呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用

Application of respiratory rehabilitation exercises combined with oscillating positive expiratory pressure device in patients with bronchiectasis

Keywords" respiratory rehabilitation exercise； concussive positive expiratory pressure， OPEP； bronchiectasis； quality of life； nursing

摘要" 目的：觀察呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月—12月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科60例支氣管擴(kuò)張病人為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和干預(yù)組各30例。兩組病人入院后給予抗感染和超聲霧化等對癥支持治療及健康指導(dǎo)，出院后1、3、6個(gè)月隨訪；干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸康復(fù)操訓(xùn)練及振蕩呼氣正壓（oscillating positive expiratory pressure，OPEP）裝置輔助排痰。分別在入院、出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月評(píng)估病人痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度積分、咳嗽癥狀積分、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評(píng)分。結(jié)果：與對照組比較，干預(yù)組病人在出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月的痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度積分和咳嗽癥狀積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組病人在出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月的6MWT長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組病人在出院時(shí)、出院后3、6個(gè)月的SGRQ評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：呼吸康復(fù)操結(jié)合振蕩呼氣正壓裝置能有效促進(jìn)支氣管擴(kuò)張病人的痰液清除，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，治療效果顯著。

關(guān)鍵詞" 呼吸康復(fù)操；振蕩呼氣正壓；支氣管擴(kuò)張；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.23.016

支氣管擴(kuò)張是一種慢性氣道炎癥性疾病，病程長，其發(fā)病率為1.2%[1]，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和間斷咯血。對于支氣管擴(kuò)張病人，有效地控制病情和延緩進(jìn)展，阻止急性加重和改善病人癥狀及生活質(zhì)量是關(guān)鍵[2]。《中國成人支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷與治療專家共識(shí)》[3]提出，針對所有支氣管擴(kuò)張病人的基本策略包括治療潛在的病因、氣道廓清治療和肺康復(fù)治療。歐洲呼吸學(xué)會(huì)支氣管擴(kuò)張指南指出，物理療法包括肺康復(fù)和氣道廓清技術(shù)（airway clear‐ance techniques，ACT）可以改善黏液清除，減輕肺部炎癥和感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。肺康復(fù)治療在國內(nèi)主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人，在改善運(yùn)動(dòng)耐受性、肌肉力量、呼吸困難、精神心理及預(yù)后的益處已被充分證明和廣泛接受，是一種高效治療方法[5]。呼吸康復(fù)操是肺康復(fù)治療的重要組成部分，既往研究提示其可以提高病人呼吸肌耐力和運(yùn)動(dòng)耐力[6]，減輕呼吸困難和疲勞，病人依從性高。振蕩呼氣正壓技術(shù)通過正壓呼氣和氣流振動(dòng)方式促進(jìn)痰液排出，是一種常用的氣道廓清技術(shù)[7]。上述兩項(xiàng)治療措施雖已廣泛應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，但在支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用效果還未得到廣泛驗(yàn)證，與我國呼吸康復(fù)工作起步晚，醫(yī)務(wù)人員對該技術(shù)的認(rèn)知不足，以及缺乏相應(yīng)的訓(xùn)練裝置及相關(guān)培訓(xùn)均有一定關(guān)系。因此，本研究旨在探討呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置在支氣管擴(kuò)張病人中臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—12月入住我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療的60例支氣管擴(kuò)張病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入病人分為對照組和干預(yù)組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2021年《中國成人支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷與治療專家共識(shí)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)；3）胸部CT示支氣管擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并慢性阻塞性肺疾病（吸煙史超過10年）、肺部腫瘤、支氣管哮喘、肺結(jié)核等疾??；2）嚴(yán)重肢體功能障礙；3）合并精神障礙不能配合者；4）存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；5）不同意參與本試驗(yàn)或中途退出本試驗(yàn)者；6）存在無法配合康復(fù)訓(xùn)練的其他情況。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（審批號(hào)：K?K104）。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

病人入院后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測基本生命體征的變化情況，完善痰細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等，給予抗感染治療及超聲霧化。病情穩(wěn)定后對病人進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，教育內(nèi)容包括識(shí)別疾病早期急性加重的誘因，鼓勵(lì)合理運(yùn)動(dòng)、戒煙，正確使用藥物等。加強(qiáng)病人自我管理意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及感染。

1.2.2 干預(yù)組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用肺康復(fù)訓(xùn)練方案：聯(lián)合呼吸康復(fù)操并結(jié)合振蕩呼氣正壓裝置輔助排痰。通過參考相關(guān)文獻(xiàn)[8?9]以及臨床應(yīng)用較為廣泛的種類并結(jié)合呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)原理制定以下描述的呼吸康復(fù)操，具體方法如下。

1.2.2.1 聯(lián)合呼吸康復(fù)操

根據(jù)病人情況，可在立位或坐位下完成；取立位時(shí)，雙腳分開，與肩同寬。1）抬頭哈腰：吸氣，雙臂上舉，抬頭望天，呼氣俯身下腰，雙手盡力向下；主要活動(dòng)上肢和軀干肌群。2）東張西望：雙手叉腰，頭向左后上方旋轉(zhuǎn)，注意呼吸配合，吸氣回至原位；呼氣頭向右后上方旋轉(zhuǎn)，吸氣回正；主要活動(dòng)頸部肌群。3）聳肩縮胛：雙手自然下垂，肩關(guān)節(jié)上提，往后旋轉(zhuǎn)；肩關(guān)節(jié)上提，往前旋轉(zhuǎn)；配合呼吸，上提時(shí)吸氣，旋轉(zhuǎn)下落時(shí)呼氣；主要活動(dòng)肩胛肌群。4）擴(kuò)胸展肩：肩關(guān)節(jié)前屈，屈肘90°，吸氣，肩關(guān)節(jié)水平外展，呼氣內(nèi)收至兩臂靠攏；主要活動(dòng)肩胛及上肢肌群。5）屈肘轉(zhuǎn)體：肩外展，屈肘，雙手平行置于胸前，軀干向左旋轉(zhuǎn)，頭頸同步，注意呼吸配合，吸氣回到中立位；呼氣，軀干向右旋轉(zhuǎn)，吸氣回正；主要活動(dòng)軀干肌群。6）舉托側(cè)屈：左手叉腰，右手舉過頭頂，呼氣，軀干向左側(cè)屈，吸氣，回至中立位；轉(zhuǎn)換方向，呼氣，軀干向右側(cè)屈，吸氣，回正；主要活動(dòng)軀干肌群。7）弓步運(yùn)動(dòng)：左腳向前跨步，屈膝前弓，右腿自然蹬直；屈膝前弓時(shí)膝蓋不超過腳尖，大腿接近水平，保持軀干中立位；轉(zhuǎn)換方向，右腿屈膝前弓，左腿自然蹬直，用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣；主要活動(dòng)下肢肌群。8）原地踏步：活動(dòng)全身肌群，立位下，前臂放于腰間，原地大踏步，上肢自然擺動(dòng)，手臂和腿盡可能大范圍活動(dòng)，自然呼吸，切勿屏氣。以上呼吸操共8節(jié)，每節(jié)4～6組，每天2次或3次，在此基礎(chǔ)上，可借助沙袋或其他器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。

1.2.2.2 使用振蕩呼氣正壓裝置

1）取坐位或仰臥位；2）設(shè)定阻力表盤，從1檔開始依病人完成度逐步遞增檔位，咬嘴置于口腔，做4～8次呼吸；3）緩慢吸氣，深度稍大于正常，屏氣3～5 s保證嘴唇與咬嘴緊密貼合；4）通過Acapella裝置稍快速度呼氣，之后咳嗽；5）完成1次或2次步驟3、4，休息片刻后重復(fù)步驟2～4；6）治療頻率為每天2次，每次10～15 min，可接霧化器使用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月對以下指標(biāo)進(jìn)行采集并記錄，出院后的數(shù)據(jù)通過電話隨訪完成。

1.3.1 痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度評(píng)分

痰液性質(zhì)采用肉眼觀察法進(jìn)行評(píng)估：純凈透明非黏稠計(jì)0分，少許膿性透明計(jì)1分，膿性黏痰lt;2/3計(jì)2分，膿性黏痰gt;2/3計(jì)3分；24 h痰量為病人24 h內(nèi)總的咳痰量：lt;10 mL計(jì)0分，10～50 mL計(jì)1分，gt;50～100 mL計(jì)2分，gt;100 mL計(jì)3分；咳痰難度分級(jí)：無痰計(jì)0分，痰易咳出計(jì)1分，痰較難咳出計(jì)2分，痰難咳出計(jì)3分。最終評(píng)分由上述幾部分得分相加所得。

1.3.2 咳嗽癥狀評(píng)分

包括日間癥狀和夜間癥狀。日間癥狀：無咳嗽計(jì)0分；日間無咳嗽計(jì)1分；頻繁咳嗽，輕度影響生活計(jì)2分；頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活計(jì)3分。夜間癥狀：無咳嗽計(jì)0分，偶有夜間咳嗽計(jì)1分，因咳嗽輕度影響夜間睡眠計(jì)2分，因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠計(jì)3分?？偡譃槿臻g癥狀得分與夜間癥狀得分之和。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)能力

6 min步行距離（Six?Minute Walk Test，6MWT）可有效評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)水平的最高負(fù)荷量，用于評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前后病人運(yùn)動(dòng)耐力。具體方法為帶領(lǐng)病人至6MWT監(jiān)測區(qū)域，走廊設(shè)定距離，告知病人以最快速度往返行走6 min后讓病人停在原地，測量病人行走距離。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用圣·喬治呼吸問卷（St.George Respiratory Questionnaire，SGRQ）展開調(diào)查，分析兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后生活質(zhì)量，其在本研究中信度和效度良好。SGRQ包含癥狀、活動(dòng)、對日常活動(dòng)的影響3個(gè)維度，共50個(gè)問題，對不同問題的權(quán)重賦予積分，總分為癥狀評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和對日?；顒?dòng)的影響評(píng)分之和，為0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過Shapiro?Wilk法進(jìn)行定量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

共59例病人完成研究，其中干預(yù)組29例，對照組30例，干預(yù)組1例病人中途退出，未能完成。兩組病人文化程度、體重、身高、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度積分比較

干預(yù)組病人出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月在痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見表2。

2.3 兩組咳嗽癥狀積分比較

干預(yù)組病人出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月咳嗽癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見表3。

2.4 兩組6MWT距離比較

干預(yù)組病人出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月6MWT距離均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見表4。

2.5 兩組SGRQ評(píng)分比較

干預(yù)組病人出院時(shí)和出院后3、6個(gè)月SGRQ評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見表5。

3" 討論

3.1 呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置可以促進(jìn)支氣管擴(kuò)張病人痰液排出，改善咳嗽癥狀

支氣管擴(kuò)張是由各類原因引起反復(fù)化膿感染，使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，支氣管異常和持久性擴(kuò)張，其臨床表現(xiàn)主要有慢性咳嗽、大量咳痰、伴咯血或氣促[3]。支氣管擴(kuò)張病人由于中性粒細(xì)胞活動(dòng)導(dǎo)致黏液腺增生和黏液清除障礙[10]，病人吸入病原體獲得機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。對于支氣管擴(kuò)張病人來說，通過咳痰促進(jìn)痰液排出是非常有效且關(guān)鍵的治療方法，可以選擇氣道廓清技術(shù)輔助排痰。目前常用的氣道廓清技術(shù)主要有主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、胸背部叩擊、振動(dòng)、振蕩呼氣正壓技術(shù)、高頻胸壁振蕩技術(shù)等[11]。與其他氣道廓清技術(shù)相比，振蕩呼氣正壓裝置多為便攜式且成本較低，因此病人更容易接受指導(dǎo)進(jìn)行自我治療[12?13]。振蕩呼氣正壓技術(shù)是通過正壓起到支撐氣道的作用，振蕩有助于稀釋和松開氣道腔中的黏附黏液。Livnat等[14]進(jìn)行振蕩呼氣正壓與自體引流比較研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)4周后，振蕩呼氣正壓較自體引流對支氣管擴(kuò)張病人清除痰液方面更有效。此外，有研究表明，振蕩呼氣正壓裝置輔助病人氣道分泌物排出的效果不劣于其他氣道廓清技術(shù)[7，15]。本研究分析振蕩呼氣正壓裝置對支氣管擴(kuò)張病人氣道分泌物引流的作用，兩組病人痰液性質(zhì)、痰量、咳痰難度積分和咳嗽癥狀積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明振蕩呼氣正壓裝置可有效改善支氣管擴(kuò)張病人的臨床癥狀，促進(jìn)痰液排出，改善咳嗽癥狀，與王倩等[16]研究結(jié)果一致。

3.2 呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置可以提高支氣管擴(kuò)張病人的運(yùn)動(dòng)耐量

改善支氣管擴(kuò)張病人的運(yùn)動(dòng)耐力是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。呼吸康復(fù)操作為肺康復(fù)內(nèi)容的一種，與氣道廓清技術(shù)振蕩呼氣正壓裝置的聯(lián)合應(yīng)用，相對于常規(guī)物理治療或單純的肺康復(fù)、氣道廓清技術(shù)而言，治療更具有整體性，治療效果也較以往研究好。呼吸康復(fù)操是一種可以提高病人運(yùn)動(dòng)耐量、增強(qiáng)病人體質(zhì)改善病人生活質(zhì)量的健身操[17]。呼吸操可調(diào)動(dòng)全身各系統(tǒng)和肌肉，提升呼吸功能，使運(yùn)動(dòng)效果倍增，同時(shí)，可增加病人的自我管理效能和自信心，達(dá)到理想的治療效果[18]。目前，呼吸康復(fù)操療效在慢性阻塞性肺疾病病人中已逐漸得到驗(yàn)證并開始廣泛應(yīng)用[8?9]，但在支氣管擴(kuò)張病人中的應(yīng)用價(jià)值及對病人生活質(zhì)量的影響研究甚少。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組6MWT距離較干預(yù)前及對照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置能夠有效提升支氣管擴(kuò)張病人的運(yùn)動(dòng)耐力。與既往研究結(jié)果[19?21]相似。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)可改善支氣管擴(kuò)張病人的運(yùn)動(dòng)耐量，但對呼吸功能的影響不大[19]，且短期的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)并不會(huì)讓病人的運(yùn)動(dòng)耐力具備可持續(xù)性。

3.3 呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置可以改善支氣管擴(kuò)張病人的生活質(zhì)量

支氣管擴(kuò)張作為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，與慢性阻塞性肺疾病和哮喘常合并出現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張病人長期存在咳嗽、咳痰、喘息的癥狀，生活質(zhì)量下降[22]。支氣管擴(kuò)張急性加重時(shí)，部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，生活質(zhì)量受到影響，同時(shí)造成巨大的心理壓力，從而對治療失去信心[23]。目前，國內(nèi)外已發(fā)布的指南均建議，因支氣管擴(kuò)張加重入院的病人應(yīng)接受呼吸康復(fù)治療師的檢查，直至其氣道清除率達(dá)到最佳，并將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和氣道廓清技術(shù)納入治療方案[24]。呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置是一種簡便、有效、可行、經(jīng)濟(jì)的方法。與其他氣道廓清技術(shù)相比，病人學(xué)習(xí)振蕩呼氣正壓裝置使用方法的時(shí)間更短，使用過程中對醫(yī)護(hù)人員的依賴更少[25]。呼吸康復(fù)操涉及上下肢和胸廓肩背部核心肌群的鍛煉，可增強(qiáng)呼吸肌、骨骼肌力量，提高軀干穩(wěn)定性，增強(qiáng)病人的運(yùn)動(dòng)耐力，在改善病人癥狀的同時(shí)，提升了病人整體的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，干預(yù)后，干預(yù)組SGRQ評(píng)分較干預(yù)前及對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置能夠有效提升支氣管擴(kuò)張病人的生活質(zhì)量，這與以往研究結(jié)果[20]一致。

4" 小結(jié)

綜上所述，呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置能有效促進(jìn)支氣管擴(kuò)張病人的痰液清除，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。本研究也存在一定的不足：為單中心研究，樣本量少，所得結(jié)論尚待大樣本量研究進(jìn)行評(píng)估。其次，本研究干預(yù)時(shí)間僅持續(xù)6個(gè)月，因此，對病人干預(yù)后的呼吸癥狀改善、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響尚需更多研究以驗(yàn)證其遠(yuǎn)期效應(yīng)。最后，本研究由于干預(yù)措施的差異性無法實(shí)現(xiàn)雙盲，可能對本研究結(jié)果造成偏倚。另外，本研究未評(píng)估呼吸康復(fù)操聯(lián)合振蕩呼氣正壓裝置在不同嚴(yán)重程度的支氣管擴(kuò)張中的有效性，在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步關(guān)注與探討。

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