一段時間內醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的發(fā)展方向，從服務模式、供給和服務質量3個維度進行了闡述[2]。該規(guī)劃強調了通過加速構建居家與社區(qū)、醫(yī)療與養(yǎng)老相結合的養(yǎng)老服務體系和健康支持體系，以滿足老年人日益增長的醫(yī)療服務需求。醫(yī)養(yǎng)結合被視為實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化的重要策略，同時也是提升養(yǎng)老服務體系質量的關鍵要素[3?4]。

當前，慢性病已成為我國居民健康的主要威脅，其中老年人群是慢性病的高發(fā)群體。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國超過78%的老年人患有至少1種慢性病[5]。該群體普遍呈現(xiàn)長壽但健康狀況不佳的特點，這顯著降低了我國老年人的生活質量。研究指出，相較于疾病發(fā)生后的醫(yī)療干預，早期介入并管理老年人健康的影響因素，通過康養(yǎng)服務的手段更能有效提升老年人的生命健康質量[6]。本研究以廣東省某村的照護模式實踐案例為研究對象，從多角度分析并提出構建醫(yī)養(yǎng)結合型互助照護體系的構想，旨在解決農(nóng)村慢性病老年人在照護服務方面所面臨的困境。本研究進一步探討了農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結合型照護的影響機制，旨在為后續(xù)相關政策的完善和老年人康養(yǎng)服務質量的提升提供理論支撐。

1" 我國醫(yī)養(yǎng)結合型老年照護服務現(xiàn)狀

為應對老年人群體對醫(yī)療服務及養(yǎng)老需求的多元化，我國于2013年首次提出“醫(yī)養(yǎng)結合”理念，旨在實現(xiàn)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的有效整合[7]。隨后，2015年頒布了相關政策，2016年啟動了全國范圍內的醫(yī)養(yǎng)結合政策試點工作，以探索“養(yǎng)、醫(yī)、康、護、健”一體化的服務模式[8]。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老服務主要涵蓋以下3種模式：第1種是在醫(yī)療衛(wèi)生服務體制內實施的健康管理，主要表現(xiàn)為二級及以上綜合醫(yī)院設立老年病科及老年病床，以及基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構為老年人提供健康管理服務[9]；第2種是在養(yǎng)老服務體系內實施的健康管理，通過推廣各地醫(yī)養(yǎng)結合試點項目，養(yǎng)老機構、護理院與醫(yī)療機構合作，為當?shù)乩夏耆颂峁┚C合的康養(yǎng)服務，亦可稱之為醫(yī)養(yǎng)結合下的老年健康管理機制[10]；第3種是醫(yī)療機構、社區(qū)、養(yǎng)老機構與家庭合作的模式，通過建立“社區(qū)助醫(yī)”等服務方式，或由養(yǎng)老服務機構將專業(yè)服務拓展至家庭，為居家老年人提供上門醫(yī)療服務和養(yǎng)老護理[11]。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系已達到相對完善的程度，然而，養(yǎng)老服務體系尚處于發(fā)展與探索階段。第1種健康管理模式較為普遍且相對成熟，其主要缺陷在于模式單一性和覆蓋人群的局限性，這要求老年人必須主動尋求醫(yī)療機構提供的服務[12]；第2種和第3種模式雖然覆蓋了更廣泛的人群，但其不足之處在于由于醫(yī)養(yǎng)結合尚處于探索階段，不同地區(qū)的實踐模式存在差異，導致健康管理服務的標準化和均衡性存在不一致的問題[13]。

2" 醫(yī)養(yǎng)結合型照護模式典型案例

2.1 案例情況

2.1.1 案例基本資料

筆者對廣東省某農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況進行了實地考察。該村莊的總人口約為1 330人，其中超過42%的居民選擇外出務工或從事個體經(jīng)營。根據(jù)戶籍資料，60歲及以上的老年人口比例約為24%，而根據(jù)常住人口統(tǒng)計，該年齡段的老年人口比例高達62%，其中包括17例患有慢性病的老年人。本次調研時間為2021—2023年，調研對象主要包括該村莊60歲及以上的老年人、村委會工作人員以及村衛(wèi)生院的工作人員。調研方法采用了深度訪談和現(xiàn)場觀察相結合的方式。在研究過程中，對12例慢性病老年人進行了深入訪談，老年人年齡60～85歲，老年人一般資料見表1。本研究經(jīng)廣東茂名健康職業(yè)學院倫理委員會審查（審查編號：MJZYL20241125001）。

2.1.2 農(nóng)村老年人群體經(jīng)濟收入低下，公共照護資源支持不足

該村老年人群體普遍面臨經(jīng)濟收入低下的問題，其主要經(jīng)濟來源為養(yǎng)老金及政府補助。在健康保障方面，盡管村衛(wèi)生室為患有慢性病的老年人安排了年度體檢，但目前尚未建立電子健康檔案系統(tǒng)，導致慢性病病人的健康管理缺乏系統(tǒng)性記錄。此外，村衛(wèi)生室僅配備1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，該醫(yī)生需為周邊超過3 000名村民提供醫(yī)療服務，衛(wèi)生室的醫(yī)療設備簡陋，且部分慢性病治療藥物供應不足。目前，衛(wèi)生室僅能提供基礎的初級診療服務，缺乏專業(yè)的康復治療設備?？h人民醫(yī)院是該地區(qū)唯一提供康復治療科的醫(yī)療機構，但康復醫(yī)療資源的匱乏導致慢性病老年人難以得到科學和規(guī)范的康復訓練。加之老年人普遍缺乏自我保健意識[14]，這使得中重度失能情況較為普遍。實地調查還觀察到，由于大多數(shù)老年人的子女外出務工或從事個體經(jīng)營，家庭照護資源嚴重不足，且存在照護疲勞現(xiàn)象。對于需要護工服務的慢性病老年人而言，每日護工費用為100～300元，給一般家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。同時，具備基礎醫(yī)療知識和養(yǎng)老護理技能的專業(yè)照護人員極為稀缺，公共照護資源支持不足，導致該村落中重度失能老年人的照護問題尤為突出。

2.1.3 農(nóng)村地區(qū)存在著較為密集的社會關系網(wǎng)絡

當?shù)卮迕裢ㄟ^利用剩余勞動力資源，有效解決了慢性病老年人的照護難題。如40～50歲的農(nóng)村婦女，在接受了一定的社會培訓并掌握了相關的養(yǎng)老服務技術后，開始為本村的輕中度失能老年人提供護理服務。她們提供的服務收費低于市場平均水平，同時能在照顧自己家庭的同時，為2名及以上的鄰近老年人提供上門服務。由于鄰里間關系密切，溝通順暢，這在很大程度上緩解了部分家庭在照護資源方面的短缺。這些剩余勞動力具有顯著的開發(fā)潛力，通過定期的專業(yè)照護技能培訓，可以轉化為失能老年人提供照護的人力資源。

2.1.4 互助現(xiàn)象

該村患有慢性病的老年人家庭通過共同購買相同需求的康復輔助設備，并分攤其成本，形成了一種醫(yī)療互助模式。在這種模式下，慢性病老年人通過錯峰或同時使用這些康復輔助設備，實現(xiàn)了成本節(jié)約。該模式不僅有效降低了家庭的購買成本，減輕了家庭的照護負擔，而且促進了慢性病老年人群體的社交互動，有利于增進其身心健康，進而減輕了家庭成員的心理壓力。此外，這種集體訓練式的互動行為顯著提高了慢性病老年人的康復效果，部分輕度失能者甚至能夠恢復至相對健康的狀態(tài)。

2.2 案例發(fā)現(xiàn)

2.2.1 農(nóng)村老年人群普遍缺乏對失能風險的預防意識

農(nóng)村地區(qū)慢性病呈現(xiàn)低齡化趨勢，短期內患病例數(shù)顯著增加，這為失能預防工作帶來了挑戰(zhàn)[15]。目前，農(nóng)村慢性病病人的健康檔案建設仍處于收集健康信息的初級階段，針對常見慢性病的健康教育及干預措施尚顯不足。

2.2.2 農(nóng)村老年人群在醫(yī)療保健意識方面存在顯著不足，且就醫(yī)行為的依從性較低

近年來，心血管疾病等慢性病的發(fā)病率在農(nóng)村地區(qū)持續(xù)攀升，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[16]。眾多農(nóng)村居民在出現(xiàn)病癥后未能及時就醫(yī)，極易延誤疾病的最佳治療時機，進而導致疾病預后不良，甚至出現(xiàn)不同程度的功能障礙。

2.2.3 農(nóng)村慢性病老年人的康復意識及康復理念普及程度較低

農(nóng)村慢性病老年人的康復意識及康復理念普及程度較低，導致輕度至中度功能障礙者易于發(fā)展為重度功能障礙。部分老年人在失能初期有機會通過早期的科學康復干預迅速恢復并重新融入家庭生活，然而，由于家庭護理的內部矛盾或經(jīng)濟條件的限制，他們無法得到科學且規(guī)范的康復訓練，從而錯失了最佳的康復時機，進一步加重了其功能障礙的程度。

2.2.4 慢性病老年人對于醫(yī)療、康復及護理一體化服務需求較高

在農(nóng)村地區(qū)，老年人及其子女對于居家養(yǎng)老服務的購買意愿偏低[17]，然而慢性病老年人對于醫(yī)療、康復及護理一體化服務需求較高。由于專業(yè)服務的實施難度較大以及專業(yè)照護人力資源的短缺，這些因素在很大程度上加劇了鄉(xiāng)村中度和重度失能老年人的健康狀況惡化。此外，慢性病老年人的活動范圍通常受限于家庭環(huán)境，部分個體甚至長期臥床不起，這種長期的孤立生活模式對他們的身心健康極為不利，容易引發(fā)阿爾茨海默病、抑郁情緒以及其他心理精神問題，嚴重地影響了家庭的和諧氛圍及老年人的生命質量[18]。

2.3 案例啟示

在本研究案例中，村民所采取的2項措施被證明是應對農(nóng)村照護人員資源短缺、照護資源可及性不足以及康復成本高昂等多重挑戰(zhàn)的有效策略，具有深入探討和推廣的價值。首先，通過將農(nóng)村剩余勞動力進行有效利用，并通過專業(yè)醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務技能培訓，將這些勞動力轉化為高質量的農(nóng)村慢性病老年人照護人力資源。這一做法不僅降低了照護成本，緩解了家庭照護壓力，解決了農(nóng)村婦女的就業(yè)、農(nóng)村慢性病老年人家庭照護資源不足的問題，實現(xiàn)了多重效益。其次，自發(fā)形成的康復輔助用具互助行為，在降低慢性病老年人康復治療成本的同時，促進了老年人間的社會互動，有利于慢性病的康復?，F(xiàn)代康復輔助用具已被證實能顯著改善失能老年人的健康狀況，但由于其價格昂貴，普通農(nóng)村家庭難以承受。在缺乏政府資金支持的情況下，民間自發(fā)的互助行為既具有偶然性也具有必然性。本案例中的互助行為由村民自發(fā)組織，這種模式亦可考慮擴展至基金會、政府補貼或社會慈善機構等。建議鼓勵集體互助行為或由政府提供一定的財政補貼，以促進個人或機構形成互助模式，實現(xiàn)各類資源的最大化整合與利用。

3" 農(nóng)村慢性病老年人醫(yī)養(yǎng)結合型照護模式實現(xiàn)路徑

針對慢性病老年群體的生活狀況，本研究對其醫(yī)療及養(yǎng)老服務需求進行了詳盡調查，并規(guī)范地收集了相關數(shù)據(jù)。依據(jù)“分類建檔、分層服務”的原則[19]，為每位老年人構建了個人健康需求檔案。同時，本研究將老年人的生命健康數(shù)據(jù)與農(nóng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)進行了有效整合，實現(xiàn)了醫(yī)療診療信息與養(yǎng)老信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與共享。通過醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的整合，本研究旨在構建一個全面覆蓋老年人日常生活照護、康復護理以及醫(yī)療救治等多維度服務的網(wǎng)絡，并建立一個農(nóng)村醫(yī)療、康復、養(yǎng)老一體化的智慧服務平臺[20?21]。

3.1 強化老年專業(yè)照護人才培育，提高慢性病老年人養(yǎng)老護理的服務質量

首先，需培養(yǎng)一批具備醫(yī)療與養(yǎng)老知識的復合型人才，提供面向老年人群，尤其是向慢性病病人提供專業(yè)的照護服務。職業(yè)院校應積極與醫(yī)養(yǎng)服務機構建立合作關系，簽訂合作培養(yǎng)協(xié)議，以輸送和儲備健康養(yǎng)老服務行業(yè)的高素質、高技能型人才。其次，應充分開發(fā)農(nóng)村地區(qū)的閑置人力資源，通過初級、中級乃至高級養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓，使其成為農(nóng)村慢性病老年人專業(yè)照護服務的中堅力量。

3.2 積極展開農(nóng)村慢性病老年人智慧健康養(yǎng)老的實踐探索

利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術手段，積極展開農(nóng)村慢性病老年人智慧健康養(yǎng)老的實踐探索，以提高養(yǎng)老服務質量，如推動養(yǎng)老護理技術技能向家庭、基層、社區(qū)、機構的延伸，為健康養(yǎng)老創(chuàng)新提供動力；運用人工智能等現(xiàn)代信息技術，通過智能穿戴設備、遠程醫(yī)療等技術手段，實現(xiàn)對慢性病老年人健康狀況的實時監(jiān)控和緊急情況的應急響應。

3.3 積極推進農(nóng)村居家養(yǎng)老服務體系建設

較城市老年人不同，農(nóng)村老年人傾向于使用生活照料和輔助就醫(yī)等基本服務[22]，但是農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務購買意愿普遍偏低。通過借助社會力量，改善老年群體的社會保障待遇水平，提高老年人居家養(yǎng)老服務購買能力[23]。根據(jù)老年人差異化的養(yǎng)老服務需求，為老年人群體提供包括日間照料、康復訓練、健康咨詢等在內的多元化服務，并積極倡導家庭成員參與老年人的照護工作，以營造互助和諧的養(yǎng)老氛圍[24]。

3.4 構建與完善政策扶持及激勵機制

近年來，地方政府逐漸重視農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務，然而，由于服務供給標準與居民需求脫節(jié)，農(nóng)村養(yǎng)老服務市場開發(fā)不足，導致資源浪費與養(yǎng)老需求未得到充分滿足的矛盾現(xiàn)象[15]。建議通過政府財政補貼、稅收優(yōu)惠政策等手段，激勵民間組織、慈善機構及社會資本積極參與醫(yī)養(yǎng)結合型照護模式的構建，并確保老年人權益不受侵害。政府應發(fā)揮引導或主導作用，促進集體互助精神，推動個人或機構形成互助合作模式[25]。有效整合政府補貼資金、醫(yī)療資源與照護服務等社會資源，促進醫(yī)養(yǎng)結合型老年人互助式照護模式的發(fā)展，為慢性病老年人提供更為全面、便捷、高質量的照護服務。

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